天疱疮合并感染护理查房记录

天疱疮合并感染护理查房记录一、病史简介患者张某，男性，58岁，因“全身反复出现水疱、糜烂伴瘙痒疼痛3月余，加重伴发热5天”于2025年5月10日收入我院皮肤科。患者3个月前无明显诱因于胸背部出现散在黄豆大小水疱，水疱壁薄易破，破后形成糜烂面，伴明显瘙痒及轻微疼痛，未予重视。后水疱逐渐增多，蔓延至四肢、头面部，曾在外院就诊，行皮肤组织病理检查示：表皮内水疱，棘层松解，符合天疱疮改变，诊断为“寻常型天疱疮”，予口服泼尼松60mg/日治疗，皮损曾有短暂好转。但患者自行于1个月前逐渐减量至泼尼松30mg/日，随后皮损再次加重，水疱不断新发，糜烂面扩大，部分出现渗液、结痂。5天前患者出现发热，体温最高达39.2℃，伴乏力、食欲减退，自行服用“布洛芬”退热效果不佳，为求进一步诊治来我院。入院查体：体温38.8℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神萎靡。全身皮肤黏膜广泛受累，头面部、颈部、胸背部、四肢可见大量大小不一的水疱，直径0.5-3cm不等，水疱壁薄，尼氏征阳性，部分水疱已破裂，形成大片糜烂面，面积约占体表面积的35%，糜烂面可见黄色渗液，部分表面覆盖黄褐色痂皮，有明显异味。口腔黏膜、鼻腔黏膜可见散在糜烂、溃疡，口腔内糜烂面疼痛明显，影响进食。双侧腋下、腹股沟淋巴结可触及肿大，直径约1-1.5cm，质中，有压痛，活动度可。既往史：患者有“高血压”病史8年，长期口服硝苯地平缓释片20mg/日，血压控制在130-145/85-95mmHg之间。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。个人史：吸烟30年，每日约10支，饮酒20年，每日饮白酒约2两，入院后已劝其戒烟戒酒。家族史：无天疱疮及其他遗传性疾病家族史。入院后完善相关检查：血常规：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比88.2%，淋巴细胞百分比8.5%，红细胞计数3.8×10¹²/L，血红蛋白112g/L，血小板计数256×10⁹/L；C反应蛋白（CRP）128mg/L；降钙素原（PCT）2.3ng/ml；血沉（ESR）65mm/h；肝肾功能：谷丙转氨酶58U/L，谷草转氨酶45U/L，总胆红素18.5μmol/L，白蛋白28g/L，尿素氮6.8mmol/L，肌酐89μmol/L；电解质：血钾3.4mmol/L，血钠132mmol/L，血氯98mmol/L；血糖：空腹血糖5.8mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原4.5g/L；创面分泌物培养：金黄色葡萄球菌（MRSA）生长，对万古霉素、利奈唑胺敏感；胸部CT：双肺纹理增多、增粗，未见明显实变影；心电图：窦性心动过速，大致正常心电图。入院诊断：1.寻常型天疱疮（活动期）；2.皮肤感染（金黄色葡萄球菌，MRSA）；3.高血压2级（很高危）；4.低蛋白血症；5.电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）。治疗经过：入院后给予一级护理，心电监护，持续低流量吸氧（2L/min）。治疗上予静脉滴注甲泼尼龙琥珀酸钠80mg/日冲击治疗，同时予万古霉素1.0g每12小时一次静脉滴注抗感染，静脉输注白蛋白10g每日一次纠正低蛋白血症，氯化钾缓释片1.0g每日三次口服补钾，浓氯化钠注射液30ml加入500ml生理盐水静脉滴注纠正低钠血症，奥美拉唑40mg每日一次静脉滴注保护胃黏膜，钙尔奇D600mg每日一次口服预防骨质疏松，同时予创面护理，采用暴露疗法，每日用生理盐水清洁创面后，外涂莫匹罗星软膏，口腔护理采用复方氯己定含漱液漱口，每日4-6次。经过5天治疗后，患者体温逐渐降至正常（波动在36.8-37.5℃），精神状态好转，新发水疱明显减少，糜烂面渗液减少，异味减轻，复查血常规：白细胞计数9.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比72.5%，CRP35mg/L，PCT0.3ng/ml，白蛋白32g/L，血钾3.8mmol/L，血钠136mmol/L，治疗效果显著，目前继续维持原治疗方案，逐步调整激素用量。二、护理评估（一）生理评估皮肤黏膜状况患者全身皮肤黏膜广泛受累，头面部、颈部、胸背部、四肢可见大量水疱及糜烂面，糜烂面面积约占体表面积的35%。