输血相关循环超负荷临床诊治的专家共识

输血相关循环超负荷临床诊治的专家共识输血相关循环超负荷（transfusion-associatedcirculatoryoverload,TACO）是一种严重的输血并发症，其发病率和死亡率均较高，已成为目前引起输血相关死亡的首要原因之一。由于TACO诊断缺乏特异性指标，易与其他输血反应或基础疾病混淆，且医护人员认知与重视程度不足，导致国内TACO的基础和临床研究亟待加强。为进一步规范TACO的临床诊治流程，提高我国TACO的诊治水平，中国输血协会临床输血学专业委员会组织输血科、血液科、心血管内科、呼吸科及重症医学科等领域的专家学者，结合最新循证医学证据，经Delphi法函询修订，达成如下专家共识。一、前言1.1背景与意义TACO最初定义为输血开始后6小时内出现的肺水肿、呼吸窘迫并伴有循环超负荷的输血并发症，2018年美国国家健康保健安全网（NHSN）将其时间范围延长至输血开始后12小时内，该定义已得到国际输血协会（ISBT）认可并被广泛采纳。据统计，按旧定义计算，高危患者中TACO的发病率为1%~12%，死亡率为4.5%~5%，占输血相关死亡的32%；采用新定义后，TACO的发病率将进一步升高，需引起临床高度重视。本共识结合国内外最新研究进展，明确TACO的诊断标准、鉴别诊断要点、治疗策略及预防措施，为临床医护人员提供规范化的诊疗指导。1.2文献检索策略以“输血相关循环超负荷”“输血不良反应”和“Transfusion-AssociatedCirculatoryOverload”“AdverseTransfusionReactions”为检索词，检索近10年中国知网、万方数据库（中文）及Pubmed数据库（英文）的相关文献，排除无法获取全文及质量较低的文献，最终纳入40篇英文文献、4篇中文文献及1本中文教科书，作为本共识的循证医学依据。1.3共识推荐等级与证据质量标准采用Delphi法对共识初稿进行函询，由共识组长根据函询结果修改定稿。共识推荐等级根据编写委员会投票“同意率”分为强推荐、弱推荐及未达成推荐三类；证据质量等级按GRADE标准分为a、b、c、d四类，具体标准详见表1（共识推荐、证据质量的等级及相应标准）。二、TACO诊断相关的辅助检查TACO诊断相关的辅助检查需遵循规范的选择策略，核心目的是明确呼吸困难的病因，区分TACO与其他输血相关并发症，为诊断和治疗提供依据。2.1核心辅助检查推荐推荐意见1（Ⅰa）：输血12小时内出现的呼吸困难，应立即进行NT-proBNP/BNP、血气分析、胸部影像学检查，疑诊输血相关急性肺损伤（TRALI）时需加做HLA及HNA抗体检查；ICU患者或有条件者，推荐完成床旁心脏、肺部超声或脉搏指示连续心输出量（PICCO）等血液动力学监测，明确输血反应类型为TACO或TRALI。推荐意见2（Ⅰa）：输血12小时内出现的呼吸困难，疑为严重过敏性输血反应时，应进行IgA定量检测，有条件的单位可进一步检测IgA1、IgA2m1及IgA2m2抗体，明确是否与IgA缺乏相关。推荐意见3（Ⅰa）：输血12小时内出现的呼吸困难，疑为溶血性输血反应时，应进行血常规+网织红细胞（Ret）、尿常规、肝功能、破碎红细胞及血浆游离血红蛋白检查，明确是否为溶血性输血反应及溶血类型（血管内或血管外）；若为血管内溶血，需进一步检查肾功能、凝血四项、D-二聚体及3P试验，明确是否存在肾功能不全（RI）、弥散性血管内凝血（DIC）等并发症。推荐意见4（Ⅰa）：输血12小时内出现的呼吸困难，疑为细菌性输血反应时，需取血袋标本及患者血标本送检，血袋标本需做涂片找细菌及细菌培养，患者血标本需做细菌培养；若确诊为细菌性输血反应，需进一步检查肾功能、凝血四项、D-二聚体及3P试验，明确是否存在RI、DIC等并发症。2.2鉴别诊断相关辅助检查2.2.1TACO与TRALI的鉴别检查TACO与TRALI同为输血相关肺部并发症，均表现为呼吸困难及肺水肿，是临床需首先相互鉴别的两种输血并发症。其中，NT-proBNP/BNP是诊断TACO的关键指标，HLA及HNA抗体是诊断TRALI的关键指标，而血气分析及胸部影像学检查是两者共需的基础检查。需注意，国内描述心力衰竭、急性呼吸窘迫综合征等疾病的呼吸表现时，多使用“呼吸困难”而非“呼吸窘迫”，本共识除相关名词翻译外，均以“呼吸困难”描述TACO的呼吸表现。2.2.2TACO与其他输血反应的鉴别检查输血后呼吸困难还可见于严重过敏性输血反应、溶血性输血反应及细菌性输血反应等，此类反应虽不以呼吸困难为主要表现，但病情严重时可出现呼吸困难。当输血后出现呼吸困难，且无足够证据诊断TACO、TRALI时，需根据疑诊方向，针对性进行上述相关输血反应的辅助检查，其中严重过敏性输血反应常与IgA缺乏导致的IgA抗体产生相关。