嗜铬细胞瘤患者术前准备个案护理

嗜铬细胞瘤患者术前准备个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者李某，女性，45岁，已婚，育有1子，职业为中学教师，住院号2025081203，于2025年8月12日因“反复头痛、心悸伴血压波动1年，加重1周”入院。患者既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史；个人史无吸烟、饮酒史，无长期接触化学物质或放射性物质史；家族史中父母均体健，无类似疾病及遗传性疾病史。（二）主诉与现病史患者1年前无明显诱因出现头痛，以双侧颞部胀痛为主，伴心悸、出汗，每次发作持续约10-15分钟，休息后可缓解，未予重视。此后上述症状反复出现，间隔时间不等（约1-2周发作1次），偶测血压发现升高，最高达180/110mmHg，自行服用“硝苯地平片10mg”后血压可降至140/90mmHg左右，但症状仍间断发作。1周前患者情绪激动后上述症状加重，头痛剧烈伴恶心，心悸明显，出汗较多，测血压200/120mmHg，服用硝苯地平后血压下降缓慢，且发作频率增加至每日1-2次，为进一步诊治就诊于我院，门诊完善“血儿茶酚胺”检查提示异常升高，以“嗜铬细胞瘤？”收入泌尿外科。（三）身体评估生命体征：入院时体温36.5℃，脉搏98次/分，呼吸18次/分，血压170/100mmHg；身高162cm，体重65kg，BMI24.8kg/m²（正常范围）。一般状况：神志清楚，精神稍差，表情焦虑，自主体位，查体合作；皮肤黏膜无黄染、皮疹，无脱水迹象，全身浅表淋巴结未触及肿大。专科检查：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心音有力，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，未触及腹部包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）；肾区无叩痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查实验室检查：血儿茶酚胺（入院第2天晨空腹静脉血）：去甲肾上腺素1850pg/ml（正常参考值100-500pg/ml），肾上腺素320pg/ml（正常参考值10-100pg/ml），多巴胺85pg/ml（正常参考值0-80pg/ml）；尿儿茶酚胺代谢产物（24小时尿）：香草扁桃酸（VMA）18mg/24h（正常参考值2-7mg/24h），甲氧基肾上腺素（MN）1.2mg/24h（正常参考值0.1-0.4mg/24h），甲氧基去甲肾上腺素（NMN）2.5mg/24h（正常参考值0.15-0.5mg/24h）；血常规：白细胞6.8×10⁹/L，红细胞4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板220×10⁹/L（均正常）；生化检查：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血糖6.2mmol/L（稍高，正常3.9-6.1mmol/L），肝肾功能（ALT35U/L，AST28U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L）均正常；凝血功能：PT12.5秒，APTT35秒，INR1.0（均正常）。影像学检查：腹部增强CT（2025年8月13日）：右侧肾上腺区见一类圆形软组织密度灶，大小约3.2cm×2.8cm，边界清晰，增强扫描动脉期明显强化，静脉期强化程度下降，考虑嗜铬细胞瘤；左侧肾上腺未见明显异常，肝、胆、胰、脾、肾未见明显病变；肾上腺MRI（2025年8月14日）：右侧肾上腺占位性病变，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，弥散加权成像（DWI）呈高信号，增强扫描表现同CT，符合嗜铬细胞瘤影像学特征；心电图（2025年8月12日）：窦性心动过速（心率102次/分），ST-T段无明显异常，无心律失常；心脏超声（2025年8月15日）：左心室舒张末期内径50mm（正常＜55mm），左心室射血分数65%（正常＞50%），各心腔大小及瓣膜功能正常，无心脏结构异常。