医保局业务稽核工作制度

PAGE医保局业务稽核工作制度一、总则（一）目的为加强医保基金监管，规范医保业务稽核工作，确保医保基金安全、有效运行，维护参保人员合法权益，依据国家相关法律法规和医保行业标准，制定本工作制度。（二）适用范围本制度适用于医保局对辖区内医保定点医疗机构、定点零售药店（以下简称“两定机构”）以及参保单位医保业务的稽核工作。（三）基本原则1.依法依规原则严格按照国家法律法规、医保政策及相关行业标准开展稽核工作，确保稽核行为合法合规。2.客观公正原则以事实为依据，运用科学合理的方法和程序，对医保业务进行全面、客观、公正的稽核评价。3.风险防控原则注重医保基金运行风险的识别、评估和防控，及时发现并纠正医保业务中的违规行为，保障基金安全。4.教育与处罚相结合原则通过稽核工作，加强对两定机构和参保单位的医保政策宣传教育，同时对违规行为依法依规进行严肃处理。二、稽核职责与分工（一）稽核部门职责1.制定医保业务稽核工作计划、方案和相关制度。2.组织实施对两定机构和参保单位的医保业务稽核工作。3.对稽核中发现的问题进行调查核实，提出处理意见和建议。4.建立医保业务稽核档案，整理、分析稽核数据和资料。5.开展医保基金运行风险监测与预警工作。6.配合相关部门做好医保违法违规行为的查处工作。（二）稽核人员职责1.熟悉医保政策法规、业务流程和稽核工作要求，遵守工作纪律。2.按照稽核工作计划和方案，认真开展稽核工作，如实记录稽核情况。3.对稽核中发现的问题进行深入调查，收集相关证据，撰写稽核报告。4.保守稽核工作中涉及的商业秘密和个人隐私。5.参与医保业务稽核培训和学习，不断提高自身业务水平。（三）分工协作机制医保局内部各科室应密切配合，形成分工协作的工作机制。具体分工如下：1.医保管理科室负责提供医保政策解读、业务指导，协助稽核部门开展对两定机构医保服务协议执行情况的稽核工作。2.财务科室负责提供医保基金财务数据，协助稽核部门对医保基金收支、结算等情况进行稽核。3.信息科室负责提供医保信息系统数据支持，协助稽核部门开展数据比对、分析等工作，保障稽核工作的信息化水平。三、稽核内容与方法（一）对定点医疗机构的稽核内容1.医保服务协议执行情况检查医疗机构是否严格按照医保服务协议约定提供医疗服务，包括服务范围、服务质量、费用结算等方面。2.医疗行为规范性核查医疗机构诊疗行为是否符合临床诊疗指南和医保政策规定，有无过度医疗、分解住院、挂床住院等违规行为。3.医保费用结算准确性审查医疗机构申报的医保费用是否真实、准确，有无虚报、多报、串换项目等骗取医保基金的行为。4.药品和医用耗材管理检查医疗机构药品和医用耗材的采购、使用、库存管理是否规范，有无违规加价、虚开票据等问题。（二）对定点零售药店的稽核内容1.医保服务协议执行情况重点检查零售药店是否按照协议规定销售医保药品、提供医保服务，有无超范围经营、以药易物等行为。2.药品销售管理核查零售药店药品销售记录是否真实、完整，有无违规销售假药、劣药，以及诱导参保人员超量购药等问题。3.医保费用结算准确性审查零售药店申报的医保费用是否合理，有无虚报费用、套取医保基金等行为。（三）对参保单位的稽核内容1.参保登记与缴费情况检查参保单位是否如实办理参保登记手续，按时足额缴纳医保费用，有无漏报、瞒报参保人数或欠费等情况。2.医保待遇享受情况核查参保单位职工医保待遇享受资格是否符合规定，有无冒名顶替、骗取医保待遇等行为。（四）稽核方法1.数据比对分析利用医保信息系统，对两定机构上传的医保数据与参保人员就医结算数据、财务数据等进行比对分析，筛选出可疑数据和线索。2.实地检查对两定机构和参保单位进行实地走访，查看医疗服务设施、药品库存、财务账目等，核实医保业务实际开展情况。3.病历审查抽取一定数量的参保人员病历，审查诊疗过程、医嘱、收费明细等，判断医疗行为是否合规。4.问卷调查与访谈向参保人员、两定机构工作人员发放调查问卷，进行访谈，了解医保政策执行情况和存在的问题。