三、TACO的诊断与鉴别诊断3.1TACO的诊断标准推荐意见5（Ⅰa）：推荐参照NHSN2018年修订标准诊断TACO（基本诊断），核心标准为输血开始后12小时内出现急性或加重的呼吸窘迫、肺水肿，同时伴有循环超负荷表现，且无法用患者基础疾病解释。推荐意见6（Ⅰb）：推荐按NHSN标准判断TACO的严重性，根据呼吸困难程度、氧合状态、是否需要机械通气及是否出现心功能衰竭等并发症，将TACO分为轻度、中度、重度，具体标准详见表2（TACO诊断及严重性分级标准）。推荐意见7（Ⅰc）：推荐按NHSN标准判断TACO与输血的相关性，结合输血时间（输血开始后12小时内发病）、输血速度及输血量、患者基础心肺功能状态，排除其他导致呼吸窘迫的病因后，可明确TACO与输血的因果关系。3.2TACO的鉴别诊断要点3.2.1与TRALI的鉴别两者核心鉴别点：TACO以循环超负荷为核心机制，BNP/NT-proBNP水平显著升高，胸部影像学多表现为肺门蝶形阴影、KerleyB线等心源性肺水肿特征，血液动力学监测提示容量负荷过重；TRALI以免疫介导的肺损伤为核心机制，BNP/NT-proBNP水平正常，胸部影像学表现为弥漫性肺泡浸润，无明显容量超负荷表现，HLA及HNA抗体检测可阳性。3.2.2与其他输血反应的鉴别严重过敏性输血反应：多伴有皮疹、血管性水肿、喉头水肿等过敏表现，IgA定量及相关抗体检测可辅助鉴别；溶血性输血反应：多有寒战、高热、腰背部疼痛、血红蛋白尿等表现，血浆游离血红蛋白、胆红素等指标异常可明确诊断；细菌性输血反应：多有高热、寒战、低血压等感染表现，血袋及患者血标本细菌培养阳性可确诊。3.2.3与基础疾病的鉴别需与患者原有心力衰竭、急性呼吸窘迫综合征、肺部感染、肺栓塞等疾病鉴别，结合输血时间、症状变化趋势、辅助检查结果（如BNP、胸部影像学、凝血功能等），可明确病因。四、TACO的治疗4.1紧急处理原则推荐意见8（Ⅰa）：TACO一旦疑诊或确诊，立即停止输血，保持静脉通路通畅，取端坐位（双腿下垂），减少回心血量，高流量吸氧（6-8L/min，湿化瓶加20%-30%酒精降低肺泡表面张力），密切监测血氧饱和度、心率、血压、呼吸及尿量，目标血氧饱和度≥95%。4.2药物治疗推荐意见9（Ⅰa）：利尿剂是治疗TACO的核心药物，首选袢利尿剂（如呋塞米20-40mg静脉推注），必要时1小时后可重复给药，快速减轻容量负荷；对于利尿剂效果不佳者，可联合应用噻嗪类利尿剂或螺内酯。推荐意见10（Ⅰb）：对于伴有高血压、心肌缺血的TACO患者，可给予硝酸甘油（5-10μg/min静脉泵入），根据血压调整剂量，减轻心脏前后负荷；避免使用β受体阻滞剂等抑制心肌收缩的药物。推荐意见11（Ⅱb）：对于严重TACO患者，若利尿剂治疗无效，可考虑短期应用正性肌力药物（如多巴胺、多巴酚丁胺），改善心肌收缩力，维持循环稳定；必要时可进行静脉放血（200-300ml），快速减轻容量负荷，但需严格掌握适应证，避免加重贫血。4.3支持治疗与并发症处理推荐意见12（Ⅰa）：对于严重呼吸困难、低氧血症（血氧饱和度<90%）或呼吸衰竭的患者，需及时给予机械通气支持（无创或有创通气），改善氧合状态，减轻呼吸负荷。推荐意见13（Ⅰa）：密切监测肾功能、电解质及凝血功能，及时纠正电解质紊乱（如低钾、低钠），避免利尿剂导致的电解质失衡；若出现肾功能不全，必要时行连续性肾脏替代治疗（CRRT）。推荐意见14（Ⅰb）：对于合并DIC的患者，需在治疗TACO的基础上，根据凝血功能检查结果，补充冷沉淀、血小板等血液成分，纠正凝血异常。五、TACO的预防5.1输血前风险评估推荐意见15（Ⅰa）：输血前需对患者进行TACO风险评估，明确高危人群，包括：有心脏功能不全、肾功能不全、低体重、低白蛋白血症、原有容量超负荷、严重慢性贫血、重度先兆子痫的女性等；对于高危患者，需提前制定预防措施，告知患者及家属TACO的潜在风险及常见症状。5.2输血过程管理推荐意见16（Ⅰa）：严格控制输血速度和输血量，避免不必要的输血；对于非出血性严重慢性贫血患者，采用单单位输血或输注达到血红蛋白目标所需的最小剂量，输血后评估患者反应，再决定是否继续输注。推荐意见17（Ⅰa）：对于低体重患者（包括儿童、新生儿），采用体重调整的红细胞输注剂量，避免过量输注；输血速度一般控制在5-10ml/（kg·h），高危患者可减慢至1-2ml/（kg·h），密切监测生命体征及尿量变化。5.3预防用药与监测推荐意见18（Ⅱa）：对于TACO高危患者，输血前或输血过程中可预防性应用利尿剂（如呋塞米10-20mg静脉推注），但需注意监测电解质及肾功能，避免利尿剂滥用。推荐意见19（Ⅰa）：输血过程中及输血后12小时内，密切监测患者的呼吸、心率、血压、血氧饱和度及尿量，一旦出现呼吸困难、心率加快等异常表现，立即暂停输血，及时排查TACO。5.4医院管理与培训推荐意见20（Ⅰb）：各级医疗机构应完善输血管理制度，将TACO的预防、识别及处理纳入医护人员培训内容，提高医护人员对TACO的