怎样审医院内部控制制度

PAGE怎样审医院内部控制制度医院内部控制制度审查指南一、总则（一）目的本指南旨在规范医院内部控制制度的审查工作，确保医院内部控制制度的健全性、合理性和有效性，防范经营风险，提高医院管理水平和运营效率，保障医院资产安全，促进医院可持续发展，依据国家相关法律法规、行业标准以及医院实际情况制定本指南。（二）审查范围本指南适用于医院内部各部门、各科室内部控制制度的审查，包括但不限于财务管理、人力资源管理、物资采购管理、医疗业务管理、信息系统管理等方面的内部控制制度。（三）审查依据1.法律法规：《中华人民共和国会计法》《中华人民共和国审计法》《医疗机构管理条例》《医院财务制度》《医院会计制度》等相关法律法规。2.行业标准：《医院评审标准》《内部控制规范》等行业标准及规范性文件。3.医院制度：医院内部制定的各项管理制度、操作规程、岗位职责等。（四）审查原则1.合法性原则：审查工作应严格遵循国家法律法规和行业标准，确保医院内部控制制度符合法律要求。2.全面性原则：审查涵盖医院内部控制的各个方面，包括制度设计、执行过程和监督机制等，不留死角。3.重要性原则：重点关注对医院运营管理有重大影响的关键环节和风险领域，合理确定审查重点和范围。4.有效性原则：通过审查，评估内部控制制度是否有效防范风险，提高医院管理效率和效果，促进医院目标的实现。5.适应性原则：审查应结合医院实际情况，考虑医院规模、业务特点、发展阶段等因素，确保内部控制制度具有适应性和可操作性。二、内部控制制度审查内容（一）内部控制环境审查1.组织架构审查医院组织架构是否清晰，各部门、各科室职责权限是否明确，是否存在职能交叉或空白现象。检查医院内部决策、执行、监督等机构之间的制衡机制是否健全，能否有效防止权力滥用和决策失误。2.人力资源政策评估医院人力资源招聘、培训、考核、晋升、薪酬等政策是否完善，是否有利于吸引和留住优秀人才，提高员工素质和工作积极性。审查医院对员工职业道德和诚信教育的重视程度，是否建立了相应的培训和监督机制，确保员工遵守法律法规和医院规章制度。3.企业文化考察医院企业文化建设情况，是否营造了积极向上、团结协作、诚实守信的文化氛围，文化理念是否与医院战略目标相契合。评估医院文化对内部控制制度执行的影响，是否形成了良好的文化支撑，促进员工自觉遵守内部控制要求。（二）风险评估审查1.风险识别审查医院是否建立了风险识别机制，能否及时识别内外部环境变化可能带来的风险，如医疗风险、财务风险、市场风险、信息安全风险等。检查风险识别的方法和流程是否科学合理，是否涵盖了医院运营管理的各个环节，风险识别结果是否准确、全面。2.风险评估评估医院对识别出的风险是否进行了科学评估，是否采用定性与定量相结合的方法，确定风险的可能性和影响程度。审查医院风险评估的频率和深度，是否根据风险变化及时调整评估结果，为风险应对策略的制定提供依据。3.风险应对检查医院针对不同风险是否制定了相应的应对策略，如风险规避、风险降低、风险分担、风险承受等，应对策略是否合理有效。审查医院风险应对措施的执行情况，是否及时落实到具体部门和人员，是否对风险应对效果进行跟踪和评价，适时调整应对策略。（三）控制活动审查1.不相容职务分离控制审查医院各项业务流程中不相容职务是否有效分离，如授权批准与业务经办、业务经办与会计记录、会计记录与财产保管、业务经办与稽核检查等，是否存在不相容职务混岗现象。检查医院对不相容职务分离的执行情况，是否通过制度、流程和岗位设置等措施确保不相容职务相互制约，防止错误和舞弊的发生。2.授权审批控制评估医院授权审批制度是否健全，明确了各层级的审批权限和审批流程，审批范围是否涵盖医院重要业务和事项。审查授权审批的执行情况，是否存在越权审批、未经授权审批等违规行为，审批记录是否完整、准确，能否有效控制业务活动的合法性和合理性。3.会计系统控制检查医院会计核算制度是否符合国家会计准则和医院财务制度要求，会计科目设置是否合理，会计凭证、账簿、报表等记录是否真实、完整、准确。审查医院财务管理制度是否完善，资金管理、预算管理、成本核算等是否规范，能否有效防范财务风险，提高财务管理水平。4.财产保护控制评估医院财产物资管理制度是否健全，对固定资产、流动资产等的采购、验收、保管、使用、处置等环节是否有明确规定和控制措施。审查医院财产清查制度的执行情况，是否定期进行财产清查，清查结果是否及时处理，确保财产物资的安全完整。5.预算控制审查医院预算管理制度是否完善，预算编制、审批、执行、调整、考核等环节是否规范，预算编制是否科学合理，是否与医院战略目标和年度工作计划相衔接。检查医院预算执行情况的监控和分析机制是否健全，能否及时发现预算执行偏差并采取有效措施进行调整，确保预算目标的实现。