卫生院医疗质量安全自查自纠工作总结分析

卫生院医疗质量安全自查自纠工作总结分析为深入贯彻落实《基本医疗卫生与健康促进法》《医师法》《中医药法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》和《医疗质量管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》等法律法规规定，强化医疗质量管理，保障医疗安全，维护人民群众健康权益，我院严格按照国家卫生健康委、国家中医药局、国家疾控局《关于印发医疗机构医疗质量安全专项整治行动方案的通知》（国卫办医政函〔2025〕228号）、《XX市医疗机构医疗质量安全专项整治行动方案》的相关要求，围绕医疗质量管理组织体系、制度完善、工作机制落实等十大重点问题开展自查自纠工作。现将自查情况、发现问题及整改措施报告如下：一、自查工作基本情况（一）组织领导成立了以XX院长为组长，XX分管副院长为副组长，医务科、护理部、院感科、质控科、信息科、各临床科室及医技科室负责人为成员的医疗质量安全自查工作领导小组。领导小组下设办公室于医务科，负责统筹协调自查工作的组织实施、进度推进、问题汇总及整改监督，确保自查工作有序、高效开展。（二）自查范围与方式1.自查范围：覆盖全院所有临床科室（内科、外科、妇产科、儿科、中医科等12个科室）、医技科室（检验科、放射科、药剂科等5个科室）及行政后勤保障部门，重点核查医疗质量安全管理全流程。2.自查方式：采用“科室自查+院级抽查”相结合模式，对照《医疗质量管理办法》《18项医疗质量安全核心制度》等标准，累计查阅病历200份、制度文件56份，访谈医务人员120人次，现场检查重点区域30处。3.数据来源：自查数据均来自医院HIS系统、电子病历系统、院感监测系统、不良事件上报系统及科室台账，确保数据真实、准确、可追溯。二、自查发现的主要问题（一）医疗质量管理组织体系自查情况本次自查重点针对院、科两级医疗质量安全管理组织体系建设情况，通过查阅文件、访谈负责人等方式，排查组织体系不健全问题，具体情况如下表所示：自查项目自查结果涉及数量存在问题整改措施完成时限主要负责人第一责任人职责落实基本落实，但部分工作部署不够及时1项院长对医疗质量管理委员会会议召开频次不足，2024年仅召开3次，未达到每季度1次的要求制定《医疗质量管理委员会会议制度》，明确院长每季度至少主持召开1次会议，专题研究医疗质量安全工作2025年

10月底前医疗质量管理委员会成立情况已成立，由院长担任主任1个委员会部分成员（如检验科主任）因工作繁忙，参与会议积极性不高，2024年缺席2次会议建立委员会成员考勤制度，缺席会议需提交书面说明，年底纳入科室考核2025年10月底前专门医疗质量管理部门设置已指定公共卫生科兼管日常医疗质量管理工作1个公共卫生科同时承担基本公共卫生服务与医疗质量管理工作，精力分散，导致部分质量管理工作滞后申请增设医疗质量管理专职岗位1名，明确岗位职责，分离公共卫生服务与医疗质量管理工作2025年

10月底前业务科室质量管理制度及专人负责情况12个业务科室中，8个科室制度健全且有专人负责4个科室存在问题内科、外科、妇科、儿科4个科室未指定专人负责日常医疗质量管理，质量检查工作无固定人员跟进要求4个问题科室3日内确定专职质量管理员，组织质量管理员参加县级培训2025年

11月底前（二）医疗质量安全管理制度完善情况对照18项医疗质量安全核心制度及《手术质量安全提升行动方案》等要求，对制度建立与落实情况进行自查，具体数据如下：制度类别应建立制度数量已建立制度数量未建立/不完善制度数量主要问题整改措施18项医疗质量安全核心制度18项15项3项危急值报告制度、手术安全核查制度、病历质量控制制度内容不完善，未明确具体操作流程组织医务科、护理部、质控科联合修订3项不完善制度，参考上级范本细化操作步骤手术质量安全相关制度4项（手术分级管理目录、医务人员授权、患者术后管理、内部督查制度）3项1项未建立手术分级管理目录动态调整制度，部分新增手术未及时纳入分级管理梳理2024年新增手术项目12项，制定《手术分级管理目录动态调整办法》，每年更新1次其他专项质量安全制度（如院感、隐私保护等）8项6项2项患者隐私保护制度、电子病历系统管理制度未涵盖最新隐私保护法规要求邀请法律顾问参与制度修订，确保符合《个人信息保护法》《医疗机构病历管理规定》等法规（三）医疗质量安全工作机制落实情况通过查阅会议记录、绩效分配方案、考核通报等资料，排查工作机制落实不到位问题，具体统计如下：工作机制类别自查情况涉及数据存在问题整改措施管理闭环及督导考核机制未形成完整管理闭环，督导考核频次不足2025年开展医疗质量督导1次，仅覆盖60%科室；考核通报

