中风（脑卒中）诊断治疗指南

中风（脑卒中）诊断治疗指南本指南依据《脑血管病防治指南（2024年版）》《AHA/ASA2026年急性缺血性卒中早期管理指南》及临床诊疗规范制定，旨在为临床医师提供科学、规范的中风诊断、治疗、康复及预防指导，同时为公众普及中风防治核心知识，降低中风的发病率、致残率、致死率及复发率。中风又称脑卒中，是一组以急性起病、局灶性或弥漫性脑功能缺失为共同特征的脑血管疾病，主要分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中两大类，中医将其分为中经络、中脏腑两类，诊疗需遵循“早识别、早诊断、早治疗、早康复”的原则。一、中风的诊断（一）诊断原则结合患者发病史、临床表现、体格检查及影像学、实验室检查结果，明确中风的类型（缺血性/出血性）、病因、病变部位、严重程度及并发症，同时排除其他类似疾病（如脑肿瘤、脑炎、癫痫发作等），为治疗方案制定提供依据。诊断过程中需注重时效性，尤其是急性缺血性中风，需快速完成评估，把握治疗黄金时间窗。（二）快速识别要点推广使用“中风120”“BEFAST”口诀，快速识别中风早期症状，一旦出现以下任一症状，立即拨打急救电话120：“中风120”口诀：1（看到1张不对称的脸）、2（2只手臂是否出现单侧无力）、0（聆听讲话是否清晰）；“BEFAST”口诀：B（平衡，突然行走困难、平衡失调）、E（眼睛，突然视力变化、视物困难或一过性黑蒙）、F（面部，面部不对称、口角歪斜）、A（手臂，单侧手臂无力或麻木）、S（言语，说话含混、无法理解他人语言）、T（时间，立即就医，把握治疗时机）。（三）临床表现分型1.缺血性脑卒中（脑梗死，约占中风的70%）多在安静状态或睡眠中急性起病，症状逐渐加重，少数可在活动中发病，常见表现为单侧肢体无力、麻木、言语不清、口角歪斜、视物模糊、头晕头痛等，严重时可出现意识障碍。根据病因可分为5类：大动脉粥样硬化性脑梗死（约占缺血性中风的26%）、心源性栓塞性脑梗死（约占16%）、小动脉闭塞性脑梗死（约占34%）、其他原因所致脑梗死（如脑动脉夹层、烟雾病等）、原因未明的脑梗死。2.出血性脑卒中（约占中风的30%）脑出血：原发性非外伤性脑实质内出血，多在情绪激动或活动中突然发病，症状数分钟至数小时内达高峰，表现为剧烈头痛、呕吐、肢体瘫痪、意识障碍，急性期血压明显升高，致死率较高（急性期病死率30%~40%）；蛛网膜下腔出血：脑血管破裂后血液流入蛛网膜下腔，多有剧烈运动或情绪激动诱因，突发剧烈胀痛或爆裂样头痛，可伴恶心、呕吐、肢体抽搐或意识障碍。3.中医分型中经络：病情较轻，无神志改变，仅见口眼㖞斜、言语不利、半身不遂，可伴肌肤麻木、口角流涎等，分为脉络空虚、风邪入中证，肝肾阴虚、风痰上扰证；中脏腑：病情较重，伴神志不清，分为闭证（阳闭：面赤身热、气粗口臭；阴闭：面白唇青、痰涎壅盛）和脱证（目合口开、手撒肢冷、汗多、二便自遗）。（四）辅助检查1.影像学检查（核心检查）颅脑CT：脑出血、蛛网膜下腔出血的首选检查，可快速区分缺血性与出血性中风；急性缺血性中风急诊CT平扫可排除脑出血，用于溶栓治疗前筛查，同时监测脑梗死后脑水肿及出血转化情况；颅脑MRI：比CT更清晰，擅长识别急性小梗死灶和颅后窝梗死，可明确缺血性中风的病变部位、范围，为治疗方案制定提供精准依据；其他影像学检查：颈动脉超声（发现颅外颈动脉狭窄、斑块）、经颅多普勒超声（TCD，评估脑底动脉血流动力学）、CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）、数字减影血管造影（DSA，脑血管病变诊断“金标准”）、超声心动图（排查心源性栓塞病因）。