三高共管规范化诊疗中国专家共识（2026版）

“三高”共管规范化诊疗专家共识（2026版）CONTENTS目录01

“三高”概述02

规范化诊疗的现状与意义03

“三高”共管规范化诊疗流程04

“三高”共管的管理策略05

质量控制与评估“三高”概述01“三高”定义及危害高血压定义及靶器官损害血压≥140/90mmHg为高血压，我国超2.45亿患者，2025年统计显示其导致42%脑卒中与54%心肌梗死发病。糖尿病定义及并发症风险空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后2小时≥11.1mmol/L为糖尿病，2024年数据显示34.5%患者10年内出现视网膜病变。高脂血症定义及动脉粥样硬化机制LDL-C≥4.1mmol/L为高胆固醇血症，北京某三甲医院2025年研究显示其使动脉斑块形成风险增加3.2倍。“三高”流行现状

总体患病率攀升2025年中国慢性病及危险因素监测显示，18岁以上人群高血压患病率27.5%、糖尿病11.9%、血脂异常35.6%，“三高”合并症患者超8000万。

城乡差异显著农村地区高血压患病率（28.8%）高于城市（26.1%），而糖尿病城市（12.8%）高于农村（10.7%），城乡防控资源分布不均。

年轻化趋势明显35-44岁人群高血压患病率较2015年上升4.2个百分点，某体检中心数据显示，该年龄段血脂异常检出率达32.1%，与不良生活方式密切相关。规范化诊疗的现状与意义02现有诊疗存在的问题

诊疗标准不统一部分基层医院对“三高”患者降压目标值设定差异达20%，如A医院要求<140/90mmHg，B医院执行<130/80mmHg。

多学科协作不足某三甲医院调查显示，仅32%的“三高”患者接受过心内科与内分泌科联合诊疗，导致用药方案冲突率达18%。

患者依从性管理欠缺社区随访数据表明，45%的患者未按医嘱定期监测血糖，其中60岁以上老年群体漏检率高达58%。规范化诊疗的重要性

提升治疗依从性某三甲医院实施规范化诊疗后，患者服药依从率从62%提升至89%，血压、血糖、血脂达标率显著提高。

降低并发症风险2025年某省数据显示，规范化管理的“三高”患者，心梗发生率较非规范组降低37%，脑卒中降低42%。

优化医疗资源配置社区卫生服务中心采用规范化流程后，“三高”患者年人均就诊次数减少2.3次，节省医疗费用约1800元。“三高”共管规范化诊疗流程03患者评估与分层病史采集与基线检查详细记录患者高血压、高血糖、高血脂病程，测量血压（如145/95mmHg）、空腹血糖（如7.8mmol/L）及血脂指标（如LDL-C4.2mmol/L）。合并症与靶器官损害评估筛查冠心病、脑卒中、慢性肾病等合并症，如某患者超声提示左心室肥厚，尿微量白蛋白/肌酐比值35mg/g。心血管风险分层依据《中国心血管病风险评估量表》，结合年龄、吸烟史等，将患者分为低、中、高风险，如55岁男性吸烟者评为高危。诊断标准与方法

高血压诊断标准非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，如患者既往有高血压史，目前服用降压药，血压虽正常仍诊断为高血压。

