肾衰竭合并继发性甲状旁腺功能亢进症个案护理

肾衰竭合并继发性甲状旁腺功能亢进症个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，58岁，汉族，已婚，退休教师，因“维持性血液透析5年，全身骨痛伴皮肤瘙痒3个月，加重1周”于2025年3月10日收入我院肾病内科。患者既往无药物过敏史，无吸烟、饮酒史，家族中无类似疾病史。入院时神志清楚，精神萎靡，营养中等，自动体位，查体合作。（二）主诉与现病史患者5年前因“慢性肾小球肾炎”进展为尿毒症期，开始规律维持性血液透析治疗，每周3次，每次4小时，血管通路为左前臂自体动静脉内瘘，透析充分性尚可（KT/V值1.2-1.4）。3个月前无明显诱因出现全身骨痛，以腰背部、双下肢为主，呈持续性钝痛，活动后加重，休息后稍缓解；同时伴全身皮肤瘙痒，夜间明显，搔抓后出现皮肤破损。自行涂抹润肤露后症状无改善，未予系统诊治。1周前上述症状加重，骨痛影响睡眠，夜间需服用布洛芬缓释胶囊（0.3g/次）方可入睡，皮肤瘙痒出现多处抓痕及色素沉着，为求进一步治疗收入院。患者自发病以来，食欲减退，进食量较前减少约1/3，睡眠差，每晚睡眠时间约4-5小时，大小便正常，近1个月体重下降2kg。（三）既往史既往“慢性肾小球肾炎”病史12年，长期口服“缬沙坦胶囊（80mgqd）”控制血压；“高血压病”病史8年，最高血压160/95mmHg，目前规律服用“硝苯地平控释片（30mgqd）”，血压控制在130-140/80-85mmHg；“2型糖尿病”病史6年，口服“二甲双胍缓释片（0.5gbid）”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L，餐后2小时血糖8.0-9.5mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病史。（四）体格检查T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP135/82mmHg，身高160cm，体重52kg，BMI20.3kg/m²。全身皮肤黏膜无黄染，双侧颈部、胸背部、双下肢可见散在抓痕，部分抓痕处有少量渗液及色素沉着；全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理曲度存在，腰背部压痛（+），叩击痛（±），双下肢无水肿，关节无红肿，活动轻度受限，生理反射存在，病理反射未引出。左前臂自体动静脉内瘘处可触及震颤，闻及血管杂音。（五）辅助检查1.实验室检查血常规（2025-3-10）：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.2%，淋巴细胞百分比28.5%，红细胞计数2.95×10¹²/L，血红蛋白85g/L，红细胞压积25.8%，血小板计数185×10⁹/L。尿常规（2025-3-10）：尿蛋白（+），尿潜血（±），尿糖（-），尿酮体（-），尿比重1.010，pH6.5，白细胞（-），红细胞（-）。生化指标（2025-3-10）：血肌酐985μmol/L，尿素氮28.6mmol/L，尿酸520μmol/L，血白蛋白32.5g/L，球蛋白28.0g/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，碱性磷酸酶280U/L（参考值40-150U/L），γ-谷氨酰转肽酶55U/L，血钾5.2mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.0mmol/L（参考值2.11-2.52mmol/L），血磷2.3mmol/L（参考值0.81-1.45mmol/L），血镁0.95mmol/L，葡萄糖6.8mmol/L，糖化血红蛋白6.5%。甲状旁腺功能（2025-3-10）：甲状旁腺激素（PTH）1250pg/mL（参考值15-65pg/mL），血清25-羟维生素D12ng/mL（参考值20-50ng/mL）。