2.实验室检查血常规：判断是否存在感染、贫血、出血；血生化：检测血脂、血糖、电解质、肝肾功能等，评估危险因素；凝血功能检查：排查凝血功能障碍，指导溶栓、抗凝治疗；脑脊液检查：用于排查颅内感染、出血，腰椎穿刺获取脑脊液，检查压力、外观、细胞计数等。3.体格检查包括一般检查（意识状态、体温、血压、呼吸、脉搏）、神经系统检查（面部表情肌、言语能力、肢体肌力、肌张力、感觉功能、病理反射），中医切诊（脉象）辅助辨证分型。二、中风的治疗治疗核心：缺血性中风以“恢复脑部供血、保护脑组织”为核心，出血性中风以“控制出血、降低颅内压、预防脑疝”为核心，同时兼顾并发症防治、病因干预及个体化治疗，中西医结合提升疗效。（一）急性期治疗（发病0~7天，黄金救治期）1.缺血性脑卒中（脑梗死）（1）再灌注治疗（核心治疗）静脉溶栓治疗：发病4.5小时内，符合指征者优先使用阿替普酶或替奈普酶（两者非劣效，替奈普酶有潜在优势）；发病4.5~9小时的特定患者，经影像学检查（弥散加权成像-液体衰减反转恢复序列不匹配等）筛选后，可延长时间窗溶栓；非致残性神经功能缺损（如单纯感觉综合征）患者，不推荐溶栓，优先双联抗血小板治疗；不推荐辅助抗栓药物联合溶栓，无额外获益。血管内取栓术（EVT）：大血管闭塞（LVO）所致急性缺血性中风的标准治疗，发病24小时内入院、NHISS评分≥10分的基底动脉闭塞患者，强烈推荐采用；缺血核心体积较大的部分患者，仍可从取栓术中获益；条件允许时，移动卒中单元（MSU）可实现快速识别与救治，效果优于传统急救。（2）药物治疗抗血小板治疗：不符合溶栓/取栓指征者，尽早口服阿司匹林；双联抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷）用于部分高风险患者，疗程根据病情调整；抗凝治疗：心源性栓塞性脑梗死患者，可选用华法林或新型口服抗凝药（NOACs），监测凝血功能；他汀类药物：稳定动脉粥样硬化斑块，降低复发风险，常用阿托伐他汀、瑞舒伐他汀，根据血脂水平调整剂量（LDL-C目标<1.8mmol/L）；对症治疗：控制血压（不推荐强化降压，避免脑供血不足）、血糖（不推荐严格控制在80~130毫克/分升，减少低血糖风险），脱水降颅压（脑水肿患者使用甘露醇、呋塞米等），改善脑循环、营养脑细胞。2.出血性脑卒中（1）一般治疗卧床休息，保持安静，避免情绪激动；监测生命体征、意识状态，保持呼吸道通畅，预防误吸；控制血压（收缩压130~150mmHg，舒张压80~90mmHg），避免血压过高加重出血、过低导致脑供血不足。（2）药物治疗脱水降颅压：甘露醇、呋塞米等脱水剂，缓解脑水肿、降低颅内压；肾功能不全者可选用温和的甘油果糖；止血药物：仅用于凝血功能障碍者，常规脑出血不推荐使用，避免增加血栓风险；其他：预防感染（合并肺部感染时使用抗生素）、抗癫痫（出现癫痫发作时），营养支持，维持水电解质平衡。（3）手术治疗适用于出血量多、有脑疝风险者，核心目的是清除血肿、减轻脑组织压迫：开颅血肿清除术：适用于大脑半球出血>30毫升、小脑出血>10毫升、脑疝早期患者，直接清除血肿；微创手术：钻孔血肿抽吸术、内镜下血肿清除术，创伤小，适合老年患者或基础条件较差者；去骨瓣减压术：颅内压极高、药物及血肿清除无效时，切除部分颅骨扩大颅腔容积，预防脑疝加重，可能遗留颅骨缺损。3.中医急性期治疗中经络：脉络空虚、风邪入中证，治以祛风通络、养血和营；肝肾阴虚、风痰上扰证，治以滋阴潜阳、化痰通络；中脏腑：闭证（阳闭、阴闭）治以开窍醒神，阳闭兼清热化痰，阴闭兼温阳化痰；脱证治以回阳固脱、益气救逆；外治法：针灸、推拿按摩辅助改善神经功能，需在病情稳定后进行。