内分泌科常见疾病诊疗规范

内分泌科常见疾病诊疗规范（医技科室更改为常见疾病影像诊断）3.11型糖尿病一、参考论著或指南中国1型糖尿病防治指南（2021年版），《内科学》（人民卫生出版社第9版）二、概述及临床表现全球糖尿病人群中1型糖尿病(T1DM)发病率及患病率呈逐年上升趋势，其中亚洲地区TIDM患者数约占全球患病总人数的1/3，我国15岁以下TIDM发病率在过去20年间增长了近4倍，年龄大于20岁患者占新发TIDM的65.3%。成人隐匿性自身免疫糖尿病（LADA）是我国成人TIDM的主要亚型。T1DM绝大多数是自身免疫性疾病，遗传因素和环境因素共同参与发病。其显著的病理生理学特征为遗传易感个体在环境触发下，启动针对胰岛的特异性自身免疫，胰岛特异性自身反应T细胞是胰岛免疫损伤的直接原因，多种自身抗体产生是胰岛遭受免疫损伤的标志物。β细胞受免疫破坏加重，逐步丧失胰岛素分泌能力，最终胰岛功能完全丧失，胰岛素分泌绝对缺乏。临床表现：年轻起病（＜20岁）；起病较急，发病时“三多一少”症状明显或以酮症/酸中毒起病；起病时C肽水平低下并需要胰岛素治疗；胰岛自身免疫标记物，如谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）、胰岛细胞抗体（ICA）、胰岛细胞抗原2抗体（IA2A）多为阳性。其中LADA表现为成年患者起病缓慢，早期临床表现（“三多一少”）不明显，经历一段或长或短的不需要胰岛素治疗的阶段，与T2DM临床表现相同，但其病理机制与T1DM相似，均为胰岛自身免疫。三、诊断（一）诊断依据1.病史采集（1）起病时年龄、起病方式、主要症状（2）以往的治疗方案和治疗效果（如HbA1c记录）、目前治疗情况包括药物、药物治疗的依从性及所存在的障碍、饮食和运动的方案、血糖检测的结果（3）酮症酸中毒发生史：发生频率、严重程度和原因

（4）低血糖发生史：发生频率、严重程度和原因

（5）糖尿病相关并发症和合并症史

，如微血管并发症：糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、神经病变（感觉性包括足部损伤；自主神经性包括性功能异常和胃轻瘫等）

大血管并发症：心血管病、脑血管病、外周动脉疾病

。合并症：高血压、血脂紊乱、代谢综合征、高尿酸血症

2.体格检查（1）身高、体重、BMI、腰围、臀围

（2）血压、心率（3）皮肤检查（胰岛素注射部位）

（4）详细的足部检查（视诊、足背动脉和胫后动脉搏动触诊、膝反射、

震动觉、温度觉和10g尼龙丝试验）3.辅助检查（1）基本检查：空腹、餐后1小时和餐后2h血糖、胰岛素、C肽、糖化血红蛋白（HbA1c）、糖化血清白蛋白、肝功能、肾功能、血尿酸、血脂、尿常规、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）、胰岛自身抗体（包括GADA、IA-2A、IAA、ZnT8A等），并根据血肌酐水平计算估算的肾小球滤过率（eGFR）。（2）并发症相关检查：眼底检查、电生理学检查（如神经传导速度测定）及定量感觉测定。心电图，伴高血压或心电图异常或心脏听诊异常者应做超声心动图检查。心电图有心肌缺血表现或有胸闷、心前区疼痛症状者应做运动试验或冠状动脉CT血管成像，必要时行冠状动脉造影检查。有心律失常者应做动态心电图检查，伴高血压者宜做动态血压监测以了解全天血压波动情况。足背动脉搏动减弱或足部皮肤有溃疡者应测定踝肱指数（ABI），必要时行下肢血管超声检查及下肢动脉造影。（4）诊断标准四、治疗方案及原则（一）T1DM的治疗策略应该是综合性的，包括血糖、血压、血脂、体重的控制，改善生活方式等措施。（二）高血糖控制的策略1.胰岛素治疗（1）MDI方案：根据生理性胰岛素分泌模式，进餐前使用速效胰岛素类似物或短效胰岛素，睡前使用长效胰岛素及其类似物或中效胰岛素（NPH）（部分患者需要每日注射2次NPH）。（2）CSII方案：也称胰岛素泵治疗，可选用速效胰岛素类似物或短效胰岛素。（3）预混胰岛素治疗：对于处于“蜜月期”或不能坚持基础胰岛素加餐时胰岛素替代治疗的患者可短期使用双胰岛素类似物或预混胰岛素治疗。2.非胰岛素的药物治疗：二甲双胍五、疗效或出院标准1.1型糖尿病的有效管理是包括血糖、血压、血脂、体重的达标，具体见下：2.1型糖尿病住院患者经治疗后血糖平稳且高血糖相关的急性症状缓解，经专科医生评估后符合出院标准可办理出院，并门诊定期随诊。3.22型糖尿病一、参考论著或指南中国2型糖尿病防治指南（2020年版），《内科学》（人民卫生出版社第9版）二、概述及临床表现糖尿病人群中2型糖尿病(T2DM)占90%以上。T2DM的病因和发病机制目前尚不明确，其显著的病理生理学特征为胰岛素调控葡萄糖代谢能力的下降（胰岛素抵抗）伴胰岛β细胞功能缺陷所导致的胰岛素分泌减少（相对减少）。临床表现：可发生在任何年龄，但多见于成人；“三多一少”症状不明显；常有家族史，很少自发性发生酮症酸中毒；超重、肥胖体型多见；病程不同，其β细胞功能差异较大，早期病人胰岛素分泌高峰延迟，餐后3-5小时胰岛素水平不适当升高；胰岛自身免疫标记物，如谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）、胰岛细胞抗体（ICA）、胰岛细胞抗原2抗体（IA2A）多为阴性。三、诊断（一）诊断依据1.病史采集（1）起病时主要症状（2）以往的治疗方案和治疗效果（如HbA1c记录）、目前治疗情况包括药物、药物治疗的依从性及所存在的障碍、饮食和运动的方案、血糖检测的结果（3）酮症酸中毒发生史：发生频率、严重程度和原因