1次，反馈整改率80%督导未覆盖所有科室，部分科室整改情况未跟踪复查；主要负责人未定期召开质量安全专题会议制定《医疗质量督导考核计划》，每月督导1个科室，每季度全覆盖；建立整改跟踪台账，整改完成率需达100%；院长每月召开1次质量安全专题会议绩效分配机制未完全以医疗质量安全为导向绩效分配中，医疗质量安全指标占比仅20%，低于业务收入占比（40%）绩效分配偏向业务收入，未充分体现“以质为先”理念调整绩效分配方案，将医疗质量安全指标占比提升至35%，包含病历质量、院感控制、不良事件报告等指标科室综合目标考核考核指标中质量安全权重较低科室考核中，质量安全指标分值为30分，低于服务数量指标（50分）部分科室重数量、轻质量，忽视医疗安全管理修订科室综合目标考核办法，将质量安全指标分值提高至45分，与科室负责人绩效直接挂钩（四）医疗安全风险防范和应急处置机制情况围绕患者安全意识、不良事件报告、应急预案等方面开展自查，具体数据如下表：自查内容自查结果涉及数量存在问题整改措施医疗安全风险识别能力医务人员风险识别能力不足抽查50名医务人员，30人对常见风险点掌握不全面未定期开展医疗安全风险培训，2025年仅培训1次制定年度培训计划，每季度开展1次医疗安全风险培训，培训后组织考核，合格率需达95%以上不良事件报告机制报告机制不健全，主动报告率低2025年实际发生不良事件10起，主动报告4起，报告率40%未建立不良事件激励机制，医务人员存在怕担责而隐瞒报告的情况建立不良事件“非惩罚性报告”制度，对主动报告者给予绩效奖励，每季度公开不良事件分析结果不良事件分析与改进部分不良事件未开展系统性改进已报告的5起不良事件中，仅2起开展了根源分析及改进，占40%缺乏专业的不良事件分析工具，改进措施针对性不强邀请县级专家指导，引入根本原因分析（RCA）工具，对所有不良事件开展系统性改进，跟踪改进效果应急处置预案已建立12项应急预案，但部分预案未演练3项预案（突发公共卫生事件应急预案、大规模院感暴发应急预案、重症患者转运应急预案）2025年未开展演练预案与实际工作结合不紧密，医务人员应急处置能力不足制定应急预案演练计划，2025年每季度演练1项预案，演练后进行评估，修订完善预案（五）科室质量安全管理制度落实情况通过现场检查、查阅病历、访谈患者等方式，检查科室及医务人员对首诊负责、三级查房等制度的落实情况，具体如下：制度名称自查科室数量存在问题科室数量主要问题表现涉及病例/事件数量整改措施首诊负责制度12个3个（内科、急诊科、儿科）存在推诿拒诊情况，2025年接到患者投诉2起2起组织医务人员学习首诊负责制度，建立患者投诉追溯机制，对推诿拒诊者严肃处理三级查房制度12个4个（外科、妇科、儿科、内科）未按规定频次查房，抽查30份病历，8份查房记录不完整，完整率80%，部分查房流于形式，无实际查房8份制定三级查房时间表，明确主任医师每周至少查房2次，质控科每周抽查病历，检查查房记录完整性术前评估、麻醉评估等手术相关制度5个手术科室2个（外科、妇产科）术前评估不全面，3份手术病历未开展麻醉风险评估；手术安全核查漏项，1起手术未核对患者过敏史4例组织手术科室医务人员重新学习手术相关制度，术前评估、麻醉评估需经科室主任审核签字；手术安全核查实行“三方核对签字”制度，缺一不可值班和交接班制度12个2个（急诊科、儿科）值班人员不足，2025年3次出现夜班仅1名医生值班；1起交接班遗漏患者病情变化信息4次根据科室患者数量调整值班人员配置，急诊科、儿科夜班至少安排2名医生；建立交接班记录审核制度，交接班内容需双人核对签字（六）医疗文书书写、管理不规范情况对2025年1月-7月的病历及其他医疗文书进行抽查，重点检查书写规范、完整性及管理情况，具体数据如下：医疗文书类别抽查数量不规范数量不规范类型及占比存在问题整改措施住院病历100份23份书写不及时（10份，43.5%）、不完整（8份，34.8%）、电子病历复制粘贴错误（5份，21.7%）无伪造篡改病历情况，但部分病历出院后72小时内未完成归档制定《病历书写规范手册》，组织医务人员培训；质控科每日抽查在院病历，出院病历3日内完成审核归档；电子病历系统设置复制粘贴提醒功能门诊病历200份45份书写简单（25份，55.6%）、未记录患者过敏史（12份，26.7%）