凝血功能（2025-3-10）：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L。炎症指标（2025-3-10）：C反应蛋白8.5mg/L（参考值0-10mg/L），降钙素原0.15ng/mL（参考值0-0.5ng/mL）。2.影像学检查甲状旁腺超声（2025-3-11）：双侧甲状旁腺弥漫性增大，左侧最大径约1.8cm×1.0cm，右侧最大径约1.6cm×0.9cm，内部回声不均匀，血流信号丰富，提示继发性甲状旁腺增生。肾脏超声（2025-3-11）：双肾体积缩小，左肾大小约8.0cm×3.5cm×3.2cm，右肾大小约7.8cm×3.4cm×3.0cm，皮质变薄，皮髓质分界不清，集合系统无分离，未见结石及占位性病变。腰椎正侧位片（2025-3-11）：腰椎生理曲度变直，L3-L5椎体骨质密度减低，骨小梁稀疏，椎体边缘骨质增生，未见明显骨折征象，提示骨质疏松。3.其他检查心电图（2025-3-10）：窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片（2025-3-10）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。（六）病情评估患者目前诊断为：1.慢性肾脏病5期（尿毒症期）维持性血液透析；2.继发性甲状旁腺功能亢进症；3.电解质紊乱（低钙血症、高磷血症）；4.肾性贫血；5.高血压病2级（很高危组）；6.2型糖尿病。患者主要存在的问题包括：全身骨痛、皮肤瘙痒、营养失调、贫血、电解质紊乱，同时面临感染、骨折等潜在风险，需给予全面系统的护理干预。二、护理问题与诊断（一）体液过多的风险与肾功能衰竭导致水钠排泄障碍有关。患者虽目前双下肢无水肿，但血肌酐、尿素氮显著升高，肾功能严重受损，肾脏排水排钠能力下降，若液体摄入过多易引发水肿、高血压加重甚至心力衰竭。（二）营养失调：低于机体需要量与食欲减退、透析丢失、蛋白质摄入不足有关。患者近3个月食欲减退，进食量减少1/3，近1个月体重下降2kg，血白蛋白32.5g/L（低于正常范围35-50g/L），提示存在低蛋白血症，营养状况不佳。（三）慢性疼痛与继发性甲状旁腺功能亢进导致骨质增生、骨质疏松有关。患者全身骨痛3个月，加重1周，腰背部压痛（+），腰椎X线片提示骨质疏松，PTH显著升高（1250pg/mL），骨痛影响睡眠，需依赖止痛药物缓解。（四）皮肤完整性受损的风险与皮肤瘙痒、搔抓有关。患者全身皮肤瘙痒3个月，夜间明显，双侧颈部、胸背部、双下肢可见散在抓痕，部分抓痕处有少量渗液，易继发感染，导致皮肤完整性受损。（五）有感染的风险与营养不良、贫血、透析通路存在有关。患者血红蛋白85g/L（中度贫血），血白蛋白32.5g/L（偏低），机体抵抗力下降；左前臂自体动静脉内瘘为侵入性通路，若护理不当易发生感染。（六）焦虑与疾病迁延不愈、症状困扰、担心预后有关。患者患病多年，长期透析，近期出现骨痛、皮肤瘙痒等症状且逐渐加重，影响日常生活和睡眠，对疾病预后感到担忧，表现为精神萎靡、情绪低落。（七）知识缺乏与对疾病认识不足、缺乏饮食及自我管理知识有关。患者对继发性甲状旁腺功能亢进症的病因、发展及并发症了解甚少，在饮食中未注意钙磷摄入的控制，对药物使用及透析通路护理知识掌握不全面。（八）潜在并发症：骨折、高钾血症、心力衰竭患者存在骨质疏松，骨密度降低，活动时易发生骨折；肾功能衰竭导致钾排泄障碍，血钾5.2mmol/L（处于正常高限），若摄入高钾食物易引发高钾血症；长期肾功能不全，水钠潴留风险高，可能诱发心力衰竭。三、护理计划与目标（一）体液过多风险的护理计划与目标1.护理目标患者住院期间体重波动控制在±2kg以内，血压维持在130-140/80-85mmHg，无水肿、心力衰竭等并发症发生。2.护理计划（1）准确记录24小时出入量，每日监测体重、血压变化，每周监测电解质、肾功能。