（4）低血糖发生史：发生频率、严重程度和原因

（5）糖尿病相关并发症和合并症史

，如微血管并发症：糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、神经病变（感觉性包括足部损伤；自主神经性包括性功能异常和胃轻瘫等）

大血管并发症：心血管病、脑血管病、外周动脉疾病

。合并症：高血压、血脂紊乱、代谢综合征、高尿酸血症

2.体格检查（1）身高、体重、BMI、腰围、臀围

（2）血压、心率（3）皮肤检查（黑棘皮、胰岛素注射部位）

（4）详细的足部检查（视诊、足背动脉和胫后动脉搏动触诊、膝反射、

震动觉、温度觉和10g尼龙丝试验）3.辅助检查（1）基本检查：空腹、餐后1小时和餐后2h血糖、胰岛素、C肽、糖化血红蛋白（HbA1c）、糖化血清白蛋白、肝功能、肾功能、血尿酸、血脂、尿常规、尿白蛋白/肌酐比值（UACR），并根据血肌酐水平计算估算的肾小球滤过率（eGFR）。（2）并发症相关检查：眼底检查、电生理学检查（如神经传导速度测定）及定量感觉测定。心电图，伴高血压或心电图异常或心脏听诊异常者应做超声心动图检查。心电图有心肌缺血表现或有胸闷、心前区疼痛症状者应做运动试验或冠状动脉CT血管成像，必要时行冠状动脉造影检查。有心律失常者应做动态心电图检查，伴高血压者宜做动态血压监测以了解全天血压波动情况。足背动脉搏动减弱或足部皮肤有溃疡者应测定踝肱指数（ABI），必要时行下肢血管超声检查及下肢动脉造影。（4）诊断标准四、治疗方案及原则（一）T2DM的治疗策略应该是综合性的，包括血糖、血压、血脂、体重的控制，抗血小板治疗和改善生活方式等措施。（二）高血糖控制的策略1.高血糖治疗的路径2.胰岛素治疗路径五、疗效或出院标准1.2型糖尿病的有效管理是包括血糖、血压、血脂、体重的达标，具体见下：2.2型糖尿病住院患者经治疗后血糖平稳且高血糖相关的急性症状缓解，经专科医生评估后符合出院标准可办理出院，并门诊定期随诊。3.3糖尿病酮症酸中毒一、参考论著或指南《内科学》（人民卫生出版社第9版），《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》概述及临床表现：概述：糖尿病酮症酸中毒（diabeticketoacidosis,DKA）是最常见的高血糖急症，是糖尿病最严重的并发症之一，是以高血糖、酮症和酸中毒为主要表现，是胰岛素不足和拮抗胰岛素激素过多所致的严重代谢紊乱综合征，常伴有不同程度的循环容量耗竭。1型糖尿病有自发DKA的倾向，2型糖尿病亦可发生DKA，DKA可作为糖尿病首发表现，重症DKA情况较紧急，如果不及时处理，可导致严重的代谢紊乱和器官功能损害，危及患者生命安全。临床表现：DKA分为轻度、中度和重度。仅有酮症而无酸中毒称为糖尿病酮症；轻、中度DKA除酮症外，还有轻～中度酸中毒；重度DKA是指酸中毒伴意识障碍（DKA昏迷），或虽无意识障碍，但血清HCO3低于10mmol/L。DKA常呈急性起病。在DKA起病前数天可有多尿、烦渴多饮和乏力症状的加重，失代偿阶段出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，常伴头痛、烦躁、嗜睡等症状，呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮气味）；病情进一步发展，出现严重失水现象，尿量减少、皮肤黏膜干燥、眼球下陷，脉快而弱，血压下降、四肢厥冷；到晚期，各种反射迟钝甚至消失，终至昏迷。三、诊断（一）诊断依据1.病史采集：（1）诱因：有无感染，有无胰岛素治疗中断或不适当减量、各种应激、酗酒以及使用某些药物（如糖皮质激素、拟交感药物等）；（2）症状特点：口渴、多饮多尿、体重下降症状加重，（3）伴随症状：消化道症状包括食欲减退、恶心、呕吐，有时伴有腹痛，脱水症状：由于频繁排尿和呕吐，患者可能出现皮肤干燥、眼球下陷等脱水症状，Kussmaul呼吸：由于代谢性酸中毒，患者呼吸深快，尝试排出更多的二氧化碳以降低血液中的酸性。意识障碍：从头痛、烦躁不安、嗜睡到意识不清甚至昏迷，烂苹果味呼气：由于酮体（丙酮）的存在，患者呼出的气体可能带有类似烂苹果的气味，（4）治疗经过：了解患者在本次发病前的治疗情况，包括药物使用、治疗效果及是否有不适当的治疗方法。（5）与该病相关的其他病史：了解患者的生活习惯、家族中是否有糖尿病或其他遗传病的历史。评估患者的心理状态、社会支持情况，这些因素可能影响患者的病情和治疗依从性。2.体格检查：DKA患者体格检查除了对生命体征和一般情况的检查外，还需要兼顾专科相关的检查，这样有助于病情程度的判断。