四、稽核工作流程（一）计划制定每年年初，稽核部门根据医保基金监管要求、上年度稽核工作情况以及医保业务运行中存在的突出问题，制定年度医保业务稽核工作计划，明确稽核对象、内容、方式、时间安排等，并报医保局领导审批后组织实施。（二）通知准备根据稽核工作计划，提前向被稽核对象发出稽核通知书，告知稽核的时间、内容、要求等事项，要求被稽核对象做好相关准备工作。（三）现场稽核1.稽核人员按照稽核通知书要求，进驻被稽核对象现场，通过听取汇报、查阅资料、实地查看、数据采集等方式开展稽核工作。2.在稽核过程中，稽核人员应认真记录稽核情况，收集相关证据，如文件资料、票据、病历、数据报表等，并要求被稽核对象在相关记录和证据上签字确认。（四）问题核实与分析1.对稽核中发现的问题进行深入核实，与被稽核对象进行沟通，听取其解释和说明。2.组织相关人员对核实后的问题进行分析讨论，判断问题的性质、严重程度及影响范围。（五）撰写报告根据稽核情况和问题分析结果，撰写医保业务稽核报告。报告应包括稽核基本情况、发现的问题、原因分析、处理建议等内容，并附相关证据材料。稽核报告应经稽核部门负责人审核后报医保局领导审批。（六）反馈整改1.将稽核报告反馈给被稽核对象，要求其在规定时间内针对报告中提出的问题进行整改，并提交整改报告。2.跟踪被稽核对象的整改情况，对整改不力的单位进行督促指导，确保问题得到有效解决。（七）资料归档稽核工作结束后，将稽核过程中形成的各类资料，包括稽核通知书、工作记录、证据材料、稽核报告、整改报告等进行整理归档，建立健全医保业务稽核档案。五、违规行为处理（一）处理依据对稽核中发现的两定机构和参保单位的违规行为，依据国家法律法规、医保政策及医保服务协议等相关规定进行处理。（二）处理方式1.责令整改对稽核中发现的一般性违规问题，下达责令整改通知书，要求被稽核对象限期整改，并提交整改报告。2.追回医保基金对骗取、套取医保基金等违规行为，责令被稽核对象退回已支付的医保基金，并依法依规进行处理。3.暂停医保服务对严重违规的两定机构，可根据情节轻重，暂停其医保服务资格16个月，期间停止医保费用结算。4.解除医保服务协议对违规情节特别严重、屡教不改的两定机构，解除医保服务协议，取消其医保定点资格。5.行政处罚对涉及违反法律法规的违规行为，移交相关部门依法给予行政处罚；对涉嫌犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。（三）处理程序1.稽核部门根据稽核报告提出初步处理意见，报医保局领导审批。2.医保局向被稽核对象送达违规行为处理决定书，告知其违规事实、处理依据和处理结果，并告知其享有陈述、申辩和申请行政复议、提起行政诉讼的权利。3.被稽核对象如有异议，可在规定时间内提出陈述、申辩意见，医保局应进行复核。如被稽核对象对处理结果仍不服，可依法申请行政复议或提起行政诉讼。4.医保局按照处理决定，监督被稽核对象执行整改措施，并跟踪整改落实情况。六、监督与考核（一）内部监督1.建立医保业务稽核工作内部监督机制，定期对稽核工作质量、处理结果执行情况等进行检查。2.对稽核人员在工作中存在的违规行为，依法依规进行严肃处理。（二）社会监督1.设立举报电话、邮箱等举报渠道，接受社会公众对医保业务违规行为的举报。2.对举报线索进行认真调查核实，经查实的违规行为，按照本制度规定进行处理，并对举报人给予适当奖励。（三）考核评价1.建立医保业务稽核工作考核评价体系，对稽核部门和稽核人员的工作业绩、工作质量、工作效率等进行考核评价。2.考核评价结果作为稽核部门和稽核人员评先评优、绩效奖励的重要依据。七、培训与宣传（一）培训1.定期组织医保业务稽核人员参加业务培训，培训内容包括医保政策法规、稽核业务知识、信息技术应用等，不断提高稽核人员的业务水平和综合素质。2.针对两定机构和参保单位，开展医保政策法规和业务培训，增强其对医保政策的理解和执行能力