自身免疫性胃炎的中西医诊疗进展2026

自身免疫性胃炎的中西医诊疗进展2026自身免疫性胃炎(autoimmunegastritis，AIG)是一种异常免疫介导的慢性胃黏膜炎症性疾病，以胃体和胃底部的泌酸腺黏膜萎缩为主要特征。国内的一项回顾性研究显示，AIG在中国的年检出率约为0.9%，预计随着内镜和病理组织诊断水平的提升，AIG的检出率将逐渐上升

[1]。AIG的发病机制尚未完全阐明，目前多认为是CD4＋T细胞将壁细胞上的氢钾ATP酶识别为自身抗原，导致机体分泌壁细胞抗体(parietalcellantibody，PCA)及内因子抗体(intrinsicfactorantibody，IFA)，从而损伤胃黏膜。AIG的临床表现通常缺乏特异性，常见的临床表现包括继发性贫血和神经系统病变，并可能伴随胃神经内分泌肿瘤风险的增加。AIG是否会诱发胃癌仍存争议。2023年，欧洲2项观察性研究对AIG患者的自然病史进行了长期随访，发现与普通人群相比，无幽门螺杆菌(Helicobacterpylori，HP)感染的AIG患者胃腺癌发病率并未显著增加

[2,3]。然而，Song等

[4]的研究提示AIG与血清HP阴性女性的胃底、体癌风险显著相关。在基础研究中，Hoft等

[5]发现HP感染和AIG的肠上皮化生(以下简称肠化)表现出相似的组织病理学和转录组学特征，值得注意的是，HP感染并未驱动独特的肠化细胞表型，在2种疾病中均发现一种与胃癌转录组学特征类似的不完全肠化细胞亚型，该癌症样肠化细胞亚型的特征是表达与癌症相关的生物标志物丙氨酰氨基肽酶N/CD13。以上研究的矛盾点揭示出AIG在胃癌发生、发展中发挥的作用尚未明确，潜在的危险因素仍需更多研究验证。本文综合近年来国内外AIG的研究进展，综述AIG的临床诊断依据和中西医治疗方法，以供临床和研究者参考。一、AIG的诊断AIG的临床表现不特异且医师认识较少，其检出率并不高，在全球为0.5%~4.5%

[6]。2023年日本消化内镜学会曾发布AIG诊断标准：①内镜和(或)组织学表现符合AIG；②PCA和(或)IFA阳性；2项均符合者可确诊AIG，仅符合条件①者为疑似AIG病例

[7]。综合目前国内外研究，AIG的诊断依据及临床诊断线索见

表1。(一)AIG的诊断依据1．血清学检验：AIG的典型血清学指标包括①PCA和(或)IFA阳性；②胃蛋白酶原(pepsinogen，PG)Ⅰ/PGⅡ比值降低。一项基于多地区AIG病例的研究显示，多达85%~90%的AIG患者为PCA阳性，而35%~60%的AIG患者为IFA阳性

[8]。一项大规模前瞻性队列研究发现，自身抗体阳性可能提示年轻女性存在亚临床AIG[4]。Castellana等

[9]研究表明，自身抗体PCA、IFA指标对于AIG的诊断具有很高的临床特异性(PCA特异度为0.90，IFA特异度为1.0)，且IFA阴性对AIG具有相当高的阴性预测值，可被视为真正的"血清学活检"。值得注意的是，定量酶联免疫吸附试验和荧光酶免疫测定法在检测PCA方面均较间接免疫荧光法表现出更高的灵敏度和实用性

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]。血清PGⅠ/PGⅡ比值降低是AIG的典型特征之一，其主要原因是血清PGⅠ水平下降。当PGⅠ/PGⅡ比值<1.8时，其在AIG的诊断中表现出96.3%的灵敏度和67.7%的特异度。此外，壁细胞萎缩导致的低胃酸环境会刺激胃窦G细胞持续分泌胃泌素，故AIG患者常见血清胃泌素-17水平升高。Miceli等

[11]通过综合多种血清生物标志物(包括血红蛋白、平均红细胞体积、维生素B12、胃泌素-17和嗜铬粒蛋白A)建立了2种生物化学评分——全局评分(globalscore)和简单评分(simplescore)，能以简便、非侵入性、低成本的方式明确AIG的诊断。其中简单评分诊断AIG灵敏度为85.7%和特异度为83.7%，其还可以用于评估AIG患者是否存在自主神经功能障碍，灵敏度为86.7%，特异度为92.3%。2．内镜检查：AIG最具特征性的内镜表现是以胃体为主的泌酸腺黏膜"逆萎缩"，也是确诊AIG的必要条件。因胃酸腺的不均匀丧失，内镜下还可见胃窦轮廓征、胃体黏膜岛、胃底"白球征"、增生性息肉等。目前新确认的AIG内镜特征是"固着黏液"，即从胃底黏附到胃上部、呈淡黄色至白色、不易用水清除的黏液，可见于32.4%的AIG患者，这可能与胃酸分泌减少及无酸环境下非HP尿素酶阳性细菌过度生长有关