（2）指导患者控制液体摄入，每日液体入量=前一日尿量+500mL（透析日可适当放宽）。（3）遵医嘱调整透析方案，保证透析充分性，促进水钠排泄。（4）观察患者有无呼吸困难、胸闷、水肿等症状，及时发现体液过多征象。（二）营养失调的护理计划与目标1.护理目标患者住院期间食欲改善，进食量逐渐恢复，体重稳定或略有增加，血白蛋白水平升至35g/L以上。2.护理计划（1）与营养科协作，根据患者病情制定个性化饮食方案，保证蛋白质摄入（1.0-1.2g/kg/d），优先选择优质蛋白（如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉）。（2）指导患者少食多餐，避免辛辣、油腻食物，改善进食环境，促进食欲。（3）遵医嘱给予肠内营养制剂补充营养，必要时静脉输注白蛋白。（4）每周监测血常规、生化指标，评估营养状况改善情况。（三）慢性疼痛的护理计划与目标1.护理目标患者住院期间骨痛程度减轻，视觉模拟评分（VAS）从入院时的7分降至3分以下，睡眠质量改善，无需依赖止痛药物。2.护理计划（1）评估患者疼痛部位、性质、程度，每日采用VAS评分记录疼痛变化。（2）遵医嘱给予降磷、补钙、抑制甲状旁腺激素分泌的药物（如碳酸钙、骨化三醇、西那卡塞），观察药物疗效及不良反应。（3）指导患者采取舒适体位，避免剧烈活动，必要时使用腰背部支撑物缓解疼痛。（4）采用非药物止痛方法，如听音乐、深呼吸、放松训练等转移注意力，减轻疼痛感受。（5）遵医嘱合理使用止痛药物，严格掌握用药剂量和时间，观察药物副作用。（四）皮肤完整性受损风险的护理计划与目标1.护理目标患者住院期间皮肤瘙痒症状减轻，原有抓痕愈合，无新的皮肤破损及感染发生。2.护理计划（1）保持皮肤清洁干燥，每日用温水洗澡，避免使用刺激性肥皂和沐浴露，洗澡后涂抹温和的润肤露。（2）指导患者修剪指甲，避免搔抓皮肤，必要时佩戴手套。（3）遵医嘱给予抗过敏、止痒药物（如氯雷他定），观察药物效果。（4）保持室内适宜的温湿度（温度22-24℃，湿度50-60%），减少皮肤干燥。（5）观察皮肤状况，每日检查抓痕愈合情况，若出现渗液、红肿及时给予换药处理。（五）感染风险的护理计划与目标1.护理目标患者住院期间无发热、咳嗽、咳痰等感染症状，内瘘处无红、肿、热、痛及分泌物，血常规、炎症指标正常。2.护理计划（1）严格执行无菌操作，透析前后认真消毒内瘘穿刺部位，观察内瘘有无感染征象。（2）指导患者保持内瘘侧肢体清洁，避免受压、提重物，穿着宽松衣物。（3）保持病室环境清洁，定期开窗通风，每日空气消毒1次。（4）注意患者口腔、皮肤、会阴部护理，预防感染。（5）监测体温变化，每日4次，若体温≥37.3℃及时报告医生，复查血常规、炎症指标。（六）焦虑的护理计划与目标1.护理目标患者住院期间焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，情绪稳定，睡眠质量改善。2.护理计划（1）主动与患者沟通，倾听其内心感受，给予心理支持和安慰，建立良好的护患关系。（2）向患者讲解疾病相关知识、治疗方案及预后，减轻其对疾病的恐惧和担忧。（3）鼓励患者家属给予情感支持，多陪伴患者，参与患者的治疗和护理过程。（4）指导患者进行放松训练，如渐进式肌肉放松、冥想等，缓解焦虑情绪。（5）必要时请心理医生会诊，给予专业的心理干预。（七）知识缺乏的护理计划与目标1.护理目标患者住院期间掌握疾病相关知识、饮食注意事项、药物使用方法及内瘘护理要点，能正确进行自我管理。2.护理计划（1）采用口头讲解、图文资料、视频演示等多种方式向患者进行健康宣教，内容包括疾病病因、发展、并发症、治疗措施等。（2）指导患者合理饮食，控制钙磷摄入，避免高磷食物（如动物内脏、坚果、碳酸饮料），适当增加高钙食物（如牛奶、豆制品）。（3）讲解药物的作用、用法、剂量及不良反应，指导患者按时服药，不可自行增减药量。（4）示范内瘘护理方法，包括内瘘的自我检查、穿刺部位护理、肢体保护等，让患者回示教。（5）通过提问、考核等方式评估患者知识掌握情况，及时补充讲解。