静脉动脉体外膜氧合液体治疗的策略总结2026

静脉动脉体外膜氧合液体治疗的策略总结2026静脉动脉体外膜氧合（VA-ECMO）作为ICU中用于重症心肺功能衰竭患者的关键体外生命支持技术，其临床实践在过去十年间显著增加，广泛应用于心脏外科、暴发性心肌炎、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）及器官移植等多个领域[1,2]。然而，随着应用日益广泛，ECMO支持期间的容量管理成为临床核心挑战。患者常因全身炎症反应、内皮功能障碍和毛细血管渗漏导致血管内容量不足，需要液体复苏；但与此同时，液体超负荷又会显著增加死亡、急性肾损伤、肺损伤及神经系统不良预后的风险[3]。如何在保障组织灌注与避免液体蓄积之间取得平衡，是当前重症医学关注的热点。容量之困：ECMO患者的“隐形危险”体液超负荷是ECMO患者常见问题，与多种不良结局密切相关。死亡方面，ECMO第3天正液体平衡是90天死亡率独立预测因子（OR：4.02，P=0.006），前3天累计高液体平衡也会升高死亡率（HR：1.76，P<0.001）[3]。肾脏方面，高液体平衡与AKI及RRT使用显著相关。神经系统方面，ECPR患者ICU入院第一天高正液体平衡与出院时CPC评分3-5相关（OR：1.03，P=0.005）。肺损伤方面，VA-ECMO患者高液体平衡会减少机械通气自由天数（P=0.03）[3]。究其原因，ECMO患者多存在内皮功能损伤、血管通透性增加，过量液体输注会进一步破坏血管内外液体平衡，加剧组织灌注障碍与器官损伤，因此维持液体平衡、避免容量超负荷是ECMO患者管理的核心目标之一。图

液体管理不足相关的ECMO流速和并发症的关键决定因素对于VA-ECMO患者，最佳的MAP目标尚未建立，且仍然具有挑战性，需要在低MAP水平下的终末器官低灌注风险与高MAP时左心室后负荷增加、室壁应力和肺水肿风险之间进行平衡。必须考虑到这些潜在的风险，需要针对三个关键因素采取主动和反应性管理策略：ECMO血流速度、血管加压药和液体[3]。一项前瞻性，多中心观察性研究[4]使用时间依赖COX模型对28天随访期间的ICU死亡率进行分析，结果显示：液体平衡、心血管SOFA评分、乳酸浓度及严重溶血增加与更高的死亡风险相关。而对每周数据进行分析后发现，液体正平衡和PH值降低与患者死亡风险升高始终相关。由此可见，有必要维持ECMO患者液体平衡，避免过多的容量负荷。因此选择合适的液体复苏管理至关重要[5,6]。ECMO患者选择晶体液联合人血白蛋白作为复苏液：减少补液量，提高生存率由于胶体分子量大，在血管内的存在时间更长，因此在液体管理中添加胶体可以减少所需的液体总量，并降低水肿的风险和程度。研究发现，较单独使用晶体而言，晶体联合胶体使用可将补液量减少三分之一[7]。从减少液体正平衡风险的角度而言，对于ECMO患者，晶体联合胶体的补液方式可能是更加适合的选择。在ECMO患者中，晶体联合人血白蛋白是一种较为常见的补液方案选择。除了作为有效的血浆容量扩张剂，体外、体内和离体实验的临床前研究还显示了白蛋白的多功能特性，包括维持糖萼完整性和通过从红细胞释放鞘氨醇-1-磷酸（S1P）部分恢复受损的血管通透性；改善失血性休克或内毒素血症后的微循环和血流动力学[8]。有学者通过横断面研究对124例心胸外科医师、心血管麻醉师和灌注师进行问卷调查，其中包括对患者使用ECMO时液体治疗方案的调研[9]。结果显示：对于ECMO期间的扩容，麻醉师比外科医生更倾向于选择5%人血白蛋白（分别为35%vs17%，P<0.05），而外科医生选择使用25%人血白蛋白的人数多于麻醉师（分别为21vs4%，P<0.05）。当补液首选为5%人血白蛋白时，晶体是最常选择的辅助液体；当晶体是首选液体时，5%人血白蛋白则是最常选择的辅助液体。之所以选择人血白蛋白用于液体复苏，是因为其间质水肿较少、扩容更持久的胶体特性。该研究表明人血白蛋白联合晶体是最常用的液体治疗方案。一项单中心回顾性研究证实，采用人血白蛋白联合晶体进行补液较单使用晶体，可显着提高ECMO患者的生存率[10]。该研究纳入VA-ECMO上机后12h内补液结果为液体正平衡的患者283例，分别接受了平衡晶体的补液方案(n=171)或人血白蛋白和平衡晶体以1：2体积混合(每升液体中也含10g人血白蛋白)的补液方案(n=112)。结果显示：人血白蛋白组的生存率更高。回归分析显示，添加人血白蛋白的液体复苏方案提升了住院生存率，OR=4.43。一项前瞻性观察研究为这一议题提供了新证据，该研究纳入660例VA-ECMO患者（其中66.4%为eCPR），比较了早期白蛋白（预充液中加入25g/L白蛋白）、常规白蛋白（白蛋白与晶体液1：4混合，相当于10g/L）和单纯晶体液三种策略的临床结局。研究关键发现，早期白蛋白组患者的累积液体平衡显着低于其他两组（P<0.05），且白蛋白给药是eCPR患者生存率提高的独立预测因子（OR1.66；95%CI1.11-2.47；P=0.013）；亚组分析显示，eCPR患者的生存率从18.8%（晶体组）提升至29.4%（白蛋白组）（P=0.024），但在心源性休克患者中未观察到类似获益[11]。ECMO患者液体管理需规避液体超负荷危害并减少血液制品暴露，可通过加强血流动力学监测、采用目标导向输血策略、明确二线治疗地位优化管理；晶体联合胶体（尤其白蛋白）是常用补液方案，可改善患者（尤其eCPR患者）生存率，未来可进一步探索优化，为临床提供更精准指导。总结随着重症医学的发展，多学科协作的ECMO管理模式不断完善，未来围绕ECMO患者的输血阈值个体化设定、胶体液的临床应用剂量与时机、不同复苏方案对患者长期预后的影响等方向的高质量临床研究将不断开展，为ECMO患者的精准容量管理与输血策略提供更充分的循证依据。相信随着临床研究的深入与实践经验的积累，ECMO的临床管理将更加科学、精准，其在重症患者救治中的价值将得到进一步发挥，为更多心肺功能衰竭患者带来生存希望。参考文献：[1]闵苏,敖虎山.不同情况下成人体外膜肺氧合临床应用专家共识(2020版)[J].中国循环杂志,2020,v.35;No.269(11):12-23.[2]NoordinAA,YangL.AbstractP-113:MOBILISATIONINCHILDRENONEXTRACORPOREALMEMBRANEOXYGENATION:ALITERATUREREVIEW[J].PediatricCriticalCareMedicine,2018,19.[3]JendoubiA,deRouxQ,RibotS,etal.Optimisingfluidtherapyduringvenoarterialextracorporealmembraneoxygenation:currentevidenceandfuturedirections.AnnIntensiveCare.2025;15(1):32.Published2025Mar19.

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