培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法

在全科医生团队下慢病管理方法

及效果探究淮安市淮西社区卫生服务中心方军945626939难难难社区慢病患者配合难管理标准难道大合适的管理人员难慢病管理难对一艘盲目的船来说所有方向的风都是逆风！4w为什么要去做（why）什么人去做（who）怎么去做（what）在哪儿做（where）淮西社区卫生服务中心我们所面临的困难（为什么去做）2008-04-19北京大学流行病与卫生统计学系(吕筠)死亡率（1/10万）148.7149.4140.6156.3158.1165.9恶性肿瘤年平均增长

速度1.62%248.5256.6240.8259.9271.7286.0一、中国慢性非传染性疾病流行趋势

心脑血管病，年平均增长速度2.64%10.210.610.510.911.011.6糖尿病年平均增长速度2.35%92.192.681.383.185.5

慢性阻塞性肺病年平85.1

均增长速度-1.99%03060120

902101801502403002702004200520062007200820092010图12004-2010年中国四种主要慢性非传染性疾病死亡率变化趋势淮西社区卫生服务中心标化死亡率（1/10万）6种主要慢性病的标化死亡率增长趋势

02060401985199019952000200520102015一、中国慢性非传染性疾病流行趋势

140

冠心病

120

脑卒中

100

糖尿病

80

肺癌肝癌乳腺癌这类疾病的持续上升表明除老龄化外不良生活方式和环境等因素造成的健康风险在慢性非传染性疾病的发生发中起重要作用。淮西社区卫生服务中心联大通过非传染性疾病问题

高级别会议政治宣言2011年9月19日-20日，第66届联大预防和控制非传染性疾病问题高级别会议陈竺代表中国政府致辞我们到底该怎么办淮西社区卫生服务中心中国防控策略-六个转变（1998年）从专家行为向政府行为转变从治疗为主向预防为主转变从高层向基层转变从城市向城乡并举转变从卫生部门向全社会转变从专业行动向群众运动转变慢病防控策略的转变基本公共卫生服务慢病高危人群干预全民健康生活方式医改慢病示范区创建从个体，到群体从疾病，到危险因素从治疗，到预防从技术，到政策从卫生，到多部门疾病发生出现临床症状发生早期进入疾病危险状态处于低危险状态疾病健康管理健康慢病发生与发展的自然史及干预疾病2008-04-19北京大学流行病与卫生统计学系(吕筠)3/7/2026

高血压病监测

和预防控制

疾病预防控制机构

疾病预防控制

等公共卫生服

务、一般常见

病及多发病的

初级诊疗服务

、高血压病管理

和康复服务。基层医疗卫生机构

医院慢病防控体系，形成合力

高血压病防控

危重急症

和疑难病症

的诊疗医学教

育和科研疾病控制人员责任医生和护士专家

新型的“高血压防治团队”

患者

家属传统的医患关系患者医生建立高效慢病防治团队淮西社区卫生服务中心淮西社区卫生服务中心淮西社区卫生服务中心团队模式门诊住院转院老年科全科团队管理3个危险因素——吸烟、不合理膳食、少体力活动导致4类主要的慢性病——心血管疾病、肿瘤、2型糖尿病、肺部疾患淮西社区卫生服务中心目高慢病控制治疗目标录（6+1）戒烟@控制体重合理膳食限酒适量运动心理平衡药物治疗淮西社区卫生服务中心一勺米饭30克提供热量26千卡，要走806步