其中头面部水疱主要分布于额部、面颊部，部分水疱破裂后形成的糜烂面有少量渗液，眼睑周围皮肤肿胀，结膜轻度充血；颈部可见3处直径约2-3cm的糜烂面，表面覆盖黄色痂皮，去除痂皮后可见鲜红色创面，有少量渗血；胸背部是皮损最严重的部位，大片糜烂面相互融合，面积约20cm×15cm，表面有较多黄色渗液，伴有明显异味，部分区域已出现肉芽组织增生；四肢皮损相对分散，上肢以肘部、前臂为主，下肢以大腿、小腿前侧为主，水疱直径多在0.5-1.5cm之间，尼氏征阳性，轻压水疱顶部，水疱内容物可向周围扩散，水疱破裂后形成的糜烂面疼痛明显，患者不敢随意活动四肢。口腔黏膜可见3处直径约0.5-1cm的糜烂面，分布于颊黏膜、舌缘，患者进食时疼痛加剧，自述进食固体食物困难，仅能进食流质或半流质食物；鼻腔黏膜可见少量糜烂、结痂，患者偶有鼻出血，鼻腔通气尚可。生命体征入院时体温38.8℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg；经过5天治疗后，体温波动在36.8-37.5℃，脉搏82-88次/分，呼吸18-20次/分，血压128-138/80-86mmHg，生命体征逐渐趋于稳定。但仍需密切监测体温变化，警惕感染反复导致体温再次升高，同时监测血压，确保血压控制在目标范围内，避免因血压波动影响病情。营养状况患者入院前因皮损疼痛、发热等原因导致食欲减退，近1个月体重下降约5kg。入院时身高172cm，体重58kg，体重指数（BMI）19.6kg/m²，处于正常范围下限。实验室检查示白蛋白28g/L（正常参考值35-50g/L），血红蛋白112g/L（正常参考值120-160g/L），提示存在低蛋白血症及轻度贫血，营养状况较差。目前患者仍有口腔黏膜糜烂，进食时疼痛，每日进食量约为正常量的60%，主要以米汤、牛奶、藕粉等流质食物为主，蛋白质、热量摄入不足，不利于创面愈合及机体恢复。疼痛评估采用数字疼痛评分法（NRS）对患者进行疼痛评估，入院时患者皮肤糜烂面疼痛评分为7分（0分为无痛，10分为最剧烈疼痛），口腔黏膜糜烂面疼痛评分为8分，疼痛主要表现为持续性烧灼痛，在活动、进食、创面清洁时疼痛加剧，夜间疼痛明显，影响患者睡眠质量，患者夜间常因疼痛醒来，每日睡眠时间约4-5小时。经过治疗及护理干预后，目前皮肤糜烂面疼痛评分为4分，口腔黏膜疼痛评分为5分，疼痛程度有所缓解，但仍需进一步采取措施减轻疼痛。排泄功能患者入院后无尿潴留、尿失禁情况，每日尿量约1500-1800ml，尿液颜色、性状正常；大便每1-2天一次，为黄色软便，无便秘、腹泻情况。但由于患者长期卧床，活动量减少，且饮食中膳食纤维摄入不足，需警惕后续出现便秘情况，需指导患者适当增加膳食纤维摄入，必要时给予通便措施。循环、呼吸功能患者脉搏、呼吸正常，无胸闷、气促、呼吸困难等症状，胸部CT未见明显肺部感染征象，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音；心率整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；末梢循环良好，四肢温暖，甲床红润，毛细血管充盈时间约2秒。但患者有高血压病史，长期服用降压药物，需定期监测血压变化，同时观察有无胸闷、胸痛等心血管疾病相关症状，确保循环、呼吸功能稳定。电解质及肝肾功能入院时血钾3.4mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠132mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），存在低钾血症、低钠血症；谷丙转氨酶58U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶45U/L（正常参考值0-40U/L），轻度升高，考虑与长期服用激素及感染应激有关；尿素氮、肌酐正常。经过治疗后，复查血钾3.8mmol/L，血钠136mmol/L，电解质紊乱得到纠正；谷丙转氨酶42U/L，谷草转氨酶38U/L，肝功能逐渐恢复正常。仍需定期复查电解质及肝肾功能，及时发现并纠正异常，避免因电解质紊乱或肝肾功能损伤影响治疗效果。（二）心理社会评估心理状态患者因全身大面积皮损，外观改变明显，且伴有剧烈疼痛、发热等症状，生活质量严重下降，出现明显的焦虑、抑郁情绪。患者自述“看着自己全身都是水疱和烂肉，觉得很恶心，都不敢照镜子”，对疾病预后感到担忧，担心皮损无法愈合，甚至会危及生命，夜间常常失眠，情绪低落，不愿与家人、医护人员交流。