其他检查：动态血压监测（2025年8月13-14日，24小时）：平均血压156/95mmHg，最高血压192/115mmHg（出现在14日上午9时，患者情绪紧张时），最低血压120/80mmHg（出现在13日夜间2时，睡眠中），血压波动幅度较大，昼夜节律消失；疼痛评分：入院时患者头痛发作时视觉模拟评分（VAS）为7分（0分为无痛，10分为剧痛），缓解期VAS评分为2分。二、护理问题与诊断（一）有体液不足的风险与嗜铬细胞瘤分泌大量儿茶酚胺导致血管收缩、出汗增多及多尿（儿茶酚胺抑制抗利尿激素分泌）有关。患者入院时虽无明显脱水体征，但24小时动态监测显示出汗次数较多（每日发作时出汗3-4次，每次持续10-15分钟），且尿儿茶酚胺代谢产物升高提示儿茶酚胺分泌亢进，存在体液不足隐患。（二）血压过高/血压波动与肿瘤持续或间断分泌去甲肾上腺素、肾上腺素等儿茶酚胺，引起外周血管强烈收缩有关。患者入院时血压170/100mmHg，动态血压最高达192/115mmHg，且情绪激动、活动后血压骤升，休息后下降缓慢，血压波动幅度超过70/35mmHg，符合该护理诊断。（三）慢性疼痛（头痛）与儿茶酚胺介导的血管扩张、血压骤升导致颅内血管压力增高有关。患者头痛反复发作1年，加重1周，发作时VAS评分7分，影响睡眠及日常活动（如入院前因头痛无法正常上课），且头痛发作与血压升高时间高度一致（血压升高时头痛出现，血压下降后头痛缓解），支持该诊断。（四）焦虑与对疾病认知不足、担心手术风险及预后（如肿瘤是否恶性、术后血压是否恢复正常）、病情反复（症状频繁发作）有关。患者入院时表情焦虑，主动询问“肿瘤会不会癌变”“手术会不会有生命危险”，夜间入睡困难（需30-60分钟才能入睡，夜间易醒2-3次），汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分18分（＞14分提示明显焦虑）。（五）知识缺乏：缺乏嗜铬细胞瘤术前准备相关知识与患者首次患病、未接受过系统疾病教育有关。患者入院时不清楚术前需服用降压药的目的及注意事项（如询问“为什么血压降下来了还要吃药”），不了解术前禁食禁水时间、备皮范围及术后康复要点，且未掌握自我监测血压及预防体位性低血压的方法。（六）有受伤的风险与血压骤升导致头晕、视物模糊，或降压药（如α受体阻滞剂）引起体位性低血压有关。患者入院后曾2次在起床时出现头晕（血压分别为110/70mmHg、105/65mmHg），自述“眼前发黑，需扶床沿才能站稳”，且血压骤升时偶有视物模糊（发作时视力模糊持续5-8分钟），存在跌倒、碰撞等受伤风险。三、护理计划与目标（一）针对“有体液不足的风险”护理目标：术前患者体液平衡，无脱水体征（皮肤弹性正常、口干缓解、尿量维持在1500-2000ml/24h），血电解质（血钾、血钠）维持在正常范围。护理计划：入院后每日记录24小时出入量（饮水量、进食量、尿量、出汗量估算），每周监测2次血电解质；指导患者每日饮水量1500-2000ml（分次饮用，每次200-300ml，避免一次性大量饮水），饮食中增加富含钠的食物（如清淡的汤类、咸菜，每日食盐摄入量5-6g）；若患者出汗较多（如症状发作时），及时补充口服补液盐（每次1袋，溶于250ml温水中饮用），必要时遵医嘱静脉输注0.9%氯化钠注射液（每日500-1000ml）。（二）针对“血压过高/血压波动”护理目标：术前72小时内患者血压稳定控制在140/90mmHg以下，血压波动幅度＜30/20mmHg，心率控制在60-80次/分，无血压骤升（＞180/110mmHg）发作。护理计划：入院后前3天每1小时测量1次血压、心率，血压稳定后改为每2小时测量1次，症状发作时随时测量；遵医嘱给予α受体阻滞剂（酚苄明）口服，初始剂量10mg/次，每日2次，根据血压调整剂量（每次增加10mg，最大剂量不超过60mg/日）；若心率＞90次/分，遵医嘱加用β受体阻滞剂（普萘洛尔）10mg/次，每日3次，避免单独使用β受体阻滞剂（防止α受体兴奋导致血压进一步升高）；避免诱发血压升高的因素（如情绪激动、剧烈活动、寒冷刺激、按压腹部或肾区），保持病房环境安静，温度控制在22-24℃。