手术后镇痛麻醉教研室刘新

手术后镇痛

麻醉教研室刘新

第一节手术后疼痛对机体的影响●急性疼痛的概念组织损伤和疾病●术后疼痛对生理的影响■术后疼痛对心血管的影响引起机体释放内源性物质：•儿茶酚胺 •醛固酮和皮质醇•抗利尿激素•肾素—血管紧张素系统激活导致术后病人多种循环系统并发症

第一节手术后疼痛对机体的影响■术后疼痛对呼吸系统的影响•肺间质体液增多•肌张力增加,降低潮气量造成病人低氧和二氧化碳蓄积、肺部感染■术后疼痛对胃肠道和泌尿系统的影响•胃肠绞痛，腹胀、恶心呕吐•尿潴留-----由于平滑肌张力降低而括约肌张力升高第一节手术后疼痛对机体的影响■对机体免疫、凝血机制产生不良影响疼痛应激→→→淋巴细胞↓白细胞趋向性↓网状内皮系统↓

------免疫抑制,感染增加疼痛应激→血小板粘附↑纤溶功能↓

------血液高凝→心脑血管并发症和影响手术效果第一节手术后疼痛对机体的影响■术后疼痛对神经内分泌功能的影响•引起体内多种激素的释放结果是:钠水潴留,高分解代谢和负氮平衡,炎症介质增多•疼痛—儿茶酚胺释放—疼痛的不良循环■其他影响不利早期下床活动,失眠、焦虑第一节手术后疼痛对机体的影响●术后镇痛的意义■减轻患者痛苦■防止循环和呼吸系统的并发症■减少应急激素释放，有利患者康复■避免术后高凝状态●术后疼痛的时间■主要与麻醉药种类有关消退时间布比卡因>利多卡因>普鲁卡因■也与麻醉方式有一定关系如神经阻滞一般时间较硬膜外阻滞长第一节手术后疼痛对机体的影响●术后疼痛的原因■切口本身大小和深度（越深肿胀越明显）■肌肉紧张导致肌肉痉挛■内脏牵拉和探查所致的病理生理改变■体位改变和咳嗽

第二节术后镇痛方法●术后镇痛原则■镇痛个体化•根据手术部位和创伤大小决定用药量•根据患者年龄、体重和耐受性决定用药量■超前镇痛■检查术后疼痛原因■逐渐减少镇痛次数

第二节术后镇痛方法●阿片类药物常用给药方法（哌替啶、吗啡、芬太尼家族、布托啡诺等）

优点：镇痛、镇静作用强，吗啡稳定心血管功能，尤其适用于冠心病患者。缺点：主要是抑制呼吸、吗啡可诱发支气管哮喘，其次尚有恶心呕吐、尿潴留，低血压、皮肤瘙痒等最底有效镇痛浓度（MEAC）■肌肉注射血浆浓度相差３～５倍，药物蜂值作用时间４～１０８分钟不等，存在药物的吸收问题■静脉注射起效迅速，但血药浓度很快降至MEAC以下，连续静脉滴注易蓄积致呼吸抑制■病人自控镇痛病人自控镇痛

病人自控镇痛

第二节术后镇痛方法●阿片类药物常用给药方法经胃肠道给药适用于小手术和手术恢复后期；常用双氢可待因或非甾体类抗炎药（ＮＳＡＩＤs）第二节术后镇痛方法●阿片类药物常用给药方法直肠内给药适用于手术后禁食期间的镇痛经皮肤给药芬太尼贴剂

25μg/h、50μg/h100μg/h

６～１２h起效，镇痛７２h

可控性较差第二节术后镇痛方法●阿片类药物常用给药方法经口腔或鼻腔粘膜给药可避免胃肠道降解和肝脏首过效应。芬太尼：口服，布托啡诺：经鼻喷射，为阿片受体激动－拮抗剂

第二节术后镇痛方法●椎管内镇痛效果好、剂量小、时间长、恢复快■阿片类药物吗啡:0.5～1ｍｇ鞘内，1.5～２ｍｇ硬膜外（常用）作用时间１２～２４ｈ机制：作用于脊髓后角阿片受体其他类：哌替啶、芬太尼、阿芬太尼、舒芬太尼等，作用时间与脂溶性有关，多数较短■局麻药0.1%罗哌卡因或%0.125布比卡因２～４ｍｌ／ｈ，常与吗啡合用，主要缺点是易引起低血压第二节术后镇痛方法●椎管内镇痛■其他类药物可乐定：抑制中枢和周围神经末梢释放去甲肾上腺素，可镇痛，也可引起低血压曲马多：非阿片类，能激动μ受体且抑制神经元对去甲肾上腺素和５－羟色胺的重摄取静注５０ｍｇ～１００ｍｇ１次，１日２～３次，对呼吸血压无明显影响咪唑达仑

0.05~0.1mg/kg,硬膜外给药，持续镇痛８ｈ，有嗜睡的副作用■联合用药：常见于局麻药与阿片类第二节术后镇痛方法●椎管内镇痛■注意事项•禁用于有椎管内麻醉禁忌者•确保硬膜外阻滞成功•妥善固定硬膜外导管•家属说明有关情况第二节术后镇痛方法●周围神经阻滞肋间神经阻滞：0.5%~0.75%布比卡因10ml,镇痛12~24h,适用于开胸手术的术后镇痛肋间神经阻滞-2第二节术后镇痛方法臂丛神经阻滞

0.25%布比卡因20~30ml,适用上肢血管手术后镇痛第二节术后镇痛方法●胸膜间局部镇痛、关节内镇痛（自学）●非甾体类抗炎药、吸入麻醉药（自学）●超前镇痛：在手术开始之前就给予镇痛药物，阻断伤害性刺激到达中枢神经，消除或减轻术后疼痛。常用方法如局麻、神经阻滞、椎管内麻醉或其他镇痛药物第二节术后镇痛方法●联合镇痛：联合使用作用于不同部位和水平的镇痛药■术前、术中和术后联合应用镇痛药（不同时间）■联合应用作用于外周神经末梢、脊髓和大脑皮质的镇痛药（不同部位）■在某一部位联合应用不同的镇痛药（不同药物）第二节术后镇痛方法●非药物性治疗方法经皮电刺激冷冻心理治疗液氮冷冻治疗仪

第三节各科手术后的镇痛方法●眼科手术■麻醉性镇痛药少用■经安定药和镇静药适用一般疼痛■剧烈疼痛可联用哌替定和镇吐药●耳鼻喉手术首先注意呼吸道，不宜使用大量镇静剂以免抑制咳嗽反射，防止误吸。●口腔、颌面部手术疼痛剧烈，但应先处理气道，再予镇痛

第三节各科手术后的镇痛方法●颈部手术疼痛一般不剧烈，可给稍大剂量镇静剂，但应注意血肿压迫呼吸道。●颅脑手术后镇痛■尽可能使病人保持清醒■不宜应用使颅内压增加的药物■对瞳孔应无较大影响■除使用呼吸机者外，尽可能不抑制呼吸避免使用阿片类和水杨酸类（影响凝血）可给予神经安定为主的镇静药

第三节各科手术后的镇痛方法