[12]。由于早期AIG自身免疫反应局限于固有层内，胃底腺黏膜结构尚正常，故早期AIG的内镜下表现不明显，目前仅有个别学者报道了早期AIG患者胃底腺区存在水肿或假息肉构成的"马赛克样图案"及黄白色"鹅卵石状隆起"

[13]。胡尧等

[14]总结了各国早期AIG诊断的经验，提出若在内镜检查过程中观察到胃大弯皱襞保持完好，但胃小凹弥漫性轻度肿胀发红，未见胃黏膜下集合细静脉的规则排列，且已排除HP感染，应考虑早期AIG可能。鉴于内镜诊断AIG具有一定难度，Chen等

[15]开发了基于多站点特征融合模型的人工智能辅助系统SEER-SCOPEAI，其在识别AIG方面有良好性能，灵敏度为96.9%，特异度为92.2%，有望成为指导活检采样和早期发现AIG的强大内镜辅助工具。内镜检查还有助于评估AIG患者胃黏膜的萎缩程度。丸山保彦等

[16]提出用AIG萎缩分期代替木村-竹本分型来评估胃黏膜萎缩程度，即根据剩余泌酸腺黏膜(remnantoxynticmucosa，ROM)面积占全部胃底腺区域面积的比例(简称ROM占比)将萎缩过程为3期：1期(早期)，ROM占比≥51%；2期(中期)，10%<ROM占比<51%；3期(终末期)，ROM占比≤10%。3．组织病理学检查：对AIG具有确诊性意义的是胃体活检病理中见到"逆萎缩"现象，以及类肠嗜铬样(enterichromaffin-like，ECL)细胞增生，显著的嗜酸性粒细胞浸润、发生解痉多肽表达化生(spasmolyticpolypeptideexpressionmetaplasia，SPEM)或肠化生的泌酸腺、黏膜肌层增生均可提示AIG诊断

[8]。神经内分泌微巢提示胃神经内分泌肿瘤发生，可辅助进一步判断AIG病因。胃体活检病理组织取材应依据悉尼系统要求，仅用于临床诊断时建议在胃窦、胃角和胃体处取2~3块；用于研究时建议取5块标本，包括胃窦2块(分别取自距幽门2~3cm处的大弯和小弯)、胃体2块(分别取自距贲门8cm处大弯和距胃角近侧4cm处小弯)、胃角1块

[17]。日本一项纳入41例患者的研究显示，按照悉尼系统活检取材后病理诊断AIG的比例较未遵循悉尼系统的首次内镜诊断比例增高了36.6%(68.3%比31.7%)，证明了规范取材的重要性

[18]。胃体活检病理也能辅助评估AIG患者胃黏膜的萎缩程度。AIG泌酸黏膜的独特组织学特征可分为3个基本阶段：①固有层淋巴细胞和浆细胞不均匀浸润，炎症以基底部为主，泌酸腺斑呈现块状破坏；②固有层淋巴细胞和浆细胞致密浸润，萎缩性腺体改变清晰可见，泌酸腺出现SPEM或肠化生，可见过度增生的ECL细胞；③炎症浸润减少，仍可见ECL细胞过度增生，泌酸黏膜广泛萎缩，取而代之的是纤维化的固有层及发生SPEM或肠化生的腺体

[7]。(二)AIG的诊断线索AIG患者的临床特征研究显示，发现37%的患者出现各类贫血症状，表明血液系统疾病是AIG最常见的首发症状

[3,19]。临床上对于血清铁、维生素B12水平异常降低者或缺铁性贫血(尤其是口服铁疗法无效者)、恶性贫血(perniciousanemia，PA)患者，应结合病史考虑AIG的可能性。需要注意的是，肝脏内的铁储存通常会在几个月内耗尽，而维生素B12储存会在几年内耗尽，故AIG患者后期才会出现典型的PA，而缺铁造成的小细胞性贫血出现更早，单纯以PA为诊断线索可能会延误AIG的诊断

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]。典型AIG患者会因缺乏维生素B12导致神经元脱髓鞘和退化而合并神经系统病变，如健忘、焦虑等精神障碍，或腓肠肌麻木、共济失调等躯体症状，脊髓亚急性联合变性也是常见的神经系统并发症之一

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]。对于消化道症状合并神经系统疾病的患者，应考虑AIG的可能性。超过一半的AIG/PA患者合并其他自身免疫病，最常见的是自身免疫性甲状腺疾病(autoimmunethyroiddisease，AITD)和1型糖尿病