（三）针对“慢性疼痛（头痛）”护理目标：术前患者头痛发作频率减少至每周≤1次，发作时VAS评分≤3分，不影响睡眠及休息。护理计划：每日评估头痛发作次数、持续时间及VAS评分，记录头痛与血压、情绪的关系；血压升高时立即协助患者卧床休息，抬高床头30°（减轻颅内压），给予温水擦浴（缓解出汗引起的不适）；遵医嘱给予镇痛药物（如布洛芬缓释胶囊0.3g/次，每12小时1次，头痛发作时服用），避免使用血管收缩剂类止痛药（如含麻黄碱的药物）；指导患者采用放松疗法（如深呼吸训练：用鼻吸气5秒，屏息2秒，用口呼气7秒，每次训练10分钟，每日3次），缓解头痛症状。（四）针对“焦虑”护理目标：术前患者HAMA评分降至10分以下，能主动表达对疾病的认知，夜间入睡时间＜30分钟，夜间觉醒次数≤1次。护理计划：入院当天与患者及家属进行深度沟通，采用通俗语言讲解嗜铬细胞瘤的病因（多为良性肿瘤，恶性率约10%）、手术方式（腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术，创伤小、恢复快）及预后（术后血压多可恢复正常）；邀请同病区术后康复良好的患者进行经验分享（如“我术前也总担心，术后一周就出院了，现在血压很稳定”）；每日安排15-20分钟与患者交流，倾听其顾虑，给予情感支持；若焦虑明显，遵医嘱给予地西泮片2.5mg口服（每晚1次，连续3天）；指导患者睡前进行放松训练（如渐进式肌肉放松：从脚趾开始，依次收缩、放松各部位肌肉，每次收缩5秒，放松10秒，全程20分钟），改善睡眠质量。（五）针对“知识缺乏”护理目标：术前患者能准确说出3项术前准备要点（如降压药服用、禁食禁水时间、体位改变方法），掌握自我监测血压的方法，能复述术后可能出现的不适及应对措施。护理计划：入院第2天发放《嗜铬细胞瘤术前护理手册》（图文并茂），分3次进行健康宣教（每次20分钟），内容包括疾病知识、降压药作用与不良反应、术前检查目的、饮食与活动指导；指导患者及家属使用电子血压计（每日早晚各测1次，记录结果），演示体位改变方法（卧床→坐起30秒→站立30秒→行走）；术前3天进行术前准备宣教（备皮范围：上至乳头连线，下至耻骨联合，两侧至腋中线；禁食时间：术前12小时，禁水时间：术前4小时；术前晚灌肠目的），采用提问式确认掌握程度。（六）针对“有受伤的风险”护理目标：术前患者无跌倒、碰撞等意外事件发生，能正确识别体位性低血压的症状（头晕、眼前发黑、乏力）并采取应对措施。护理计划：病房环境改造：床栏拉起（夜间及患者休息时），地面铺设防滑垫，清除床旁障碍物（如椅子、杂物），呼叫器放在患者随手可及处；告知患者避免单独下床活动（尤其是服药后1-2小时，体位性低血压高发时段），如需下床需家属或护士协助；每日评估患者头晕、视物模糊症状，若出现体位性低血压（站立位血压较卧位下降＞20/10mmHg），立即协助患者平卧，遵医嘱调整降压药剂量；对患者及家属进行防跌倒宣教（如穿防滑鞋、避免突然改变体位、夜间如厕开夜灯），并让家属签署《防跌倒告知书》。四、护理过程与干预措施（一）体液管理干预患者入院第1天，护士为其准备专用出入量记录单，指导患者及家属记录每日饮水量（每次饮水后及时记录毫升数）、尿量（每次排尿后用量杯测量），估算出汗量（如轻度出汗记50ml，中度出汗记100ml，重度出汗记200ml）。入院第2天，患者24小时出入量显示：入量1800ml（饮水1500ml、饮食300ml），出量1600ml（尿量1400ml、出汗200ml），出入量基本平衡，但患者诉口干（口唇黏膜稍干燥），遵医嘱增加饮水量至2000ml/日，并在饮食中添加清淡的冬瓜汤（每日1次，约200ml）。入院第4天，患者因症状发作时出汗较多（当日发作2次，每次中度出汗），24小时出量增至1900ml（尿量1500ml、出汗400ml），入量1800ml，出现轻度脱水倾向（皮肤弹性稍差），遵医嘱给予口服补液盐1袋溶于250ml温水中饮用，当日下午复查血电解质：血钾3.9mmol/L，血钠139mmol/L（正常）。入院第7天（术前3天），患者24小时出入量稳定在入量2000ml、出量1800ml左右，口干、皮肤弹性差等症状缓解，血电解质持续正常，未发生体液不足。