包括（1）脱水的症状：患者体重减轻、口舌干燥、少尿、眼球凹陷、皮肤弹性差、脉速，血压降低甚至休克；（2）特殊气味：呼气中有烂苹果味；（3）酸中毒的表现：出现深大呼吸(Kussmaul呼吸或叹气样呼吸)、腹部压痛、意识障碍；（4）诱发疾病的症状：心肌梗死、尿路感染、肺炎、脓肿等疾病的相关症状，对所有的患者，均应积极寻找感染的征象。3.辅助检查：实验室检查：（1）尿：尿糖强阳性、尿酮阳性，可有蛋白尿和管型尿；（2）血：血酮体定性呈阳性有诊断意义，尿糖和尿酮体同时为阳性；肾功能严重损伤时，尽管血糖、血酮体增高，尿糖、尿酮体可减少甚至消失。血糖多为16.7～33.3mmol/L之间，有时可达55.5mmol/L以上，动脉血气分析：本病属于代谢性酸中毒，代偿期血pH值在正常范围内，当失代偿时，pH值常降低至7.3以下，HCO3＜15mmol/L，严重时pH值低于7.0，血钾在治疗前可正常、偏低或偏高，治疗后若补钾不足可严重降低。血钠、血氯降低,血尿素氮和肌酐常偏高。血浆渗透压轻度上升。部分病人即使无胰腺炎存在,也可出现血清淀粉酶和脂肪酶升高，治疗后数天内降至正常。即使无合并感染，也可出现白细胞数及中性粒细胞比例升高。（二）鉴别诊断：主要包括:（1）其他类型糖尿病昏迷:低血糖昏迷、高渗高血糖综合征、乳乳酸性酸中毒。（2）其他疾病所致昏迷:尿毒症、脑血管意外等。部分病人以DKA作为糖尿病的首发表表现,某些病例因其他疾病或诱发因素为主诉,有些病人DKA与尿毒症或脑卒中共存等使病情更为复杂,应注意辨别。四、治疗方案及原则：对早期酮症病人,仅需给予足量胰岛素及及补充液体,严密观察病情,定期查血糖、血酮，调整胰岛素剂量；对重症糖尿病酮症酸中毒甚至昏迷病人一旦诊断应立即积极抢救，治疗原则:尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态,降低血糖,纠正电解质及酸碱平衡失调,同时积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低病死率。（一）药物治疗：（1）补液：补液是治疗的关键环节，能纠正失水，恢复血容量和肾灌注，有助于降低血糖和清除酮体。治疗中补液速度应先快后慢，第1小时输入生理盐水，速度为15～20ml·kg⁻¹·h⁻¹（一般成人1.0～1.5L）。随后补液速度取决于脱水程度、电解质水平、尿量等。要在第1个24h内补足预先估计的液体丢失量，补液治疗是否奏效，要看血流动力学（如血压）、出入量、实验室指标及临床表现。对有心、肾功能不全者，在补液过程中要监测血浆渗透压，并经常对患者的心脏、肾脏、神经系统状况进行评估以防止补液过快。在DKA治疗过程中，纠正高血糖的速度一般快于酮症，血糖降至13.9mmol/L、DKA得到纠正（pH>7.3，HCO3>18.0mmol/L）的时间分别约为6h和12h。当DKA患者血糖≤11.1mmol/L时，须补充5%葡萄糖并继续胰岛素治疗，直至血酮、血糖均得到控制。（2）小剂量胰岛素治疗：皮下注射速效胰岛素与静脉注射胰岛素在轻～中度的DKA患者的预后方面无明显差异，但越来越多的证据已推荐将小剂量胰岛素连续静脉滴注方案作为DKA的标准治疗，推荐采用连续胰岛素静脉输注（0.1U·kg⁻¹·h⁻¹），但对于重症患者，可采用首剂静脉注射胰岛素0.1U/kg，随后以0.1U·kg⁻¹·h⁻¹速度持续输注，胰岛素静脉输注过程中需严密监测血糖，根据血糖下降速度调整输液速度以保持血糖每小时下降2.8～4.2mmol/L。若第1小时内血糖下降不足10%，或有条件监测血酮时，血酮下降速度<0.5mmol·L⁻¹·h⁻¹，且脱水已基本纠正，则增加胰岛素剂量1U/h。当DKA患者血糖降至11.1mmol/L时，应减少胰岛素输入量0.02～0.05U·kg⁻¹·h⁻¹，并开始给予5%葡萄糖液，此后需要根据血糖来调整胰岛素给药速度和葡萄糖浓度，使血糖维持在8.3～11.1mmol/L，同时持续进行胰岛素滴注直至DKA缓解。DKA缓解后可转换为胰岛素皮下注射。需要注意的是，为防止DKA再次发作和反弹性血糖升高，胰岛素静脉滴注和皮下注射之间可重叠1～2h。（3）补钾：在开始胰岛素及补液治疗后，若患者的尿量正常，血钾＜5.2mmol/L即应静脉补钾，一般在每升输入溶液中加氯化钾1.5～3.0g，以维持血钾水平在4～5mmol/L之间。治疗前已有低钾血症，尿量≥40ml/h时，在补液和胰岛素治疗同时必须补钾。严重低钾血症可危及生命，若发现血钾＜3.3mmol/L，应优先补钾治疗，当血钾升至3.3mmol/L时，再开始胰岛素治疗，以免发生致死性心律失常、心脏骤停和呼吸肌麻痹。