[21]。AITD和AIG患者都丧失了对特定自身抗原的免疫耐受，AITD患者患AIG的风险增加了3~5倍。现多认为AIG与AITD之间的关联是一种特定的综合征，称为甲状腺-胃综合征。对于患有其他自身免疫病的个体，同样应警惕并发AIG的可能。反复发作的胃肠道症状也是AIG的诊断线索之一。根据Singh等

[22]报道，在165例AIG患者中有46%出现了胃肠道症状，最常见的主诉是消化不良引起的餐后不适，其他症状包括胃部烧灼感、胃食管反流、腹痛腹胀等。不同于其他类型的胃炎，AIG患者的腹痛症状多不明显，胃排空延迟和小肠细菌过度生长(smallintestinalbacterialovergrowth，SIBO)所引发的腹胀和消化不良更为常见。需要注意的是，胃肠道症状为非特异性症状，临床应结合其他检查结果进行判断。(三)AIG的鉴别诊断非萎缩性胃炎是临床常见胃炎之一，内镜下可见胃黏膜充血水肿，但无胃黏膜萎缩、肠化生的慢性炎性改变，不难与AIG鉴别。B型胃炎是临床常见的胃炎分型之一，内镜下可见到显著的多灶性胃黏膜萎缩，然而不同于AIG"逆萎缩"的典型表现，B型胃炎可见胃窦黏膜萎缩的征象，且血清学检测PCA、IFA多为阴性

[23]。胃癌和A型胃炎在临床表现上可能有相似之处，但通过仔细诊查可以有效鉴别：胃癌常表现为体重减轻、食欲减退及上腹部疼痛，内镜下可见不规则肿块或溃疡，并通过活检病理确诊。总体而言，临床上遇到疑似AIG的患者时，可根据

图1所示流程进行各项检查，以尽可能做到AIG的早诊断、早治疗

[24]。二、AIG的治疗(一)西医治疗方法目前AIG尚无根治方法，国内外研究也未提供充分的支持糖皮质激素、生物制剂等治疗AIG的证据。临床上，AIG的西医治疗主要集中在改善胃肠道症状、纠正贫血和减轻神经系统症状等对症治疗方面，也有部分研究尝试探索免疫调节治疗、干细胞疗法等用于治疗AIG的可能性(

表2)。1．对症治疗：AIG患者应改变不良生活习惯，保持饮食规律，少量多餐，避免食用刺激性食物。胃黏膜保护剂可减少炎症、促进愈合，能够有效改善AIG患者的胃肠道症状。对于SIBO引起的腹胀，可考虑使用利福昔明(rifaximin)降低肠道细菌负荷，改善或缓解率可达67.7%

[25]。实验证明生长素释放肽受体激动剂(如瑞莫瑞林、替莫瑞林等)能显著增加受试者远端胃窦的收缩次数，促进胃排空，可缓解早饱和餐后饱胀症状

[26]。HP感染在AIG患者中也很常见，可引起胃内微环境变化，进而诱发胃底黏膜萎缩。尽管关于根除HP对AIG患者的临床获益仍存在争议，但大多数学者认为根除HP可以改善潜在的消化道症状，并可能延缓胃萎缩进展，因此建议对感染HP的AIG患者进行HP根除治疗

[27]。AIG患者常因胃酸分泌减少而出现功能性消化不良，可通过酸化剂替代疗法补充胃酸改善。AIG患者进餐时补充短效酸化剂盐酸甜菜碱可以在30min内将胃pH值从5.2降至0.6，这有助于改善患者的胃肠道症状，降低血清高胃泌素水平，减少N-亚硝基化合物的产生，从而降低胃癌的患病风险，同时验证了盐酸甜菜碱长期替代治疗的安全性

[28,29]。补铁和补充维生素B12是治疗AIG患者各种贫血症状的关键。对于AIG患者推荐肠外方式补铁，可用制剂包括蔗糖铁、羧基麦芽糖铁、低分子量右旋糖酐铁注射液等。维生素B12替代疗法能够纠正巨幼红细胞性贫血，及时治疗还能改善神经系统症状

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]。AIG患者由于缺乏内因子，口服维生素B12治疗无效，应肌内注射维生素B12进行肠外替代治疗，通常可在2周内见效。2．免疫调节治疗：AIG作为一种免疫介导的疾病，理论上可以通过使用免疫调节制剂来抑制免疫系统，从而减轻炎症反应，这是当前研究的重要方向之一。Beduleva等

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]研究表明在AIG模型大鼠中，使用携带调节性类风湿因子表位的免疫球蛋白(immunoglobulin，Ig)GFc片段治疗能够减少泌酸黏膜T细胞的浸润并防止黏膜损伤；Biondo等

