冠心病诊疗规范

冠心病诊疗规范心绞痛一

详细询问病史：性别、年龄、既往史、家族史二

实验室检查：常规检查：血常规、心肌坏死标记物、血糖、血脂、肝肾功能、电解质和心电图。可进一步行超声心动图等。特殊检查：颈动脉内膜中层厚度，动脉弹性功能测定，必要时行活动平板试验、冠脉CT等。三

诊断评估与鉴别诊断：[诊断标准]1、劳累性心绞痛：疼痛由体力劳累、情绪激动或其它足以增加心肌需氧量的情况所诱发，休息或舌下含用硝酸甘油后迅速消失。(1)稳定型心绞痛指劳累性心绞痛发作的性质在1-3个月内并无改变，即每日和每周疼痛发作次数大致相同，诱发因素、疼痛性质、部位和持续时间均无变化，用硝酸甘油同样发生疗效。(2)初发型心绞痛过去未发生过心绞痛或心肌梗死，初次发生劳累性心绞痛时间未到1个月。有过稳定型心绞痛的病人已数月不发生疼痛，现再次发生时间未到1个月，也列入其中。(3)恶化型心绞痛原为稳定型心绞痛的病人，在3个月内疼痛的频率、程度、时限、诱发因素经常变动，进行性恶化。可发展为心肌梗死或猝死，亦可逐渐恢复为稳定型。2、自发性心绞痛：疼痛发作与冠状动脉血流储备量减少有关，而与心肌需氧量增加无明显关系，疼痛程度较重，时限较长、不易为含用硝酸甘油所缓解。(1)卧位型心绞痛

休息时或熟睡时发生，常在半夜偶在午睡或休息时发作。不易被硝酸甘油所缓解。(2)变异型心绞痛

临床表现与卧位型心绞痛相似，但发作时心电图示有关导联ST段抬高。为冠状动脉发生痉挛所致。(3)急性冠状动脉功能不全(中间综合征)

常为心肌梗死的先兆，疼痛在休息或睡眠时发生，持续时间较长，可达30分钟到1小时或以上。(4)梗塞后心绞痛为急性心梗后一个月内又出现的心绞痛。3、混合性心绞痛：既在心肌需氧量增加时、也可在不增加时发生心肌绞痛。4、不稳定性心绞痛：属稳定型劳累性心绞痛与心肌梗死之间的中间状态。包括除稳定型心绞痛以外的各种类型心绞痛。冠状动脉造影显示不稳定粥样斑块。[心绞痛严重程度分级诊断]根据加拿大心血管病学会分为四级：I级：一般体力活动(如步行或登楼)不受限。仅在强、快或长时间劳力时发生心绞痛。II级：一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷、精神激动或醒后数小时内步行或登楼；步行两个街区以上、登楼一层以上和爬山均可引起心绞痛。III级：一般体力活动明显受限。步行1-2个街区、登楼一层引起心绞痛。Ⅳ级：一般体力活动均引起不适。静息时可发生心绞痛。[心绞痛的鉴别诊断]急性心肌梗死；严重主动脉瓣关闭不全或狭窄、风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚性心肌病等可与原发病鉴别；肋间神经痛；心脏神经官能症；不典型疼痛还需与食管病变、肠疝、消化性溃疡、胆管及胆囊病变颈椎病等鉴别。[稳定性心绞痛的治疗]（一）发作时治疗休息：发作时立即停止活动，症状即消失。药物：发作时立即硝酸甘油0.3-0.6mg舌下含化1-2分钟起效，30分钟作用消失；消心痛5-l0mg舌下含化，2-5分钟起效，2-3小时作用消失；也有供喷雾吸入制剂。（二）缓解时治疗一般治疗：控制危险因素，如降血压、血脂，减轻体重、控制血糖。消除诱因：避免情绪激动。必要时在体力活动前含服硝酸甘油或消心痛。治疗并发其他系统疾病，如甲亢、贫血、心衰等。药物治疗：用药原则：以选用β受体阻滞剂为主，可以合用硝酸酯或钙通道阻滞剂。1、硝酸异山梨醇酯(消心痛)5-20mg口服，3次/日，半小时起效，持续3-5小时。单硝酸异山梨醇酯(长效消心痛制剂)20-40mg口服，2次／日。作用持续12小时。硝酸甘油贴膜1贴/次，1次/日。经皮肤缓慢吸收，作用持续24小时。每贴含硝酸甘油25或50mg，24小时释放5mg或10mg。2、β受体阻滞剂

剂通过减慢心率、降低血压、减低心肌收缩力而降低心肌耗氧量。3、钙通道阻滞剂

主要扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，增加冠状动脉血流，维拉帕米和地尔硫卓可减慢心率，降低心肌耗氧量。4、抗血小板聚集