（4）补碱：DKA患者在注射胰岛素治疗后会抑制脂肪分解，进而纠正酸中毒，如无循环衰竭，一般无需额外补碱。但严重的代谢性酸中毒可能会引起心肌受损、脑血管扩张、严重的胃肠道并发症以及昏迷等严重并发症。推荐仅在pH≤6.9的患者考虑适当补碱治疗，每2小时测定1次血pH值，直至其维持在7.0以上。治疗中加强复查，防止过量。（二）其它治疗：消除诱因，治疗并发症：（1）休克：一般经补液即可纠正，如合并出血、严重酸中毒、低血钾、感染、心梗、肾上腺功能不全等，可使用全血或血浆代用品，同时避免血糖下降过快，如休克持续存在可考虑使用肾上腺皮质激素和升压药物。（2）感染：感染是DKA最常见的诱因，也可以是其并发症，其中呼吸道及泌尿系统感染最常见，应积极治疗。因DKA可引起低体温和白细胞升高，故不能单靠有无发热或血象来判断是否感染。对于昏迷者，不论有无感染的证据，均应采用适当的抗生素以预防和治疗感染。（3）心力衰竭和心律失常：年老或合并冠心病（尤其是急性心肌梗死）、输液过多等可导致心力衰竭和肺水肿，应注意预防，一旦出现，应予相应治疗；血钾过低和过高均可引起严重心律失常，应在心电监护下，尽早发现，及时治疗。若患者同时合并低钾和心力衰竭，可采取床旁连续肾脏替代疗法（CRRT）。（4）肾衰竭：DKA引发的失水和休克，或原来已有肾脏病变，以及治疗延误等均可引起急性肾衰竭。如患者经治疗后数小时仍无尿应考虑肾衰竭，一旦发现，应及时处理。另外需要注意排除糖尿病植物神经病变者常有的膀胱扩张、尿潴留。（5）脑水肿：病死率高，可能与脑缺氧、补碱过早过多过快、血糖下降过快过低和补液过多等因素有关。如DKA经治疗后，血糖有所下降，酸中毒改善，但昏迷反而加重，或虽然一度清醒，但出现血压升高、心率下降、氧饱和度下降、再次昏迷等情况，应警惕脑水肿的可能。治疗DKA时减慢纠正高渗及酸中毒的降糖速度和幅度亦可减少脑水肿的发生。（6）急性胃扩张：可用1.25%碳酸氢钠溶液洗胃，清除残留食物，预防吸入性胃炎。（7）护理：良好的护理是抢救DKA的关键环节，应按时清洁口腔、皮肤、预防压疮和继发性感染，细致观察病情变化，准确记录神志状态、瞳孔大小级反应，生命体征、出入量等。五、疗效或出院标准：（1）疗效评估：DKA缓解标准参考如下：血糖<11.1mmol/L，血酮<0.3mmol/L，血清HCO3-≥15mmol/L，血pH值>7.3，阴离子间隙≤12mmoL/L。一般状况下，尿酮应转阴（不可完全依靠监测尿酮值来确定DKA的缓解，因尿酮在DKA缓解时仍可持续存在）。（2）出院标准：酸中毒及酮症纠正。降糖治疗方案确定，血糖控制达标或血糖趋于稳定。患者或家属得到基本技能培训并学会自我血糖监测。没有需要住院处理的并发症和/或合并症。3.4糖尿病高渗性昏迷一、参考论著或指南《内科学》（人民卫生出版社第9版），《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》概述及临床表现：概述：高渗高血糖综合征（hyperosmolarhyperglycemicsyndrome,HHS）是高血糖急症之一，是以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为特点，无明显酮症，患者可有不同程度的意识障碍或昏迷。主要见于老年T2DM患者。常见的诱因为引起血糖增高和脱水的因素：急性感染、外伤、手术、脑血管意外等应激状态，使用糖皮质激素、利尿剂、甘露醇等药物、透析治疗，静脉高营养疗法，水摄入不足或含糖饮料摄入过多、误输入过多葡萄糖液等。临床表现：HHS起病缓慢，初期表现为多尿、多饮、体重下降、食欲减退；随着脱水加重，逐渐出现循环功能不全及神经精神症状，表现为反应迟钝、烦躁或淡漠、嗜睡；晚期少尿、无尿、休克、昏迷。若同时伴有糖尿病酮症、DKA或乳酸性酸中毒则有相应的临床表现。与DKA相比，HHS失水更为严重、神经精神症状更为突出。三、诊断（一）诊断依据1.病史采集：（1）诱因：有无感染、外伤、手术、脑血管意外等，有无使用糖皮质激素、利尿剂、甘露醇等药物，有无行透析治疗或静脉高营养疗法，有无水摄入不足或含糖饮料摄入过多等。（2）症状特点：口渴、多饮多尿、体重下降症状加重，反应迟钝、烦躁或淡漠、嗜睡等神经精神症状。（4）治疗经过：了解患者在本次发病前的治疗情况，包括药物使用、治疗效果及是否有不适当的治疗方法。（5）与该病相关的其他病史：了解患者的生活习惯、家族中是否有糖尿病或其他遗传病的历史。评估患者的心理状态、社会支持情况，这些因素可能影响患者的病情和治疗依从性。2.体格检查：HHS患者体格检查除了对生命体征和一般情况的检查外，还需要兼顾专科相关的检查，这样有助于病情程度的判断。