安全生产事故案例分析课件

变更分析方法为了完成事故调查，查找原因，调查人员必须寻找与标准、规范相背离的东西。分析步骤：１、确定问题，即发生什么２、相关标准、规范的确立３、辨明发生什么变更、变更地点、变更时间、变更程度４、影响变更的因素５、辨明变更的特点、特征和具体情况６、对发生变更可能原因作一详细的列表７、选择最可能的变更原因８、找出相关变更带来的危险因素的防范措施第三章安全生产事故调查的原因分析基本要求：检验应考人员对事故调查取证有关规定的熟悉程度；检验应考人员对事故原因分析有关规定的掌握程度；考试内容：第一节

事故调查取证

一、熟悉事故调查取证一般原则；

二、掌握事故勘察、调查取证的方法和技术手段。

第二节

事故的原因分析

一、掌握事故直接原因、间接原因的分析方法；

二、掌握事故的致因理论。事故调查的取证事故现场处理事故有关物证的收集事故事实材料收集事故人证材料收集记录事故现场摄影及事故现场图绘制事故原因分析的基本步骤整理和阅读调查材料分析伤害方式（受伤部位、受伤性质、起因物、致害物、伤害方式、不安全状态、不安全行为）确定事故的直接原因：主要考虑能量源和危险物质确定事故的间接原因：主要考虑人的不安全行为和物的不安全状态物的不安全状态（机械、物质、环境）防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷（无防护、防护不当）设备、设施、工具、附件有缺陷（设计不当、结构不合安全要求；强度不够；设备在非正常状态下运行；维修、调整不良）个人防护用品用具等缺少或有缺陷生产（施工）场地环境不良人的不安全行为操作错误，忽视安全、忽视警告造成安全装置失效使用不安全设备手代替工具操作物体存放不当冒险进入危险场所攀、坐不安全位置在起吊物下作业、停留机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作有分散注意力行为不安全装束对易燃、易爆等危险物品处理错误事故间接原因分析技术和设计上有缺陷教育培训不够、未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识劳动组织不合理对现场工作缺乏检查或指导错误没有安全操作规程或不健全没有或不认真实施事故防范措施；对事故隐患整改不力其他事故频发倾向论事故频发倾向：个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向事故频发倾向者是工业事故发生的主要原因事故遭遇倾向：某些人员在某些生产作业条件下容易发生事故的倾向。事故的发生不仅与个人因素有关，与工人的年龄有关，与工人的工作经验、熟练程度有关事故遭遇倾向是事故频发倾向理论的修正海里因希事故因果连锁（２）博德的因果连锁（１）博德的因果连锁（２）1.控制不足——管理。事故连锁中一个最重要的因素是安全管理。安全管理人员应该充分理解，他们的工作要遵循专业管理的理论和原则。因此，安全管理人员应懂得管理的基本理论和原则。控制是管理机能(计划，组织、指导、协调及控制)中的一种机能。安全管理中的控制是指损失控制，包括对人的不安全行为，物的不安全状态的控制。它是安全管理工作的核心。

2.基本原因——起源论。管理系统是随着生产的发展而不断完善的，十全十美的管理系统并不存在。出于管理的缺欠，使得导致事故的基本原因出现。这里，既包括个人原因，也包括与工作有关的原因。个人原因包括缺乏知识或技能，动机不正确，身体上或精神上的问题。工作方面的原因，包括操作规程不合适，设备、材料不合格，通常的磨损及异常的使用方法等。只有找出这些基本原因才能有效地控制事故的发生。

博德的因果连锁（３）3.直接原因——征兆。不安全行为或不安全状态是事故的直接原因。这一直是最重要

的，必须加以追究的原因。但是，直接原因只不过是象基本原因那样的深层原因的征兆，一种表面的现象。在实际工作中，如果只抓住了作为表面现象的直接原因而不追究其背后隐藏

的深层原因，就永远不能从根本上杜绝事故的发生。另一方面，安全管理人员应该能够预测

及发现这些作为管理缺欠的征兆的直接原因，采取恰当的改善措施；同时，为了在经济上可

能及实际可行的情况下采取长期的控制对策，必须努力找出其基本原因。

4.事故——接触。这里把事故定义为最终导致人员肉体损伤，死亡和财物损失的不希望约事件，是人的身体或构筑物、设备与超过其阈值的能量的接触，或人体与妨碍正常生理活动的物质约接触。于是，防止事故就是防止接触。为了防止接触，可以采取隔离、屏蔽、防护，吸收及稀释等技术措施。

博德的因果连锁（４）5.伤害——损坏——损失。博德的模型中的伤害，包括工伤、职业病，以及对人员精神方面，神经方面或全身性的不利影响。人员伤害及财物损坏统称为损失。

亚当斯的事故因果连锁（１）核心：操作者的不安全行为及生产作业中的不安全状态等致危因素，是由于企业领导者及事故预防工作人员的管理失误造成的。管理体制管理失误现场失误事故伤害或损坏目标组织机能领导者在下述范围决策错误或没做决定政策目标权威责任职责注意范围权限授予安技人员在下述范围管理失误或疏忽行为责任权威规则指导主动性积极性业务活动不安全行为不安全状态伤亡事故损坏事故无伤害事故对人对物事故统计分析因果连锁模型

《企业职工伤亡事故分类》能量意外释放论（１）能量类型产生的伤害事故类型机械能刺伤、割伤、撕裂、挤压皮肤和肌肉、骨折、内部器官损伤物体打击、车辆伤害、机械伤害、起重伤害、高处坠落、坍塌、冒顶片帮、放炮、火药爆炸、瓦斯爆炸、锅炉爆炸、压力容器爆炸热能皮肤发炎、烧伤、烧焦、焚化、伤及全身