DB34-T 5414-2026 中医医案数据质量控制规范

ICS35.240.80DB34/T5414—2026中医医案数据质量控制规范2026-02-05实施2026-02-05实施本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由安徽中医药大学第二附属医院提出。本文件由安徽省卫生健康委员会归口。本文件起草单位：安徽中医药大学第二附属医院、安徽中医药大学第一附属医院、岳西县中医院。本文件主要起草人：储浩然、李梦、周大勇、王婧吉、孙善斌、许海、孙培养、李奎武。工仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本GB/T2260中华人民共和国行政区划代码GB/T2261.1个人基本信息分类与代码第1部分：人的性别代码GB/T2261.2个人基本信息分类与代码第2部分：婚姻状况代码GB/T2659.1世界各国和地区及其行政区划名称代码第1部分：国家和地区代码GB/T3304中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码GB/T4658学历代码GB/T7408.1日期和时间信息交换表示法第1部分：基本原则GB/T16751.1中医临床诊疗术语第1部分：疾病GB/T16751.2中医临床诊疗术语第2部分：证候GB/T16751.3中医临床诊疗术语第3部分：治法GB/T31186.5银行客户基本信息描述规范第5部分：电话号码GB/T36344信息技术数据质量评价指标WS/T500.4电子病历共享文档规范第4部分：西药处方YD/T6184面向互联网应用的健康工围绕中医医案所产生的，为满足临床研究、经验传承、质量控制与知识发现等目的而经标准化处理与质量控制的，以数字化形式记录、存储、管理与利用的结构化或非结构化信息对象。数据资源通过特定的加工后形成可供用户使用的各类服务。4控制环节中医医案数据质量控制过程包括数据生成、数据传输、数据清洗加工、数据存储、数据服务和数据销毁共六个环节，覆盖医案数据全生命周期的各个环节，中医医案数据生命周期图见图1。图1中医医案数据生命周期图5要求5.1总体要求数据应满足规范性、完整性、准确性、一致性、时效性和安全性等要求。5.2数据生成环节数据生成环节按下列要求：a)宜实现数据的电子化、系统化建设及管理；b)数据所含要素应完整，要素类别、要素及要求应符合附录A的规定；c)要素的填写应符合已发布的国家中医医案要素相关标准规范的要求；d)要素信息值应在相关标准规定范围值内；e)应按规范流程执行数据校验及核查；f)数据应满足业务需求。5.3数据传输环节数据传输环节按下列要求：a)应按医院信息系统(HIS)数据传输流程执行数据传输；b)应采取必要的数据安全传输手段，预防数据被篡改、损坏、泄露等恶意攻击；3a)应按医院信息系统(HIS)数据储存流程执行b)应支持文件的分布式存储机制和分布式数据库系统的存储；4(规范性)中医医案数据要素表中医医案数据要素表见表A.1。表A.1中医医案数据要素表类别1个人信息应符合医疗机构为患者分配的唯一识别号码。2姓名3性别应符合GB/T2261.14出生日期1.应与公安户籍信息一致2.出生日期<=就诊日期567国籍8籍贯9民族身份证件号码受教育程度电话号码患者体重的测量值，计量单位为千克/kg就诊日期应包括患者体温(计量单位为℃)、脉率(计量单位为频率(计量单位为次/min)、血压(计量单位为应记录患者本次就诊的主要症状(或体征)及持续时间既往史既往诊疗经过等5表A.1(续)类别四诊信息望诊信息闻诊信息问诊信息诊断信息中医诊断(病名)中医诊断(证型)治疗干预信息中药处方息形、电针频率、针刺次数及疗程、治疗时间等关键信息医案分析临证心得点评相关资料实验室检查背景与管理信息医案记录者姓名医案记录时间医案所属医疗机构6