、诊断不明确（8份，17.7%）部分门诊医生未按要求记录患者基本信息要求门诊医生严格按照《门诊病历书写规范》记录，每日由科室主任抽查门诊病历，不合格病历责令整改医学证明文件50份3份未经亲自诊查开具健康证明，2份证明无医生签名医务人员法律意识淡薄，未严格执行“亲自诊查”要求组织学习《医疗机构管理条例》等法规，医学证明文件需经2名医生核对，无亲自诊查记录的证明一律无效（七）医院感染管理情况对照院感管理制度规范，检查无菌操作、隔离技术、一次性医疗器械使用及感染暴发报告等情况，自查结果如下：院感管理项目自查范围存在问题数量问题详情涉及科室/环节整改措施无菌操作技术规范手术室、妇产科、口腔科、注射室4起手术室1起手术中无菌手套破损未及时更换；注射室2起未严格执行皮肤消毒流程；口腔科1起器械消毒不彻底手术室、注射室、口腔科组织院感知识培训及无菌操作演练，每月开展院感专项检查；配备足够的无菌耗材，建立无菌操作考核制度隔离技术规范感染性疾病科、内科（传染病房）2起感染性疾病科1起未对传染病患者进行有效隔离，导致同病房患者出现交叉感染风险；内科1起医务人员未按要求穿戴防护用品感染性疾病科、内科重新划分隔离区域，明确隔离标识；医务人员防护用品穿戴需经院感科检查合格后方可进入隔离区一次性医疗器械使用各临床科室3起外科2起重复使用一次性手术缝合针；妇产科1起一次性产包开封后超过24小时仍使用外科、妇产科建立一次性医疗器械使用登记制度，使用前检查包装完整性及有效期；对违规重复使用行为加大处罚力度医院感染暴发报告全院0起2024年未发生医院感染暴发事件无完善医院感染暴发应急预案，定期开展演练，确保发生暴发事件时能及时报告并处置（八）泄露患者隐私问题通过检查重点场所、查阅患者信息管理记录、访谈医务人员等方式，排查隐私保护问题，具体情况如下：隐私保护类别自查情况存在问题数量问题详情涉及人员/场所整改措施隐私保护管理制度全院2项隐私保护管理制度未明确医务人员违规处理办法；未定期开展隐私保护培训无修订隐私保护管理制度，明确违规处罚措施；每半年开展1次隐私保护培训，培训后考核医务人员隐私保护行为抽查50名医务人员3名1名医生违规拍摄患者病历照片留存手机；2名护士违规传播患者病情信息3名医务人员对违规医务人员进行批评教育，并扣除当月绩效；组织全体医务人员签订《隐私保护承诺书》重点场所隐私保护诊室、病房、手术室、检查室等15个场所4个场所内科诊室未设置隔断，患者就诊时隐私易泄露；B超检查室门帘损坏未及时更换，3次出现无关人员误入；病房床头柜上患者病历未及时收起；手术室门口未设置“非请勿入”标识内科诊室、B超检查室、病房、手术室为内科诊室加装隔断；3日内更换B超检查室门帘；要求护士每日整理病房，收起患者病历；在手术室门口设置明显标识（九）电子病历系统管理情况针对电子病历系统管理制度、信息查阅权限、秘钥口令管理等方面开展自查，具体数据如下：电子病历管理项目自查结果存在问题数量问题详情涉及数量整改措施电子病历系统管理制度全院2项未建立电子病历信息查阅权限审批制度；未制定电子病历系统故障应急处理预案无制定《电子病历信息查阅权限管理办法》，明确权限申请、审批流程；建立系统故障应急预案，确保故障时病历信息安全信息查阅权限管理电子病历系统5个无关人员拥有查阅权限行政科2名人员、后勤科3名人员因工作便利获得电子病历查阅权限，无实际工作需求5人立即收回无关人员的电子病历查阅权限；每月对权限使用情况进行审计，发现违规权限及时取消秘钥、口令管理抽查50名医务人员8名3名医务人员将电子病历系统口令告知他人；5名医务人员使用简单口令（如123456），存在安全风险8名医务人员要求医务人员立即修改口令，设置复杂口令（含字母、数字、符号）；建立口令定期更换制度（每3个月更换1次），对违规授权者进行处罚（十）医德医风建设管理情况通过查阅培训记录、投诉记录、线索处置情况等，检查医德医风建设管理情况，具体如下：医德医风建设项目自查情况存在问题数量问题详情涉及数量整改措施医德医风培训教育全院2次2025年仅开展2次医德医风培训，未达到每季度1次的要求；培训内容缺乏案例分析，针对性不强无制定2025年医德医风培训计划，每季度开展1次，增加典型案例分析；培训后组织讨论，提升医务人员职业道德意识苗头性、倾向性问题排查各科室3个科室