消化内科会诊工作制度

消化内科会诊工作制度会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。按会诊范围，会诊分为机构内会诊和机构外会诊。机构内多学科会诊应当由医疗管理部门组织。按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。机构内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。原则上，会诊请求人员应当陪同完成会诊，会诊情况应当在会诊单中记录。会诊意见的处置情况应当在病程中记录。普通会诊：开医嘱：院内会诊，并在“执行科室”中选择邀请的科室急会诊：电话联系会诊院总→会诊单及时发送多学科会诊：申请单列中查找疑难、危重会诊申请单---填写并盖章后交医务科→会诊专家到达后予以接待，汇报病史→准备会诊申请单，专家书写意见（纸质需打印，电子需提交普通会诊）→会诊完毕后完成疑难病例讨论的书写。②医嘱开立及医疗文书书写规范（医技科室更改为日常报告书写规范）医嘱开立：医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令，是医师根据病情为病人拟定的有关各种检查、治疗、用药、护理的具体医疗方案，由医务人员共同执行。医嘱分为长期医嘱和临时医嘱，长期医嘱：指两次以上的定期医嘱，医师注明停止时间后失效。临时医嘱：指一次性完成的医嘱，如一次性的检查、治疗、用药等指令。医嘱的开具和停止必须由在本院拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行，医生将医嘱直接写在医嘱本上或电脑上，为避免错误，护士不能代录医嘱。行医嘱的人员，必须是本院具备注册护士资格的人员，其它人员不得执行医嘱。新开医嘱：新入院病人、转科、手术后病人的医嘱：应在病人达到病房后一小时内开出，急诊病人、危重病人一般要求半小时内开出。例行查房的医嘱要求在上午11时之前开出。病情变化可以随时开具医嘱。严禁不看病人就开医嘱。口头医嘱只有在抢救、手术等紧急情况下，医师才可下达。长期医嘱：一般顺序为“护理常规”、“护理级别”、“饮食”、“病情”、“体位”、“特殊治疗、监测项目”、“静脉用药”、“肌肉用药”、“口服用药”等。临时医嘱：按医学指令的时间顺序书写。值班医师开出临时医嘱后，需口头向护士交代清楚，避免遗漏。对立即执行医嘱必须在规定的时间内执行（15分钟内执行）。每项医嘱一般只能包含一个内容。医师写出医嘱后，要复查核对一遍。自费的药物或检查，请先确定病人签署了自费协议后，再开医嘱；所有辅助检查，都应开医嘱，打印申请单，包括心电图、彩超、超声心动图、CT、MRI等；出院前一天停全部“静脉输液、皮下注射、肌肉注射”（胰岛素例外）。病历书写规范：首次病程记录：8小时内完成，首程诊视时间=入院时间+5分钟。主要症状及特点：病因、诱因；加重及缓解因素；持续时间；伴随症状；治疗经过；有意义的鉴别诊断。体格检查：全身查体；心肺腹视触叩听；专科查体。诊断依据（拟诊讨论）：结合病史特点、临床表现、阳性体征及现有辅助检查分析，突出重点，不可复制粘贴，根据病人症状鉴别诊断。入院病情告知书，不可复制粘贴，如实评估病情及可能存在的相关风险，一级医师查看后签字。入院记录：24小时内完成组内讨论记录：患者入院当日或者第二日（48小时内）完成首次三级医师查房或科主任查房：入院第三日（72小时内）完成需将回报化验结果写入病程并分析。普通病程：一级危重患者或一级护理患者或病情变化患者，需每日书写病程。急危重症患者，第一时间查看，监测生命体征，心肺腹查体，签字谈话，相应处理。二级护理患者，前3日病程书写完成后，可每3日书写一次病程，每周至少3个病程，其中两个二级医师查房，一个三级医师查房。特殊病程：危急值报告，需写危急值记录病程。输血患者，患者及家属签“输血知情同意书”，需全部填写无空格，输血前检查，如实填写（无法完成则输血前抽血放置）肝炎病原学全套、抗HIV、抗HCV、TPHA、肝功能、血型等；根据输血的成分开医嘱，包括血型鉴定、交叉配血，配到血后，开输血医嘱；需及时记录输血病程及输血后评价，输血当日写输血记录，第二日写输血后评价病程。出院记录：出院当日或者前一日病程中，上级医师查房指示患者可予出院，出院前一日完成出院记录，由带教管床医师查看修改，需注意全面告知患者注意事项出院后当天整理完病历，责任到人，如未完成，出科后也应回来补完。③常见疾病诊疗规范（医技科室更改为常见疾病影像诊断）急性上消化道出血非静脉曲张性上消化道出血诊治流程（急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南，2018）静脉曲张性上消化道出血诊治流程（肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南，2023）急性上消化道出血常用医嘱举例1、非静脉曲张性上消化道出血止血措施