包括（1）脱水的症状：患者体重减轻、口舌干燥、少尿、眼球凹陷、皮肤弹性差、脉速，血压降低甚至休克；（2）意识障碍；（4）诱发疾病的症状：心肌梗死、尿路感染、肺炎、脓肿等疾病的相关症状。3.辅助检查：实验室检查：（1）尿：尿糖强阳性、尿酮阴性或弱阳性，可有蛋白尿和管型尿；（2）血：血酮体阴性或弱阳性；血糖达到或超过33.3mmol/L之间，计算血浆渗透压（mOsm/L）=2×（Na++K+）(mmol/L)+血葡萄糖（mmol/L），在320mOsm/L以上；血钠正常或升高，血钾正常。血尿素氮和肌酐常偏高。即使无合并感染，也可出现白细胞数及中性粒细胞比例升高。（二）鉴别诊断：主要包括:（1）其他类型糖尿病昏迷:低血糖昏迷、糖尿病酮症酸中毒、乳乳酸性酸中毒。（2）其他疾病所致昏迷:尿毒症、脑血管意外等。部分病人以HHS作为糖尿病的首发表表现,某些病例因其他疾病或诱发因素为主诉,应注意辨别。四、治疗方案及原则：对早期病人,仅需给予足量胰岛素及补充液体,严密观察病情,定期查血糖、有效血浆渗透压，调整胰岛素剂量；对重症甚至昏迷病人一旦诊断应立即积极抢救，治疗原则:尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态,降低血糖,纠正电解质及酸碱平衡失调,同时积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低病死率。（一）药物治疗：（1）补液：HHS比DKA失水更严重，补液是治疗的关键环节，能纠正失水，恢复血容量和肾灌注，有助于降低血糖。24小时补液量可达6000-10000ml。推荐生理盐水作为首选。治疗中补液速度应先快后慢，第1小时输入生理盐水，速度为15～20ml·kg⁻¹·h⁻¹（一般成人1.0～1.5L）。随后补液速度取决于脱水程度、电解质水平、及渗透压变化及尿量等。对有心、肾功能不全者，在补液过程中要经常对患者的心脏、肾脏、神经系统状况进行评估以防止补液过快。治疗开始时应每小时监测或计算有效血浆渗透压，下降速度以每小时3-8mOsm/L为宜。当补足液体液体（无休克或休克以纠正），但有效血浆渗透压高于350mOsm/L、血钠高于155mmol/l可考虑输入适量低渗溶液如0.45%氯化钠。24h血钠下降速度不超过10mmol/l。当血糖降至16.7mmol/l，改为5%葡萄糖溶液直到血糖得到控制。（2）小剂量胰岛素治疗：推荐采用连续胰岛素静脉输注（0.1U·kg⁻¹·h⁻¹），胰岛素静脉输注过程中需严密监测血糖，根据血糖下降速度调整输液速度以保持血糖每小时下降3.9～5.6mmol/L。当血糖降至16.7mmol/L时，应减少胰岛素输入量0.02～0.05U·kg⁻¹·h⁻¹，并开始给予5%葡萄糖液，此后需要根据血糖来调整胰岛素给药速度和葡萄糖浓度，使血糖维持在13.9～16.7mmol/L，直至HHS高血糖危象表现消失。HHS缓解后可转换为胰岛素皮下注射。（3）补钾：在开始胰岛素及补液治疗后，若患者的尿量正常，血钾＜5.2mmol/L即应静脉补钾，一般在每升输入溶液中加氯化钾1.5～3.0g，以维持血钾水平在4～5mmol/L之间。治疗前已有低钾血症，尿量≥40ml/h时，在补液和胰岛素治疗同时必须补钾。严重低钾血症可危及生命，若发现血钾＜3.3mmol/L，应优先补钾治疗，当血钾升至3.3mmol/L时，再开始胰岛素治疗，以免发生致死性心律失常、心脏骤停和呼吸肌麻痹。（二）其它治疗：消除诱因，治疗并发症：（1）休克：一般经补液即可纠正，如合并出血、严重酸中毒、低血钾、感染、心梗、肾上腺功能不全等，可使用全血或血浆代用品，同时避免血糖下降过快，如休克持续存在可考虑使用肾上腺皮质激素和升压药物。（2）感染：对于昏迷者，不论有无感染的证据，均应采用适当的抗生素以预防和治疗感染。（3）心力衰竭和心律失常：年老或合并冠心病（尤其是急性心肌梗死）、输液过多等可导致心力衰竭和肺水肿，应注意预防，一旦出现，应予相应治疗；血钾过低和过高均可引起严重心律失常，应在心电监护下，尽早发现，及时治疗。若患者同时合并低钾和心力衰竭，可采取床旁连续肾脏替代疗法（CRRT）。（4）肾衰竭：HHS引发的失水和休克，或原来已有肾脏病变，以及治疗延误等均可引起急性肾衰竭。如患者经治疗后数小时仍无尿应考虑肾衰竭，一旦发现，应及时处理。另外需要注意排除糖尿病植物神经病变者常有的膀胱扩张、尿潴留。（5）脑水肿：病死率高，可能与脑缺氧、血糖下降过快过低和补液过多等因素有关。如HHS经治疗后，血糖、血浆渗透压有所下降，但昏迷反而加重，或虽然一度清醒，但出现血压升高、心率下降、氧饱和度下降、再次昏迷等情况，应警惕脑水肿的可能。