阿司匹林口服150-300mg，1次/日。5、内科介入治疗和外科血管重建术[不稳定性心绞痛的药物治疗]（一）一般内科治疗：急性期卧床休息1-3天，吸氧，持续心电监测。（二）药物治疗：1.抗血小板药物：阿司匹林为首选药物，急性期使用剂量应在150-300mg/d之间，3天后改为小剂量50-100mg/d维持如存在过敏反应，可采用噻氯匹定或氯吡格雷替代治疗，一旦出现明显白血球或血小板降低应立即停药。2.抗凝血酶治疗：静脉肝素一般用于中危和高危险组的患者。常采用先静注5000U肝素，然后以l000u/h维持静脉滴注。静脉肝素治疗2-5天为宜，后可改为皮下肝素7500u，12h一次，再治疗1-2天。可采用低分子量肝素替代普通肝素。3.硝酸脂类药物：心绞痛发作时应口含硝酸甘油。含l片无效，可在3～5min之内追加1次，若连续含硝酸甘油3-4片仍不能控制症状，需应用镇痛剂以缓解症状，并随即采用硝酸甘油或硝酸异山梨酯静脉静滴。硝酸甘油的剂量以5ug/min开始，以后每5-10min增加5ug/min，直至症状缓解或收缩压降低10mmHg，最高剂量一般不超过80-100ug/min，维持静脉滴注的剂量为10-30ug/min为宜。硝酸甘油持续静脉滴注24-48h即可。口服药物硝酸异山梨酯(消心痛)和5-单硝酸异山梨酯以每日3-4次为妥。4.

β受体阻滞剂：美托洛尔常用剂量为25-50mg每日2次或每日3次，比索洛尔常用剂量为5-10mg每日1次。5．钙拮抗剂：硝苯地平对缓解冠状动脉痉挛有独到的效果，为变异性心绞痛的首选用药。地尔硫卓有减慢心率、降低心肌收缩力的作用，故较硝苯地平更常用于控制心绞痛发作。对于一些心绞痛反复发作，静脉滴注硝酸甘油不能控制的患者，也可试用地尔硫卓短期静脉滴注，使用方法为5-15ug/kg/min，可持续静滴至24-48h。(但美国心绞痛治疗指南不提倡用硝苯地平，而用异博定和地尔硫卓)6.他汀类调脂药：近年来的研究支持尽早使用。7.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：长期服用可有抑制或逆转心肌重构，改善心脏功能预后，常规从小剂量开始；ACEI在下列的情况如下慎用：重度血容量减少；重度主动脉、二尖瓣窄；限制性心包炎；重度充血性心衰(NYHA4级)；肾性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭窄；原因未明的肾功不全；有血管杂音的老年吸烟者；服用非甾体抗炎药的肾功不全者。（三）、介入治疗：(1)虽经内科积极治疗，心绞痛仍反复发作。(2)心绞痛发作时间长超过1h，药物治疗不能有效缓解上述缺血发作。(3)心绞痛发作时伴有血液动力学不稳定，如低血压、左心衰、严重心律紊乱。可以选用介入治疗。（四）、出院后的治疗：(1)随访1次/月，复查血常规、肝肾功能，磷酸肌酸激酶等，如病情无变化，随访半年即可。(2)继续服阿司匹林、β受体阻滞剂、硝酸酯类药物、他汀类调脂药，ACEI或者ARB。在冠心病的二级预防中阿司匹林、他汀类调脂药是最重要的。心肌梗死诊疗规范一

详细询问病史性别、年龄、既往史、家族史

二

实验室检查常规检查：血常规、血型、尿常规、便常规+潜血、肝功肾功、血脂、血糖、心肌酶、肝炎病毒、凝血四项、心电图、肌钙蛋白定量。特殊检查：胸片、心脏彩超、动态心电图、冠状动脉CT、冠状动脉造影，必要时行放射性核素检查。三

诊断及并发症：1、急性心肌梗死(1)典型的临床表现，胸痛剧烈，持续时间长而严重。(2)心电图ST段抬高，呈弓背向上型，病理性Q波，R波降低及T波改变，有动态变化。(3)血清心肌酶含量增高：①肌酸激酶(CK)及同工酶(CK-MB)升高。②乳酸脱氢酶升高(LDH)及同功酶LDHl升高，LDHl/LDH2>1。③天门冬酸氨基转移酶(AST)升高。(4)血、尿肌红蛋白增高，肌钙蛋白I或T出现或增高。具备第(2)项或心电图虽无异常Q波，但具ST-T演变过程，并具备第(1)和/或(3)、(4)项均可确诊。2、亚急性心肌梗死急性心肌梗死后7-14天就诊的心肌梗死。3、陈旧性心肌梗死根据既往病史、典型心电图改变和血清酶的变化或根据心电图有病理性Q波而无其他原因可解释者可确诊。4、心梗的并发症：乳头肌功能失调或断裂；心脏破裂；栓塞；心室壁瘤；心肌梗死后综合征。四、鉴别诊断1、心绞痛：缺血性胸痛相似，但持续时间小于30分钟。发作时虽有ST-T波改变，但为一过性，不超过24小时，血清心肌酶不增高可助鉴别。2、主动脉夹层：胸痛常为撕裂性，持续不缓解且胸痛开始即达高峰。常放射至背、肋、腰和下肢，可有主动脉瓣关闭不全体征，二维超声心动图、CT或磁共振可助鉴别。3、急性肺动脉栓塞：突然胸痛、气短或休克。常有急性右心室负荷急剧增加表现如P2亢进，右室增大，右心衰体征。心电图示，电轴右偏，顺时钟转位，肺性P波，右胸及左胸V1-3T波倒置。心电图改变较心肌梗死迅速而短暂，LDH增高，放射性核素肺通气灌注扫描可助鉴别。4、急性心包炎：可有严重胸痛伴ST段弓背向下抬高，疼痛常常由于深吸气加重，可伴有发热，可闻及心包摩擦音。5、急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡、急性胆囊炎、胆石症等均有上腹痛，可能伴休克，但病史、体检、心电图、血清酶可助鉴别。