195克大约提供能量109千卡，要走3379步鸡蛋一只，可食部分62克。要走3410步1棵青菜120克28千卡热量，要走868步淮西社区卫生服务中心淮西社区卫生服务中心CompanyLogo喜庆有朋自远方来温馨浪漫欢宴两人对酌山花开，一杯一杯复一杯。我醉欲眠卿且去，明朝有意抱琴来----《山中与幽人对酌》李白有氧运动的由来20世纪60年代，美国心脏内科医生库珀开始推广有氧运动，他倡导的应用运动使得在美国死亡率第一的心血管疾病得到一定程度的控制：几十年来高血压人数下降了30%，心肌梗塞死亡率下降37%，脑卒中死亡率下降50%。美国人均寿命延长六年。有氧运动的七大功效有氧运动的五个误区有氧运动这位家长，您吸烟危害的是谁？淮西社区卫生服务中心有氧运动牢记请牢记“”四个数字：即每天至少运动一次；连续运动不少于30分钟；每周确保运动5天；运动时的适宜心率为170-年龄。运动心率的算法为：运动刚结束时数脉搏15秒，再乘以4即得出1分钟的脉搏。如果运动后时间稍长，在查处的脉搏数上再加10，就是运动时的心率了。糖尿病患者应以中、轻度的有氧运动为宜，运动时间控制在45分钟之内。淮西社区卫生服务中心垂体前后叶作用

肾上腺髓质 分泌增加小动脉痉挛心理应激高血压交感作用下丘脑神经内分泌失调

垂体前后叶作用

心输出量增加

血管紧张素 分泌增加血容量增加淮西社区卫生服务中心健康心态一个中心二个要点三个忘记四个有五个要六颗心良好的心态：心理调节的关键愉快的情绪：心理调适的目标适当的方法：心理调适的手段心理调适原则顺利开展工作(where)传统的保健系统（雷达式）对慢病不合适病人出现（求诊）病人得到治疗（“finditandfixit”）病人离开医院

…然后消失于雷达扫射范围之外随访方式8门诊随机随访慢病随访4电话随访淮西社区卫生服务中心淮西社区卫生服务中心全科服务团队深化工作之社区工作站淮西社区卫生服务中心保健服务过程服务提供病人依从X健康结局=100%现有的卫生保健系统效率低下慢病保健服务的现状：实际情况是...x=50%保健服务过程服务提供病人依从健康结局病人继续遭受痛苦，病情不断加重…

…导致费用昂贵的、本可以避免的更专科性的服务结果...患者自我管理概述自我管理模式以循征为基础，以病人为中心，激发病人自身潜能；医患合作，病友互助，自我管理。CDSM：ChronicDiseaseSelf-Management淮西社区卫生服务中心三大突出效果促进患者改变行为方式改善患者健康状态降低卫生保健资源利用三大特点投入少效果好影响广六大原则了解自己的健康状况积极地与医护人员规划健康生活计划按照拟定的计划进行关注并处理相关症状积极面对慢性病给身体、心理和社交带来的影响实现并保持健康生活习惯患者自我管理概述淮西社区卫生服务中心高血压心脑血管病糖尿病恶性肿瘤其他慢性病由于慢性病在很多方面有很多共性，所以管理方面也有很多共同之处。有确定的效果慢病患者自我管理为什么要开展自我管理淮西社区卫生服务中心淮西社区卫生服务中心慢病随访分析未能进门第一次未能进门第二次失访第一次失访第二次奇葩第一次奇葩第二次高血压糖尿病淮西慢病管理效果分析welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience服药率由提高到，控制率由提高团队对筛查出来的例2型糖尿病患者实施了健康管理，提高了患者对糖尿病知识的知晓率，有效控制了血糖，减少了并发症的发生，从而提高了患者的生活质量。和实施健康管理前相比，糖尿病知识的知晓率由提高到%，服药率由%提高到%，控制率由%提高到%。高血压知识知晓率由提高到，到淮西社区卫生服务中心讨论社区卫生服务中心是提供基本医疗服务和落实公共卫生服务的社区基础性平台，在社区全科医生团队管理模式下对慢病患者定期随访、监督服药、进行健康教育，改变其固定的、不良生活模式，创建有益的生活习惯，患者饮食结构和吸烟行为大有改观，对慢病病人的康复具有积极的现实意义。