（6）急性胃扩张：可用1.25%碳酸氢钠溶液洗胃，清除残留食物，预防吸入性胃炎。（7）护理：应按时清洁口腔、皮肤、预防压疮和继发性感染，细致观察病情变化，准确记录神志状态、瞳孔大小级反应，生命体征、出入量等。五、疗效或出院标准：（1）疗效评估：HHS缓解标准参考如下：血糖<16.7mmol/L，有效血浆渗透压小于320mOsm/L，患者神经精神状态逐渐恢复；（2）出院标准：降糖治疗方案确定，血糖控制达标或血糖趋于稳定。患者或家属得到基本技能培训并学会自我血糖监测。没有需要住院处理的并发症和/或合并症。3.4痛风一、参考论著或指南《痛风诊疗规范》《痛风患者实践指南》《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）》《痛风及高尿酸血症基层诊疗指南（实践版·2019）》二、概述及临床表现（一）概述近年来，随着人们生活水平的提高和饮食结构的改变，高尿酸血症及痛风的患病率在全球范围内呈上升趋势，已成为影响公众健康的重要问题之一。高尿酸血症是痛风发生的重要基础。高尿酸血症是嘌呤代谢紊乱引起的代谢异常综合征。痛风患者在其发病过程中必在某一阶段有高尿酸血症表现，但部分患者急性发作时血尿酸水平不高。痛风是一种由于嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍导致血尿酸升高，进而引起尿酸盐结晶沉积在关节、滑膜、软骨及其他组织中，引发的反复发作性炎性疾病。临床上痛风特指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病，主要包括急性发作性关节炎、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎、尿酸盐肾病和尿酸性尿路结石，重者可出现关节残疾和肾功能不全。（二）临床表现1.病程痛风的自然病程分为4个阶段：无症状高尿酸血症期、急性痛风性关节炎期、间歇期和慢性痛风性关节炎期。（1）无症状期：此期患者只有血尿酸水平的升高，可为持续性升高或波动性升高，但未发生痛风性关节炎或尿酸性肾结石，此时期也被称为无症状性高尿酸血症。从血尿酸增高到症状出现可经过数年到数十年，绝大多数高尿酸血症可持续终身而不出现症状，有10%-15%的高尿酸血症患者会发展为痛风。（2）急性痛风性关节炎期典型痛风发作常于夜间，起病急骤，疼痛进行性加剧，12h左右达高峰。疼痛呈撕裂样、刀割样或咬噬样，难以忍受。受累关节及周围软组织红肿，皮温升高，触痛明显。症状多于数天或2周内自行缓解。多数患者发病前无先驱症状，部分患者发病前有疲乏、周身不适及关节局部刺痛等先兆。首次发作多为单关节受累，50%以上发生于第一跖趾关节。痛风好发于下肢，如足背、足跟、踝、膝关节，指、肘、腕关节亦可受累。随着病程进展，反复发作的患者受累关节逐渐增多，少数可影响到骶髂关节、肩关节或脊柱关节，亦可累及关节周围滑囊、肌腱、腱鞘等部位，且发作的症状和体征渐趋不典型。部分严重的患者发作时可伴有全身症状，如发热、寒战、乏力、心悸等。发作前多有诱发因素，多为饮酒、高嘌呤饮食、受冷和剧烈运动。（3）间歇期间歇期指的是两次痛风性关节炎发作之间的时期。间歇期长短差异很大，大多数患者在初次发作后出现较长的间歇期（通常半年到2年），少数患者可间隔多年后再发，极少数患者终身只发作1次。随着病情进展，间歇期逐渐缩短。如果不进行治疗或治疗不规范，每年发作次数增加、发作持续时间延长，甚至发作后不能完全缓解，并且受累关节也会随之增多。（4）慢性痛风性关节炎期此期是大量尿酸盐结晶沉积造成的。痛风患者最终将进入无间歇期的慢性痛风性关节炎期。尿酸盐反复沉积使局部组织发生慢性异物样反应，沉积物周围被单核细胞、上皮细胞、巨噬细胞包绕，纤维组织增生形成结节，称为痛风石。痛风石是痛风的特征性损害之一，痛风石的出现标志着患者进入慢性痛风性关节炎期，多见于未经治疗或治疗不规范的患者。皮下痛风石和慢性痛风石关节炎是长期血尿酸显著升高未受控制的结果，两者经常同时存在。皮下痛风石常见的发生部位为耳廓、反复发作关节的周围及鹰嘴、跟腱、髌骨滑囊等处，外观为皮下隆起的大小不一的黄白色赘生物，破溃后排出白色粉状或糊状物，不易愈合。慢性痛风石关节炎为关节内沉积大量尿酸盐晶体导致痛风石形成，表现为持续关节肿痛、压痛、畸形和功能障碍，可致关节骨质的破坏、关节周围组织纤维化、继发退行性变等。2.并发症和伴发疾病（1）肾脏病变：痛风的发病过程中，尿酸盐也可沉积在泌尿系统，导致急性或慢性尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石。