（二）恢复期治疗（发病1~6个月，功能恢复关键期）核心目标：促进神经功能恢复，减少残疾，帮助患者回归家庭和社会，重点开展康复治疗，同时延续病因干预。康复治疗（核心）：由康复医师制定个体化方案，包括运动功能康复（Brunnstrom分期指导、强制性运动疗法、减重步行训练等）、言语与吞咽障碍康复（语义特征分析、旋律语调疗法、吞咽手法训练等）、认知与情绪障碍干预（注意力、记忆力训练，卒中后抑郁筛查与治疗）、日常生活能力（ADL）重建（穿衣、洗漱、如厕训练，辅助器具使用）；药物治疗：延续急性期基础用药，调整抗血小板、抗凝、他汀类药物剂量，控制血压（目标<140/90mmHg，部分患者<130/80mmHg）、血糖（HbA1c<7%）、血脂，预防复发；中医治疗：辨证论治，口服中药调理，配合针灸、艾灸、康复推拿，促进功能恢复。（三）后遗症期治疗（发病6个月以上）核心目标：巩固康复成果，预防并发症，改善生活质量，降低复发率。康复训练：持续进行针对性康复，重点改善残留功能障碍，训练代偿能力，使用辅助器具（如轮椅、助行器、穿袜器），改造家居环境（安装扶手、移除门槛）；并发症防治：预防肺部感染、深静脉血栓、压疮、肌肉萎缩等，长期卧床患者定期翻身、拍背，加强营养支持；病因管理：严格控制危险因素，坚持药物治疗，定期复查；心理干预：关注患者心理状态，避免焦虑、抑郁，必要时进行心理疏导或药物治疗。（四）并发症治疗肺部感染：加强呼吸道护理，定时翻身、拍背，雾化吸入排痰，根据痰培养结果使用抗生素；深静脉血栓：卧床期间进行被动关节活动，必要时使用抗凝药物、弹力袜，避免血栓脱落引发肺栓塞；压疮：保持皮肤清洁干燥，定时翻身，使用气垫床，加强营养，严重时清创、换药；脑疝：立即脱水降颅压，必要时紧急手术，挽救患者生命；卒中后抑郁：使用SSRI类药物（如舍曲林），配合心理支持、有氧运动，改善情绪。三、中风的预防分为一级预防（发病前预防）和二级预防（预防复发），规范预防可使中风复发风险降低80%以上，是降低中风负担的关键。（一）一级预防（针对未发病人群）危险因素筛查：覆盖35岁以上、有1个及以上危险因素的高危人群，筛查高血压、糖尿病、血脂异常、心房颤动、超重肥胖等危险因素，建立健康档案；危险因素控制：

高血压：定期监测血压，规范服用降压药，控制血压在正常范围，是预防中风的首要任务；糖尿病：控制血糖，定期监测糖化血红蛋白，避免血糖波动；血脂异常：低脂饮食，必要时服用他汀类药物，控制LDL-C水平；心房颤动：根据病情进行抗凝治疗，预防血栓形成。生活方式干预：戒烟限酒，每周≥150分钟中等强度有氧运动（快走、骑车等），采用DASH或地中海饮食（高蔬果、全谷物、低盐低脂），避免熬夜、过度劳累，保持情绪稳定；健康宣教：普及中风识别知识，定期体检，早发现、早干预危险因素。（二）二级预防（针对已发病患者）病因干预：明确中风病因，针对性治疗（如动脉粥样硬化患者强化他汀类药物治疗，心源性栓塞患者长期抗凝）；药物预防：长期服用抗血小板（阿司匹林、氯吡格雷等）、抗凝、他汀类药物，不可擅自停药、减药，定期复查凝血功能、肝肾功能、血脂；生活方式优化：延续一级预防的生活方式干预，严格控制血压、血糖、血脂；定期复查：出院后1个月、3个月、6个月、1年复查，及时调整治疗方案；家庭照护：避免过度照顾，鼓励患者主动参与康复训练，预防跌倒、误吸，加强心理支持。四、诊疗注意事项急性中风需争分夺秒，尤其是缺血性中风，溶栓、取栓治疗有严格时间窗，延误治疗会加重脑损伤；治疗需个体化，根据患者年龄、病情、基础疾病、中风类型，制定针对性方案，避免盲目用药、过度治疗；