在治疗过程中，因需要长期使用激素，担心激素副作用，如向心性肥胖、血糖升高、骨质疏松等，进一步加重了患者的心理负担。社会支持系统患者已婚，妻子身体健康，能够长期陪伴在患者身边，给予生活上的照顾和情感上的支持，但由于对天疱疮疾病知识了解较少，在护理患者创面、协助患者进食等方面存在困难，希望得到医护人员的指导。患者有一个儿子，在外地工作，得知患者病情后，多次电话询问病情，并表示会尽快请假回来照顾患者，家庭支持较为充足。患者退休前为企业职工，有一定的经济基础，能够承担治疗费用，医保报销比例较高，经济压力相对较小。患者平时社交活动较少，朋友探望次数不多，社会支持主要来源于家庭。疾病认知程度患者及家属对天疱疮的病因、发病机制、治疗方案及护理要点了解甚少，患者入院前自行减量激素，导致病情加重，说明患者对激素治疗的重要性及遵医嘱用药的必要性认识不足。家属对患者的饮食护理、创面护理知识缺乏，不知道如何为患者准备营养丰富且易于进食的食物，在协助患者翻身、避免创面受压时存在顾虑，担心操作不当加重患者疼痛或导致创面感染。（三）功能评估日常生活活动能力采用Barthel指数评定量表对患者日常生活活动能力进行评估，入院时患者Barthel指数为30分（满分100分），属于重度依赖。患者因全身皮损疼痛，无法自行完成穿衣、洗漱、进食、如厕等日常活动，需要他人协助；翻身时需医护人员或家属协助，避免创面受压；行走困难，仅能在床边短距离缓慢移动，且需他人搀扶。经过5天治疗后，患者疼痛症状有所缓解，Barthel指数提升至45分，可在他人协助下完成部分洗漱动作，能自行缓慢进食流质或半流质食物，但仍需依赖他人协助完成大部分日常活动。运动功能患者四肢无关节畸形、肌肉萎缩等情况，但因皮肤糜烂面疼痛，主动活动受限，四肢肌力均为4级（正常肌力为5级），肌张力正常。在医护人员指导下，患者可进行轻微的四肢关节活动，如屈伸肘关节、膝关节等，但活动幅度较小，活动时间较短，担心活动会导致创面破裂、出血或加重疼痛。长期卧床及活动减少，可能导致肌肉力量进一步下降、关节僵硬等问题，需制定合理的康复锻炼计划，逐步恢复患者运动功能。三、护理措施（一）皮肤黏膜护理水疱护理密切观察水疱的大小、数量、颜色、形态及分布情况，记录水疱变化。对于未破裂的小水疱（直径＜1cm），避免摩擦、挤压，保持水疱壁完整，以减少感染机会，每日用无菌生理盐水清洁水疱表面2次；对于较大的水疱（直径＞1cm）或已出现张力性水疱，在无菌操作下，用无菌注射器抽取水疱内液体，注意保留水疱壁，以保护创面，抽取后用无菌纱布蘸干创面，外涂莫匹罗星软膏，再用无菌纱布覆盖，每日更换敷料1次。操作过程中动作轻柔，避免损伤周围正常皮肤，同时观察患者反应，若患者出现疼痛加剧，应立即停止操作。糜烂面护理采用暴露疗法，保持创面清洁、干燥，室内温度控制在22-24℃，湿度50-60%，避免环境潮湿导致创面感染加重。每日用无菌生理盐水彻底清洁创面2次，清洁时动作轻柔，从创面中心向周围正常皮肤擦拭，避免来回摩擦，去除创面表面的渗液、结痂及坏死组织，若结痂较厚且与创面粘连紧密，不可强行剥离，可用无菌生理盐水湿敷30分钟，待结痂软化后再缓慢去除，防止创面出血。清洁后，用无菌纱布蘸干创面，外涂莫匹罗星软膏，对于渗液较多的创面，可增加换药次数，每日3-4次，必要时使用负压吸引装置引流创面渗液，促进创面愈合。口腔黏膜护理患者口腔黏膜有糜烂、溃疡，疼痛明显，影响进食，每日用复方氯己定含漱液漱口4-6次，每次含漱时间不少于1分钟，以保持口腔清洁，预防口腔感染。在进食前30分钟，用2%利多卡因溶液喷雾口腔糜烂面，减轻疼痛，便于患者进食。观察口腔黏膜糜烂面的愈合情况，若发现糜烂面扩大、渗血增多或出现白色假膜，提示可能合并真菌感染，及时报告医生，遵医嘱调整口腔护理方案，如使用制霉菌素甘油外涂。指导患者进食温凉、细软、易消化的流质或半流质食物，避免食用辛辣、刺激性、过热、过硬的食物，防止刺激口腔黏膜，加重疼痛。鼻腔黏膜护理每日用生理盐水滴鼻液滴鼻4次，保持鼻腔黏膜湿润，防止鼻腔黏膜干燥、糜烂加重。若鼻腔内有结痂，用无菌棉签蘸生理盐水轻轻擦拭去除，避免用力抠鼻，防止鼻出血。观察鼻腔黏膜情况，若出现鼻出血，立即让患者取坐位，头部稍前倾，用无菌纱布填塞鼻腔止血，同时监测患者生命体征，观察出血量，若出血较多或持续不止，及时报告医生处理。皮肤保护为患者穿着宽松、柔软、透气的纯棉衣物，避免穿着化纤、羊毛等刺激性材质的衣物，减少对皮肤的摩擦。床铺保持平整、清洁、