①急性尿酸性肾病：由于血和尿中尿酸浓度急剧上升，大量尿酸沉积并堵塞于肾小管、集合管等处，导致急性尿路梗阻。临床表现为急性少尿、无尿，急性肾衰竭，尿中可见大量尿酸结晶。这种情况在原发性痛风中少见，多见于由于恶性肿瘤及其放化疗（即肿瘤溶解综合征）等继发原因引起。②慢性尿酸盐肾病：亦称痛风性肾病，为持续高尿酸血症时尿酸钠结晶沉积在远端集合管和肾间质，特别是肾髓质和乳头区，从而激活局部肾素-血管紧张素-醛固酮系统，损伤内皮细胞，进而引起肾小球高压力、慢性炎症反应、间质纤维化等病理改变，导致慢性尿酸盐肾病。临床表现为由于尿浓缩功能下降所致夜尿增多，晚期因肾小球滤过功能下降出现肾功能不全的表现，如高血压、水肿、贫血等。③尿酸性尿路结石：尿中尿酸浓度过饱和时在泌尿系统沉积并形成结石，有痛风病史的高尿酸血症患者中肾结石发生率为20%-25%，可出现在痛风关节炎之前。结石导致尿路梗阻时可引起肾绞痛、血尿和排尿困难，严重者继发泌尿系感染、肾盂扩张积水等。（2）代谢综合征：痛风患者往往伴有体内代谢异常，易并发肥胖症、高血压、高脂血症、2型糖尿病等。（3）心血管疾病：高尿酸血症是心血管疾病的独立危险因素，同时与许多传统的心血管危险因素相互作用，参与心血管疾病的发生、发展及转归。（4）神经系统疾病：血尿酸水平与神经系统疾病关系复杂，高尿酸血症促进了缺血性卒中的发生，并与预后不良相关；但生理浓度的血尿酸水平对神经系统同时有一定的保护作用，血尿酸水平过低则有可能增加神经退行性疾病发生的风险。三、诊断我国最新版高尿酸血症和通风防治指南对于痛风的诊断采用2015年美国风湿病学会（ACR）/欧洲抗风湿联盟（EULAR）痛风分类标准，适用于急性期和慢性期痛风的评估。该标准将“至少发生1次关节肿胀、疼痛或触痛”作为诊断流程准入的必要条件。“在关节或滑液中发现尿酸钠结晶，或出现痛风石”作为确诊的充分条件。若不符合此项充分条件，则依据临床症状、体征、实验室及影像学检查结果累及赋分，≥8分可临床诊断痛风。（一）诊断依据1.病史采集（1）急性痛风性关节炎诱因：外伤、酗酒、过饱、进食过多嘌呤食物、过度劳累、受潮、精神紧张。（2）急性痛风性关节炎症状：起病急骤/缓进，疼痛程度，疼痛部位、单/多关节，对称性/非对称性，病情演变、伴发症状。（3）与之鉴别的常见症状：关节肿痛、血尿酸增高。2.体格检查（1）全身检查：生命体征，各系统检查。（2）专科检查：①关节炎体征：关节红、肿、热、触痛/压痛、功能障碍；②痛风石：皮下灰色结节，常见于耳廓、关节、双肘鹰嘴滑囊、手指、肌腱，表面皮肤菲薄且长覆有较多血管。3.辅助检查（1）常规检查包括血尿常规、肝肾功能、血糖、血脂、红细胞沉降率、C反应蛋白及泌尿系超声检查等。痛风急性发作期，多数患者红细胞沉降率和C反应蛋白升高。慢性尿酸盐肾病时，尿常规示低比重尿、小分子蛋白尿、白细胞尿、轻度血尿及管型尿。此外，应根据患者的器官受累情况进行其他相应的辅助检查。（2）血尿酸测定正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹检测血尿酸>420μmol/L（7mg/dl）时，诊断高尿酸血症。由于血尿酸受多种因素影响会有波动，应多次测定。（3）尿尿酸测定检测24h尿液中尿酸总量。正常饮食情况下，24h尿尿酸排泄量小于800mg为肾脏尿酸排泄减少，但该项检查目前不作为常规检查。（4）HLA-B*5801基因检测HLA⁃B*5801基因阳性与别嘌醇严重不良反应，如Steven-Johnson或中毒性表皮坏死松解症等重症药疹密切相关。我国人群中HLA-B*5801基因阳性率为11.51%，以华南地区最高，可达20.19%。在有条件的地区应用别嘌醇前应进行基因检测，以减少严重药物不良反应的发生。（5）影像学①关节X线片：可见由于尿酸盐晶体沉积导致的关节软骨下骨质破坏，表现为偏心性圆形或卵圆形囊性变，甚至呈虫噬样、穿凿样缺损，骨缺损边缘可呈悬挂边缘征。晚期可出现关节间隙明显变窄甚至消失，形成纤维性强直，亦可出现关节半脱位或脱位，甚至病理性骨折。②超声：对疑诊痛风性关节炎或慢性痛风石关节炎患者的诊断更有意义。最重要的四种超声征象是痛风石、聚集物（关节积液内聚集的点状高回声，后方不伴声影，又称暴风雪征）、软骨表面的双轨征和骨侵蚀，其中双轨征是尿酸沉积在关节内特异性很高的表现，其诊断痛风性关节炎的敏感度为78%，特异度为97%。③双能CT：能特异性识别尿酸盐结晶，诊断痛风的敏感度为84%（81%-87%），特异度为93%（93%-96%）。对早期或无痛风石的患者，双能CT的敏感性要低一些，同时亦有假阳性的情况。（6）关节腔穿刺/痛风石抽吸物尿酸盐结晶检查偏振光显微镜下表现为2-20μm负性双折光的针状或杆状MSU晶体。