五、急性心肌梗死治疗(一)、监护和一般治疗：绝对卧床休息，心电监护，间断或持续鼻导管吸氧，建立静脉通道。(二)、解除疼痛：杜冷丁50-l00mg肌肉注射或吗啡5-10mg皮下注射，必要时1-2小时后再注射一次。无收缩压小于90或心率小于50或大于100，可舌下含服硝酸甘油。(三)、限制梗死面积(1)、再灌注心肌：1)．溶解血栓疗法：适应症：持续性胸痛大于半小时，相关两个或更多导联ST抬高在肢体导联>0．1mv，胸导>0.2mv，发病≦6小时者。若患者来院时已经是发病后6～12小时，心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。溶栓禁忌症：1．两周内有活动性出血，作过内脏手术组织检查，有创伤性心肺复苏术，不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者。2．高血压患者经治疗后在溶栓前血压仍>180/110mmHg者。3．高度怀疑夹层动脉瘤者。4．有脑出血或蛛网膜下腔出血史，>6小时或半年内有缺血性脑卒中(包括TIA)。5．有出血性视网膜病史。6．各种血液病，出血性疾病或有出血倾向者。7．严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。溶栓步骤：溶栓前检查血常规，血小板记数，出凝血时间及血型及试管法凝血时间。即刻口服水溶性阿斯匹林0.3g，连服三天，后改服50-100mg，出院后长期服用。a尿激酶(UK)：150万IU(2.2IU/Kg)用10ml生理盐水溶解，再加入100m15％-10％葡萄糖液体中，30分钟内静脉滴入。尿激酶滴完后12小时，根据试管法凝血时间或ACT值皮下注射肝素50mg，每12小时一次，持续3-5天。b链激酶(SK)：150万U用10ml生理盐水溶解，在加入100ml5%-10％葡萄糖液体中，60分钟内静脉滴入。注意：有链激酶过敏史，1年内用过SK或rSK者禁用，用前可静注5mg地塞米松，以防过敏。c重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)：用rtPA前先给予肝素40mg静脉注入。同时按下述方法应用rt-PA：近年来国内试用小剂量法：8mg静脉推注1-3分钟，42mg于90分钟内静脉滴注。总量为50mg。rt-PA滴毕后应用肝素每小时700-1000u(100mg肝素+500ml液体，12-18小时滴完)静脉滴注48小时，监测APTT维持在60-80秒或试管法凝

血时间在20-25分钟，以后皮下注射肝素50mg，每12小时一次，持续3-5天。监测项目：1、症状及体征：经常询问患者胸痛有无减轻以及减轻的程度，仔细观察皮肤、黏膜、咳痰，呕吐物及尿中有无出血征象。2、心电图记录：溶栓前应做18导联心电图，溶栓开始后3小时内每半小时复查一次12导联心电图，(正后壁，右室梗塞仍做18导联心电图)，以后定期做全套心电图导联，电极位置应严格固定。3、用肝素者需要监测凝血时间：可用Leewhite三管法：正常为4-12分钟，或APTT法，正常为35-45秒。4、发病后6，8，10，12，16，20小时查CK，CK-MB。2)、经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)：a直接PTCA：AMI早期(发病12小时内)，通过PTCA直接扩张闭塞的相关冠状动脉。因我院无急诊PTCA条件，若患者有急诊PTCA指征，应建议患者转上级医院治疗。b急救PTCA：在有条件的医院应首选急诊PTCA。c补救PTCA：发病24小时内，静脉溶栓治疗失败，胸痛症状不缓解时，行补救性PTCA以挽救存活心肌。(2)、硝酸甘油：静滴5-10ug／min开始，每5-10min递增5-10ug/min。低血压，低血容量或心动过速时慎用。(3)、β受体阻滞剂：适应症有窦性心动过速，高血压而无心力衰竭或支气管痉挛证据。持续反复缺血性胸痛。快速心律失常，如快速房颤。血清心肌酶再次升高提示有梗死延展。胸痛发作12小时内无论接受溶栓与否，无β受体阻滞剂禁忌症者。(4)、钙拮抗剂：适应症有梗死后心绞痛发作与冠状动脉痉挛有关。非Q波心肌梗死后无用钙拮抗剂禁忌症时，可在发病后48小时开始应用。PTCA后，预防冠状动脉痉挛。(5)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)：长期服用可有抑制或逆转心肌重构，改善心脏功能预后，常规从小剂量开始；ACEI在下列