（二）血压控制干预入院第1天，护士每1小时为患者测量血压、心率，记录显示：8:00血压170/100mmHg、心率98次/分；9:00血压165/98mmHg、心率100次/分；10:00患者情绪紧张（担心检查结果），血压骤升至190/110mmHg、心率105次/分，立即协助患者卧床休息，抬高床头30°，给予心理安慰，30分钟后复测血压175/100mmHg，遵医嘱首次口服酚苄明10mg（10:30）。入院第2天，患者血压波动在150-170/90-100mmHg，心率95-100次/分，遵医嘱将酚苄明剂量调整为10mg/次，每日3次（8:00、14:00、20:00）；因心率持续＞90次/分，加用普萘洛尔10mg/次，每日3次（与酚苄明间隔30分钟服用，避免同时服用影响药效）。服药后第2天（入院第4天），患者出现体位性低血压（卧床血压130/85mmHg，站立后5分钟血压105/65mmHg，伴头晕），立即协助患者平卧，10分钟后血压回升至120/80mmHg。护士随即加强体位指导：卧床时先抬高床头30°保持5分钟，再坐起双腿下垂5分钟，最后站立5分钟后再行走，每日早晚各演示1次，家属在旁学习协助。入院第6天，患者血压稳定在130-140/80-90mmHg，心率75-85次/分，血压波动幅度＜20/10mmHg，无血压骤升发作；术前3天（入院第7-9天），血压维持在125-135/75-85mmHg，心率70-80次/分，动态血压监测显示平均血压130/82mmHg，达到术前血压控制目标。（三）疼痛护理干预入院第1天，患者头痛发作2次，发作时VAS评分分别为7分、6分，护士协助患者卧床休息，抬高床头30°，给予温水擦浴（擦拭额头、颈部、腋窝），并指导进行深呼吸训练（10分钟），30分钟后头痛缓解（VAS评分降至3分）；遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服（首次服药时间为14:00），服药后观察无胃肠道不适（如恶心、胃痛）。入院第3天，患者头痛发作次数减少至1次，VAS评分5分，护士增加放松训练频次（每日4次，每次10分钟），并指导患者听舒缓音乐（如古典音乐，每次20分钟）转移注意力；夜间患者因担心手术出现轻微头痛（VAS评分3分），护士协助进行渐进式肌肉放松训练，20分钟后头痛缓解入睡。入院第7天（术前3天），患者仅发作头痛1次，VAS评分3分，未服用镇痛药物，通过休息及放松训练30分钟后缓解；术前1天，患者无头痛发作，VAS评分0分，睡眠质量明显改善（入睡时间20分钟，夜间未觉醒）。（四）心理护理干预入院当天，护士与患者及家属进行1小时沟通，用通俗语言讲解：“您的肿瘤位于右侧肾上腺，从CT结果看边界清晰，考虑良性可能性大，恶性率只有10%左右，手术采用腹腔镜方式，伤口只有3个小孔，术后3-5天就能下床，大部分患者术后血压能恢复正常，不用长期吃降压药”。患者听完后询问：“手术会不会大出血？”护士回应：“术前会备血200ml，手术由经验丰富的主任主刀，术中会严密监测血压和出血情况，大出血的风险很低，我们科室去年做了15例类似手术，都很成功”，患者焦虑情绪稍有缓解。入院第3天，邀请同病区术后第5天的患者王某（嗜铬细胞瘤术后，血压稳定）与李某交流，王某分享：“我术前也总担心，血压忽高忽低，后来吃了药控制得很好，手术当天没什么不舒服，术后第2天就能下床走路，现在血压和正常人一样”，李某听完后主动说：“听你这么说，我心里踏实多了”。当天汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分降至12分。入院第5天，患者仍有轻微焦虑（担心术后恢复），护士每日增加1次沟通时间（20分钟），倾听其顾虑并给予回应，如“术后我们会监测你的血压和伤口情况，有任何不舒服随时叫我们，康复过程有专业的指导，不用着急”；遵医嘱给予地西泮片2.5mg口服（每晚1次，连续3天），服药后患者入睡时间缩短至25分钟，夜间觉醒次数1次。术前1天，患者HAMA评分降至8分，主动与护士讨论术后饮食安排，焦虑情绪基本缓解。