止血药物：包括质子泵抑制剂（PPIs）和H2受体拮抗剂（H2RAs），常用PPIs针剂有艾司奥美拉唑、奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、艾普拉唑等，常用H2RAs针剂包括雷尼替丁、法莫替丁等。

常用药物用法如下：奥美拉唑针40mgivBid奥美拉唑针80mgiv首剂+8mg/h持续输注72h

2、静脉曲张性上消化道出血止血措施降门脉压药物：特利加压素、十四肽生长抑素、奥曲肽。常用药物用法、用量如下：特利加压素2~12mg/d，生长抑素250~500μg/h，奥曲肽25~50μg/h持续静脉滴注，疗程3~5天。消化性溃疡消化性溃疡诊治流程图消化性溃疡基层诊疗指南（2023年）消化性溃疡常用医嘱举例治疗溃疡的疗程，通常十二指肠溃疡为4~6周，胃溃疡为6~8周。常用的药物用法、用量如下：奥美拉唑：40mgqdpo。雷贝拉唑：10mgqdpo。推荐的幽门螺杆菌根除四联方案中抗生素组合、剂量和用法第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告（2017）肝硬化肝硬化的诊断流程图常用保肝药物用法、用量如下：复方甘草酸苷片：75mgpotid；双环醇片:25mgpotid；多烯磷脂酰胆碱胶囊：456mgpotid；腺苷蛋氨酸肠溶片:1gpoqd；谷胱甘肽片:400mgpotid。肝硬化腹水的常用医嘱举例肝硬化并感染常用的药物用法、用量如下：利福昔明400mgpotid；哌拉西林他唑巴坦4.5g+0.9%NS100mlivggtq8h；呋塞米20mgbid；螺内酯片40mgpobid；人血白蛋白10givggtqd。肝性脑病的常用医嘱举例肝性脑病常用的药物用法、用量如下：乳果糖：20mlpotid；拉克替醇：10gpotid；门冬氨酸鸟氨酸:10g+5%GS250mlivggtbid；利福昔明:400mgpotid复方嗜酸乳杆菌片:1gpotid。急性胰腺炎急性胰腺炎诊治流程图《消化内科临床实践(习)导引与图解》急性胰腺炎部分常用医嘱举例④科室常见危急值和急重症的危机处理流程危急值是指提示患者可能处于生命危急状态的检查、检验结果。临床医护人员根据情况需要给予积极干预措施或治疗。住院患者危急值报告通过HIS系统，以系统弹窗的形式，由检验检查科室实时传递至主管医师和护士。《危急值报告登记本》已实现信息化，纸质版不再使用。危急值报告程序→检查、检验科室：当检验或检查出现危急值时，操作者首先立即确认检验、检查仪器设备是否正常和操作过程是否规范，在经双人复核、确认检验检查过程各环节无异常的同时，通过网络及时报告临床科室，并将由双人核对并签字确认的检验（查）结果发出。→临床科室：危急值报告通过HIS同时通知到医师和护士，必要情况下，护士接到危急值报告后，应立即通知主管医师或值班医师。主管医师或值班医师接报告后，结合临床情况采取相应诊治措施，必要时应报告上级医师或科主任，处置情况应在病程中做好记录。→如主管医师或值班医师结合临床情况，认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时，应重新留取标本送检进行复查。对于同一危急值项目多次送检的病人标本，主管医师应跟检验检查科室明确危急