6.运营分析控制评估医院是否建立了运营分析制度，定期对医院业务运营数据进行收集、整理、分析，为管理层决策提供依据。审查运营分析的方法和指标是否合理，分析结果是否能够准确反映医院运营状况和存在的问题，是否针对分析结果采取了相应的改进措施。7.绩效考评控制检查医院绩效考评制度是否完善，考评指标是否科学合理，涵盖医院业务、管理、服务等各个方面，是否能够全面、客观地评价员工工作业绩。审查绩效考评的执行情况，考评结果是否与员工薪酬、晋升、奖励等挂钩，能否有效激励员工提高工作效率和质量，促进医院整体绩效提升。（四）信息与沟通审查1.信息系统建设评估医院信息系统建设规划是否合理，是否满足医院业务发展和内部控制的需要，信息系统功能是否覆盖医院主要业务流程。审查医院信息系统的安全性、稳定性和可靠性，是否采取了有效的数据备份、加密、防病毒等措施，确保信息系统正常运行和数据安全。2.信息传递与共享检查医院内部信息传递渠道是否畅通，各部门、各科室之间能否及时、准确地传递信息，是否存在信息孤岛现象。审查医院与外部相关单位（如医保部门、上级主管部门、供应商等）之间的信息沟通机制是否健全，能否及时获取和反馈外部信息，保障医院运营的顺利进行。3.反舞弊机制评估医院是否建立了反舞弊机制，明确了反舞弊的重点领域、关键环节和工作流程，是否鼓励员工举报舞弊行为。审查医院对舞弊行为的调查、处理程序是否规范，是否及时采取措施防止舞弊行为的再次发生，对舞弊行为的处理结果是否公开透明，起到警示作用。（五）内部监督审查1.内部审计审查医院内部审计机构的设置和人员配备是否合理，内部审计制度是否健全，审计工作是否独立、客观、公正。检查内部审计计划的制定和执行情况，审计范围是否涵盖医院内部控制的各个方面，审计频率是否符合要求，审计报告是否及时、准确，能否为医院管理层提供有价值的审计建议。2.自我评价评估医院是否定期开展内部控制自我评价工作，自我评价的组织形式、方法和流程是否科学合理，评价结果是否真实、客观。审查医院对内部控制自我评价发现问题的整改措施是否及时、有效，整改责任是否落实到具体部门和人员，整改情况是否进行跟踪和反馈，确保内部控制制度持续改进。3.外部监督检查医院是否接受外部监督机构（如财政部门、审计部门、税务部门等）的监督检查，对外部监督检查提出的问题是否认真整改落实。评估医院与外部监督机构的沟通协调机制是否健全，能否及时了解外部监管要求和政策变化，主动配合外部监督工作，提升医院合规运营水平。三、审查方法与程序（一）审查方法1.文件审查：查阅医院内部控制相关制度、文件、规定、流程等资料，了解内部控制制度的设计情况。2.访谈询问：与医院各部门、各科室负责人及相关工作人员进行访谈，询问内部控制制度的执行情况、存在的问题及改进建议。3.实地观察：实地观察医院业务流程的实际操作过程，检查内部控制措施的执行情况，是否与制度规定相符。4.抽样测试：对医院内部控制的关键环节和重要业务进行抽样检查，验证内部控制制度的有效性。5.数据分析：收集、整理医院相关业务数据，运用数据分析工具和方法，对数据进行分析，发现潜在的风险和问题。（二）审查程序1.准备阶段成立审查小组，明确审查人员的职责分工。制定审查计划，确定审查范围、内容、方法、时间安排等。收集与审查相关的资料，如医院内部控制制度文件、财务报表、业务数据等。2.实施阶段按照审查计划和审查方法，对医院内部控制制度进行全面审查。审查过程中，及时记录审查发现的问题，与相关人员进行沟通核实，确保问题准确无误。对审查获取的证据和资料进行整理、分析，形成审查工作底稿。3.报告阶段根据审查工作底稿，撰写审查报告，报告内容包括审查目的、范围、方法、发现的问题、原因分析、改进建议等。审查报告经审查小组讨论后，征求医院相关部门和人员的意见，对报告进行修改完善。将审查报告提交医院管理层，为管理层决策提供依据。4.跟踪阶段跟踪医院对审查报告中提出问题的整改情况，检查整改措施是否落实到位，整改效果是否达到预期目标。对整改情况进行总结评价，形成跟踪报告，为医院持续改进内部控制制度提供参考。四、审查结果处理与反馈（一）审查结果处理1.问题分类：对审查发现的问题进行分类整理，如制度缺陷、执行不力、监督缺失等，以便针对不同问题采取相应的处理措施。2.整改要求：根据问题的性质和严重程度，向医院相关部门和人员提出整改要求，明确整改责任、整改期限和整改目标。3.整改跟踪：建立整改跟踪机制，定期对整改情况进行检查和督促，确保整改工作按时完成，整改措施有效落实。4.责任追究：对于因内部控制失效导致严重后果的部门和人员，按照医院相关规定进行责任追究，严肃处理违规行为。（二）反馈机制1.及时反馈：审查小组应及时向医院管理层反馈审