医院质控人员管理办法

医院质控人员管理办法第一章总则为加强我院质量控制管理，建立符合我院发展现况的质量控制体系，充分发挥院科两级质控模式，保障医疗质量与安全，特制订本办法。通过对质量控制专员队伍的建立与管理，出台配套政策，规范管理制度，探索持续改进医疗质量的长效管理机制。第二章质控人员任职要求及分类一、质控人员包括：科级质控医师、院级质控专家，其职责是如实全面反馈质量信息，探究质量问题原因，做出改进方案，监督执行效果。二、依据医院质量与安全管理委员会规划，为保证质控体系的规范，切实达到质量控制效果，我院质控人员任职要求及政策为：科级质控医师：（一）高年资主治（含）及以上人员；（二）科室质控医师与本科室的科主任、护士长、治疗组长等共同组成“科室质量与安全管理小组”，全面负责本科室（专业组）的质量管理，尤其是医疗质量的安全管理。院级质控专家：（一）高年资主治（含）及以上人员；（二）在全院范围内，通过自主报名、考核后遴选出院级质控专家；（三）根据质控专家完成质控任务的情况，进行考核及奖惩；（四）院级质控专家与医疗质控办等共同组成“医院质量与安全管理部门”，

全面负责医院医疗质量的安全与管理。第三章质控人员工作职责一、科级质控医师科主任为本科室质控工作的第一责任人，科室质控医师主要协助科主任做好科室质量控制工作，具体职责有以下几方面内容：（一）制定方案及计划。1.年度计划：在科主任指导下，每年初根据医院质量与安全控制方案，制定科室年度医疗质量控制计划、实施方案及医疗质量控制指标；2.月度计划：参照院级委员会及职能科室发放的质量信息反馈中的问题和医院医疗核心制度落实情况，结合科室情况，每月至少选定一个科室医疗质量控制主题，针对此主题召开科室“月度质控会议”。（二）自查迎检，制定整改方案并督促实施。组织本科室质量与安全管理小组每月进行自查，自查内容应严格围绕当月“月度计划质控主题”进行；根据自查期间发现的问题，及时召开小组会商讨整改措施。（三）汇总数据，上报总结每月、季、年对科室医疗质量控制与安全管理情况进行认真总结。（四）全面负责科室病历质控，尤其是病案首页的审核及签字；负责每月上报优秀病历。（五）协助科主任完成其他质量与安全管理工作。（六）及时收集科室反映的问题，协助解决并进行后续情况追踪。（七）与质控办工作人员一同参与科室医疗质量与安全检查，记录问题，协助提出整改方案并落实。（八）参与医院召开的其他活动。二、院级质控专家（一）每月完成指定数量的终末、环节、专项等质控任务，保质保量。（二）与相关职能科室一同参与科室医疗质量与安全检查、不良事件讨论等，记录问题，协助提出整改方案并落实；参与医务部、质控办召开的其他活动。（三）及时收集各科室反映的问题，协助质控办解决并进行后续情况追踪。（四）协助医院完成其他质量与安全管理工作。第四章质控员考核标准与奖惩措施一、科级质控医师科室每年度对质控医师工作情况进行考核评价，负责科室质控工作的人员在科室管理人员选拔时予以优先。如需更换质控联络人员，及时把名单报送质控办。二、院级质控专家（一）对院级质控专家的考核。质控办至少每季度对各院级质控人员的工作完成情况进行考核，并给予通报，用于年终等级评定。（二）考核方式分为两个维度：1.参与质控情况每月按时参加并完成指定数量的病历质控或专项质控及专项质控活动；未参加或未能按时完成，则一次扣1分。2.质控质量每月随机抽取已质控甲级病历再次质控，如再次质控为乙级或丙级病历，或者质控得分低于首次评分5分及以上，每份病历扣0.5分。如被评为不认真（比如每份病历的扣分项目都一模一样、每份病历都是满分，或者到科室检查结果与实际不符合等），则一次扣1分。3.加分项3.1除上面任务以外，积极参与院级其他质控活动，并表现优秀，每次加1分，不超过2分。3.2在省、市级检查督导过程中积极参与迎检工作，并受到表扬1次，每次加1分，不超过5分。3.3质量改善项目在国家、省、市级比赛获奖，分别加5、3、1分，不超过5分。三、考核结果及奖惩措施（一）考核结果：分为“优秀”“合格”“不合格”“不确定等级”四个等级。以12分制计算，年终得分大于等于10分，将有资格被评为优秀；小于10分但大于等于6分，为合格；小于6分则为不合格；如年度质控工作时间小于6个月，则评为不确定等级。（二）奖惩措施1.对于判定为“优秀”等级的院级质控专家，提名年终优秀质控医师，由医院质量与安全管理委员会给予个人1500元奖励，职称晋升在同等条件下优先聘用；2.对于判断为“合格”等级的院级质控专家，由医