糖尿病诊断标准空腹血糖≥7.0mmol/L，或餐后2小时血糖≥11.1mmol/L，或随机血糖≥11.1mmol/L，同时伴有典型糖尿病症状即可诊断。

血脂异常诊断标准总胆固醇≥6.2mmol/L，或低密度脂蛋白胆固醇≥4.1mmol/L，或甘油三酯≥2.3mmol/L，符合一项即可诊断为血脂异常。治疗方案制定

个体化用药方案针对合并冠心病的高血压患者，优先选用ACEI类药物如依那普利，起始剂量5mg/日，监测肾功能及血钾水平。

生活方式干预计划对超重患者制定每日150分钟中等强度运动方案，如快走或游泳，配合低钠饮食（＜5g/日），3个月减重5%。

多学科协作机制心内科联合内分泌科制定2型糖尿病合并高血压患者方案，使用SGLT-2抑制剂达格列净10mg/日，定期随访血糖血压。治疗过程监测

血压动态监测每日早晚测量血压并记录，北京某社区卫生服务中心数据显示，规范监测使高血压控制率提升23%。

血糖定期检测每周至少3天监测空腹及餐后2小时血糖，上海某三甲医院案例表明，精准监测可降低并发症风险18%。

血脂水平追踪每3个月检测一次血脂，2025年全国“三高”共管项目显示，规律监测人群血脂达标率达67%。治疗效果评估短期指标达标率评估

对患者治疗3个月后进行血压、血糖、血脂检测，达标率需≥70%，如某三甲医院数据显示其达标率达75%。长期心血管事件风险评估

通过10年ASCVD风险评分，评估患者未来心血管事件发生风险，低危患者风险需控制在<5%。生活质量改善评估

采用SF-36量表对患者治疗前后生活质量进行评分，评分提高≥10分视为生活质量显著改善。调整治疗策略

多药联合方案优化对单药控制不佳患者，可采用ACEI+利尿剂+他汀类三联方案，如某三甲医院数据显示联合用药达标率提升32%。

非药物干预强化对BMI≥28患者，制定个性化运动计划，如每日快走30分钟+饮食热量控制，北京社区试点3个月血糖下降0.8mmol/L。

动态监测与反馈调整建立患者电子健康档案，每周远程监测血压、血糖，某互联网医院案例显示实时调整使并发症减少25%。“三高”共管的管理策略04生活方式干预饮食结构优化每日摄入盐量控制在5g内，如北京某社区推行“减盐烹饪课程”，居民高血压患病率下降12%。规律运动指导建议每周进行150分钟中等强度运动，如上海三甲医院开展“三高患者健走团”，参与者血糖达标率提升23%。戒烟限酒管理深圳某企业实施“无烟工作区+酒后代驾服务”，员工高血脂检出率较去年降低18%。药物治疗管理

个体化用药方案制定针对合并糖尿病的高血压患者，优先选用ACEI类药物如依那普利，研究显示可降低心血管事件风险23%（2025年中国慢性病防治报告）。

联合用药规范实施对单药控制不佳的高血脂合并高血压患者，采用“他汀+ARB”联合方案，如阿托伐他汀联合缬沙坦，达标率提升至68%（上海瑞金医院2026临床数据）。

治疗依从性提升策略推行“智能药盒+定期随访”模式，北京社区卫生服务中心试点显示，患者用药依从性从52%提高到79%，血压、血脂控制达标率显著改善。患者健康教育

饮食行为干预指导患者采用DASH饮食模式，如每日摄入蔬菜500g、水果200g，北京某社区干预后患者血压平均下降4.2mmHg。

运动习惯培养推荐每周150分钟中等强度运动，如快走、太极拳，上海某三甲医院研究显示坚持3个月糖化血红蛋白下降0.5%。

用药依从性提升通过“药盒分装+手机闹钟提醒”方案，广州社区试点使患者服药依从率从58%提高至82%。多学科协作模式

多学科团队组建标准参考北京协和医院模式，组建含心内科、内分泌科、肾内科医生及营养师的团队，明确各岗位职责与协作流程。

跨学科联合门诊机制以上海瑞金医院为例，开设“三高”联合门诊，每周3次多学科专家共同坐诊，同步患者检查数据并制定方案。

区域医疗协作网络依托医联体建设，如广东省“三高共管”项目，实现三甲医院与社区卫生服务中心专家远程会诊，共享诊疗资源。信息化管理手段区域健康数据平台建设如浙江省“健康大脑”平台，整合3000万居民三高数据，实现血压、血糖等指标实时监测与异常预警。智能慢病管理APP应用“三高管家”APP支持患者上传数据，医生远程调药，北京某社区试点后患者规范服药率提升28%。物联网医疗设备互联通过智能血压计、血糖仪与医院系统直连，上海某三甲医院实现80%门诊患者数据自动录入。长期随访计划

随访频率与周期设定针对不同风险等级患者差异化随访，如极高危患者每2周1次电话随访，中低危患者每3个月1次门诊复查（参考2025年《中国慢性病管理指南》）。

多维度指标监测方案每次随访需采集血压（家庭自测+诊室测量）、血糖（空腹/餐后2h）、血脂（LDL-C/HDL-C）及用药依从性数据，同步录入"三高共管智慧管理平台"。

随访干预与转诊机制对指标异常患者启动阶梯式干预，如某社区患者血压持续≥160/100mmHg时，48小时内转诊至上级医院心内科（2026版共识推荐流程）。质量控制与评估05诊疗质量指标

血压控制达标率某三甲医院数据显示，2025年“三高”患者血压控制达标率为68.3%，较2024年提升5.2%，规范用药是关键因素。

血糖监测频率社区卫生服务中心要求“三高”共管患者每月至少监测4次空腹血糖，2025年依从率达72.1%，降低并发症风险。

血脂异常干预率针对合并血脂异常的“三高”患者，某区域医院干预率从2024年的59.8%提升至2025年的76.4%，他汀类药物使用率显著提高。评估方法与频率

01临床指标动态监测每季度采用动态血压监测仪（如欧姆龙HEM-7300）记录患者24小时血压波动，同步检测糖化血红蛋白（HbA1c）及血脂四项。

02多维度评估量表应用每半年使用《三高共管患者管理质量评分表》（2026版），包含用药依从性、生活方式改善等12项指标，北京协和医院试点显示评估覆盖率达92%。

03区域质控数据抽检每年由省级质控中心随机抽取20%基层医疗机构病例，参照《中国三高共管诊疗质量指标》（2026版）进行现场复核，2025年全国平均达标率为78.3%。持续质量