（五）健康宣教干预入院第2天，护士发放《嗜铬细胞瘤术前护理手册》，首次宣教内容为疾病知识及降压药指导：“您服用的酚苄明是用来扩张血管、控制血压的，普萘洛尔是控制心率的，这两种药要按时间吃，不能随便停，停了可能导致血压突然升高；服药后可能会头晕，尤其是站起来的时候，所以改变体位要慢，这是正常的药物反应，不用害怕”，并让患者复述药物服用时间（酚苄明8:00、14:00、20:00，普萘洛尔8:30、14:30、20:30），确认掌握。入院第4天，进行术前检查及饮食指导：“明天要做肾上腺MRI，检查前要去掉身上的金属物品（如项链、耳环、手机），检查时间约30分钟，过程中保持不动；饮食上要吃清淡、易消化的食物，比如粥、面条，避免辛辣刺激的食物，防止便秘（便秘时用力排便会导致血压升高）”；指导患者使用电子血压计，演示测量方法（袖带缠绕松紧度以能插入1指为宜，测量时保持手臂与心脏同高），让患者自行测量1次，血压值135/85mmHg，与护士测量值（136/86mmHg）基本一致，掌握测量方法。术前3天（入院第7天），进行术前准备宣教：“术前1天要备皮（上到乳头，下到耻骨，两侧到腋下），目的是防止手术伤口感染；术前12小时不能吃东西，术前4小时不能喝水，术前晚要灌肠（清理肠道，避免手术中污染）；术前要练习深呼吸和有效咳嗽（深吸一口气，然后用力咳嗽，把痰咳出来），预防术后肺部感染”，并让患者演示有效咳嗽动作，纠正错误（如咳嗽时未用力），直至动作规范；采用提问式确认：“术前禁食禁水时间是多久？”患者回答：“术前12小时禁食，4小时禁水”，确认掌握。（六）安全护理干预入院当天，护士对病房环境进行评估，发现床旁有一把椅子（距床约30cm，可能导致患者下床时碰撞），立即移至墙角；地面铺设防滑垫（卫生间及床旁），床栏夜间拉起（20:00至次日6:00），呼叫器放在患者右手边床头柜上，告知患者：“有事随时按呼叫器，我们24小时都在”。入院第4天，患者服药后1小时（15:00）尝试自行下床，刚站立时出现头晕（血压105/65mmHg），立即按呼叫器，护士1分钟内到达，协助患者平卧，10分钟后血压回升至120/80mmHg。护士随即再次强调：“服药后1-2小时是体位性低血压高发期，这段时间不要自己下床，要叫我或家属帮忙，下床前一定要按步骤来，不能着急”，家属表示理解并承诺协助。术前1天，护士再次检查病房环境（无障碍物、防滑垫完好、呼叫器正常），并对患者及家属进行防跌倒再宣教：“明天要做术前准备（如备皮、灌肠），下床时一定要有人陪，穿好防滑鞋，夜间如厕要开夜灯，不要摸黑走路”；患者及家属签署《防跌倒告知书》，确认已掌握防跌倒要点。整个术前准备期间，患者无跌倒、碰撞等意外事件发生。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者从入院（2025年8月12日）至术前1天（2025年8月19日），经过8天的术前护理干预，各项护理目标均达成：体液平衡：24小时出入量稳定在2000ml/1800ml左右，无口干、皮肤弹性差等脱水体征，血电解质（血钾、血钠）持续正常；血压控制：术前3天血压稳定在125-135/75-85mmHg，心率70-80次/分，无血压骤升发作，动态血压平均130/82mmHg；疼痛缓解：术前1天无头痛发作，VAS评分0分，睡眠质量改善（入睡时间20分钟，夜间无觉醒）；焦虑缓解：HAMA评分从18分降至8分，能主动沟通术后康复计划，情绪稳定；知识掌握：能准确说出术前准备要点（如降压药服用时间、禁食禁水时间），掌握血压监测及体位改变方法；安全保障：术前准备期间无跌倒、碰撞等意外事件发生。（二）护理亮点个体化血压管理：根据患者血压波动特点（情绪激动时骤升、服药后出现体位性低血压），动态调整降压药剂量及测量频率，同时针对性加强体位指导，避免了体位性低血压导致的不适，确保血压平稳达标；多维度疼痛干预：结合药物镇痛（布洛芬）、物理缓解（温水擦浴、抬高床头）及心理放松（深呼吸、音乐疗法），形成“药物+非药物”联合干预模式，有效减少头痛发作频率及强度，避免了单一镇痛方法的局限性；家属参与式护理：将家属纳入护理团队，指导家属协助患者记录出入量、监测血压、协助体位改变及防跌倒，增强了护理的连续性和有效性，同时缓解了患者的孤独感（如家属协助进行放松训练）。（三）护理不足体位性低血压预防指导不够细致：患者入院第4天出现体位性低血压时，虽及时处理并加强指导，但初始指导仅强调“缓慢改变体位”，未结合具体时间（如服药后1-2