但即使是痛风发作期该检查亦可阴性。（二）鉴别诊断（1）急性痛风性关节炎的鉴别诊断①其他晶体性关节炎，如假性痛风（焦磷酸钙晶体沉积病）、碱性磷酸钙晶体陈疾病等②感染性关节炎，如化脓性关节炎、莱姆关节炎、淋病性关节炎等③创伤④反应性关节炎⑤结节病（2）慢性痛风性关节炎①类风湿关节炎或其他慢性炎症性关节炎②假性痛风③骨关节病④莱姆关节炎⑤不典型慢性感染，如结核、布氏杆菌病等四、治疗方案及原则所有高尿酸血症与痛风患者应保持健康的生活方式，包括：控制体重，规律运动；限制酒精及高嘌呤、高果糖饮食的输入；鼓励奶制品和新鲜蔬菜的输入及适量饮水；不推荐也不限制豆制品（如豆腐）的摄入。（一）急性期治疗急性期治疗原则是快速控制关节炎症和疼痛。急性期应卧床休息，抬高患肢，最好在发作24h内开始应用控制急性炎症的药物。一线治疗药物有秋水仙碱和非甾体抗炎药，当存在治疗禁忌或治疗效果不佳时，亦可考虑短期应用糖皮质激素抗炎治疗。若单药治疗效果不佳，可选择上述药物联合治疗。对上述药物不耐受或有禁忌时，国外亦有使用白细胞介素（IL）-1受体拮抗剂作为二线痛风急性发作期的治疗。目前无证据支持弱阿片类、阿片类止痛药物对痛风急性发作有效。1.秋水仙碱：建议应用低剂量秋水仙碱，首剂1mg，1h后增加0.5mg，12h后按照0.5mg，1-3次/d。最宜在痛风急性发作12h内开始用药，超过36h效果明显下降。当eGFR为30-60ml/min时，秋水仙碱最大剂量0.5mg/d；eGFR为15-30ml/min时，秋水仙碱最大剂量每两天0.5mg；eGFR<15ml/min者或透析患者禁用。该药可能出现胃肠道不良反应，如腹泻、腹痛、恶心、呕吐，同时可能出现肝、肾损害及骨髓抑制，应定期监测肝肾功能及血常规。使用强效P-糖蛋白和/或CYP3A4抑制剂（如环孢素A或克拉霉素）的患者禁用秋水仙碱。2.非甾体类抗炎药：痛风急性发作应尽早应用足量非甾体抗炎药的速效剂型，主要包括非特异性环氧化酶（COX）抑制剂和特异性COX-2抑制剂。非特异性COX抑制剂需注意消化道溃疡、出血、穿孔等胃肠道风险；特异性COX-2抑制剂的胃肠道风险较非特异性COX抑制剂降低50%左右，但活动性消化道出血、穿孔仍是用药禁忌。此外，非甾体抗炎药亦可出现肾损害，注意监测肾功能；肾功能异常者应充分水化，并监测肾功能，eGFR<30ml/min且未行透析者不宜使用。特异性COX-2抑制剂亦可能增加心血管事件发生风险，高风险人群应用须谨慎。3.糖皮质激素：主要用于急性痛风发作伴全身症状、或秋水仙碱和非甾体抗炎药无效或使用禁忌、或肾功能不全者。一般推荐泼尼松0.5mg/kg/d连续用药5-10d停药，或用药2-5d后逐渐减量，总疗程7-10d，不宜长期使用。若痛风急性发作累及大关节时，或口服治疗效果差，可给予关节腔内或肌肉注射糖皮质激素，如复方倍他米松和曲安奈德，但需排除关节感染，并避免短期内反复注射。应用糖皮质激素注意高血压、高血糖、高血脂、水钠潴留、感染、胃肠道出血、骨质疏松等不良反应。（二）降尿酸药物治疗1.降尿酸治疗的指征和目标：对于无症状的高尿酸血症患者，血尿酸≥480μmol/L且合并下列1项以上并发症者，建议将血尿酸控制在360μmol/L以内。高尿酸血症的合并症是指：糖尿病、高血压、血脂代谢异常、肥胖、冠心病、脑卒中、心功能不全、尿酸性肾石病、肾功能算还（慢性肾脏病2期）。若无上述合并症，单纯的无症状高尿酸血症患者的血尿酸水平≥540μmol/L时也应起到降尿酸的药物治疗，将血尿酸控制在420μmol/L以内。对于严重的痛风，建议将血尿酸控制在300μmol/L以内。严重的痛风是指发病年龄＜40岁和/或每年痛风发作次数超过2次，伴或不伴痛风石、慢性痛风性关节炎、慢性肾脏疾病，或者合并下列疾病之一者：糖尿病、高血压、血脂代谢异常、脑卒中、缺血性心脏病、心力衰竭者。对于不合并上述情况的痛风患者，可将血尿酸控制在360μmol/L以内。长期的降尿酸治疗，对于高尿酸血症或痛风患者都非常重要。长期降尿酸治疗是根治痛风的关键。目前的数据不建议将血尿酸长期控制在180μmol/L以内。2.降尿酸治疗的时机：因血尿酸波动可导致痛风急性发作，既往大多数痛风指南均不建议在痛风急性发作期开始时使用降尿酸药物，须在抗炎、镇痛治疗2周后再酌情使用。如果在稳定的降尿酸治疗过程中出现痛风急性发作，则无须停用降尿酸药物，可同时进行抗炎、镇痛治疗。3.降尿酸治疗：降尿酸药物的选择需个体化。目前国内常用的降尿酸药物包括抑制尿酸合成（别嘌醇和非布司他）和促进尿酸排泄（苯溴马隆）两类。别嘌醇和非布司他均是通过抑制黄嘌呤氧化酶活性，减少尿酸合成，从而降低血尿酸水平；而苯溴马隆则通过