[31]发现糖皮质激素(如泼尼松龙)能够缓解小鼠AIG，并促进胃黏膜再生；Harb等

[32]报道了1例AIG病例，患者的活动性炎症在使用霉酚酸酯治疗后几乎完全消退。动物实验发现，使用丝裂原活化蛋白激酶(mitogen-activatedproteinkinase，MAPK)抑制剂抑制鼠肉瘤病毒(ratsarcoma,Ras)/MAPK通路可使小鼠的SPEM谱系细胞逆转为正常胃黏膜细胞，而糖皮质激素和雄激素则通过抑制2型固有淋巴细胞活化阻止SPEM[33,34]。近年来还有不少研究探索了炎症因子作为AIG潜在治疗靶点的可能性，包括白细胞介素(interleukin，IL)家族(IL-6、IL-10、IL-13和IL-17等)、γ干扰素、肿瘤坏死因子α和细胞外烟酰胺磷酸核糖基转移酶等，尤其是IL-13和IL-33，它们与SPEM的发展高度相关。Reddy等

[35]通过对传统CD4＋T细胞进行工程化改造使其转变为合成抑制性T细胞，这些细胞能够利用合成Notch(syntheticNotch，synNotch)受体调控回路产生"定制"的抗炎因子，从而实现对特定组织或移植部位的局部免疫保护。此外，有研究显示AIG患者的维生素D水平较健康个体显著降低[(9.8±5.6)ng/mL比(21.3±12.2)ng/mL]，提示维生素D缺乏可能通过多种途径影响免疫系统进而引起壁细胞破坏、ECL细胞增生，及时补充维生素D可能对预防AIG进展有显著疗效

[27]。3．干细胞疗法：早在2008年就有学者提出通过造血干细胞移植重新编程免疫系统来治疗自身免疫病的设想，国内一项动物模型研究为这一设想提供了实验证据：该研究观察到向兔胃黏膜下注射间充质干细胞可上调血清PGⅠ及PGⅠ/PGⅡ比值，提示干细胞可能改善胃腺体功能、促进胃黏膜修复

[36]。但干细胞疗法目前仍局限于动物模型实验阶段，还需更多研究及数据提供循证医学证据以推进临床应用。(二)中医治疗方法AIG属于中医学"痞满""胃痛""虚劳"等范畴。古代医家认为脾胃疾病多属本虚标实，脾胃虚弱、升降失常为本，气滞、痰湿、瘀血等邪毒为标。《脾胃论》云："元气虚弱，饮食不消，脏腑不调，心下痞闷。"《医学正传·胃脘痛》载："恣饮热酒煎煿，复餐寒凉生冷，朝伤暮损，日积月深，故胃脘疼痛。"近年来，不少中医学者结合中医传统理论与AIG临床特点对AIG病因病机、辨证分型、中医治疗等进行探究，提出了诸多诊治经验与独特心得(

表3)。谢晶日教授从"虚"论治AIG，认为本病根本在脾胃气虚，基本病机为气阴两虚、夹瘀夹毒，故以益气养阴、化瘀解毒为基本治则，用药多以黄芪为君组方，常用党参、白术、丹参、当归、二冬等，并注重随证加减

[37]。周斌教授认为先天禀赋不足、后天脾肾两虚为AIG的主要病因，治疗上强调以补脾益肾为大法，同时充分利用现代医学的血清学检验、胃镜及病理检查结果进行"微观辨证"

[38]。王永炎院士提出"虚气留滞"理论，认为AIG以脾肾不足为本，以气滞、痰凝、血瘀为标，补气行滞是AIG的关键治法，临证多用香砂六君子汤加减化裁

[39]。李志红教授从中医"热邪"理论出发，将AIG分为"病初在气、病进在血、病久致虚"3个阶段，以"廓清论"为总治疗原则，善用泻实通腑、解毒散结及益胃和肝等治法分期治疗

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]。徐陆周教授从"伏邪"理论出发，认为肾虚先天伏邪和脾虚后天伏邪分别是AIG发病的根本因素和转归的重要条件，治疗强调"清化"使胃络气血通畅，修复胃络

[41]。基础实验及临床疗效研究证明，中医经典方剂半夏泻心汤、左金丸和中成药胃复春、摩罗丹等具有保护胃黏膜、调节胃肠动力、调节自身免疫因子表达和改善SPEM的功效，可结合具体辨证加减治疗AIG[23]。针灸和外治疗法在AIG治疗中具有很高的应用价值。临床针刺治疗AIG常选择足三里、胃俞、中脘为主穴，搭配内关、曲泽等穴位，可调控血清炎症因子含量，具有疏通经络、健脾和胃、宽中降逆之功，从而改善胃肠功能。动物实验表明，经艾灸足三里、中脘的大鼠胃黏膜损伤指数明显降低(P<