（八）潜在并发症的护理计划与目标1.护理目标患者住院期间无骨折、高钾血症、心力衰竭等并发症发生。2.护理计划（1）预防骨折：指导患者避免剧烈活动、负重、跌倒，必要时使用助行器；遵医嘱补充钙剂、维生素D，改善骨质疏松。（2）预防高钾血症：监测血钾变化，每周2次；指导患者避免食用高钾食物（如香蕉、橙子、土豆、蘑菇）；遵医嘱使用降钾药物（如聚苯乙烯磺酸钠散）。（3）预防心力衰竭：监测心率、心律、血压变化，观察患者有无呼吸困难、胸闷、咳痰等症状；控制液体摄入，保证透析充分性；遵医嘱使用利尿剂、强心药物（必要时）。四、护理过程与干预措施（一）体液过多风险的护理干预患者入院后，责任护士每日准确记录24小时出入量，包括饮水量、进食量、尿量、透析超滤量等。每日晨起空腹监测体重，固定磅秤、穿着相同衣物，确保测量准确。入院时体重52kg，血压135/82mmHg，通过计算确定每日液体入量为前一日尿量（约400mL）+500mL=900mL，向患者及家属发放带刻度的水杯，指导其分次饮用，避免一次性大量饮水。透析日根据超滤量适当放宽液体入量至1200mL。遵医嘱调整透析方案，将原有透析器（F6）更换为高通量透析器（FX80），增加透析中脱水量，每次透析超滤量设定为1.5-2.0kg，每周3次透析。透析过程中密切监测患者血压变化，防止低血压发生。每日监测血压4次，分别为晨起、上午、下午、睡前，记录血压波动情况。住院期间患者体重维持在51-53kg，血压控制在130-142/80-86mmHg，未出现水肿、胸闷、呼吸困难等体液过多症状。每周复查电解质、肾功能，血肌酐波动在950-990μmol/L，尿素氮波动在26.5-29.0mmol/L，血钾维持在4.8-5.2mmol/L。（二）营养失调的护理干预与营养科医生会诊后，为患者制定个性化饮食方案：每日蛋白质摄入量为52kg×1.1g/kg=57.2g，其中优质蛋白占比70%以上，如每日1个鸡蛋（约6g蛋白）、200mL牛奶（约6g蛋白）、50g瘦肉（约10g蛋白）、100g鱼肉（约18g蛋白），其余蛋白质由主食及蔬菜提供。每日总热量摄入为30kcal/kg×52kg=1560kcal，碳水化合物占50%-60%，脂肪占20%-30%。指导患者少食多餐，将每日三餐分为五餐，分别为早餐、上午加餐、午餐、下午加餐、晚餐，避免因单次进食量过多引起不适。早餐选择小米粥、馒头、鸡蛋；上午加餐选择苹果（1/2个）；午餐选择米饭、清蒸鱼、炒时蔬；下午加餐选择酸奶（100mL）；晚餐选择面条、瘦肉末炒青菜。改善进食环境，保持病室安静、整洁，鼓励家属陪伴进食，增加患者进食兴趣。患者食欲较差，遵医嘱给予肠内营养制剂（能全素）50g，每日2次，用温水冲服，补充营养。每周复查血常规、生化指标，入院第7天复查血白蛋白升至33.8g/L，第14天升至35.2g/L，血红蛋白升至92g/L，体重稳定在53kg，营养状况逐渐改善。（三）慢性疼痛的护理干预责任护士每日采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者疼痛程度，入院时VAS评分为7分。遵医嘱给予药物治疗：碳酸钙D3片0.6g，每日3次，餐中服用；骨化三醇胶丸0.25μg，每日1次，睡前服用；盐酸西那卡塞片25mg，每日1次，早餐后服用。向患者讲解药物作用机制及注意事项，如碳酸钙需餐中服用以促进吸收，骨化三醇需监测血钙浓度防止高钙血症，西那卡塞可能引起恶心、呕吐等胃肠道反应。指导患者采取舒适体位，腰背部垫软枕，避免长时间站立或久坐，卧床休息时可适当活动四肢，避免肌肉萎缩。每日协助患者进行温水擦浴，促进血液循环，缓解肌肉紧张。采用非药物止痛方法，如播放患者喜欢的音乐，指导其进行深呼吸训练，每次10-15分钟，每日3次，转移注意力，减轻疼痛感受。入院初期患者夜间疼痛明显，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g，每晚睡前服用，缓解疼痛以保证睡眠。用药3天后，患者疼痛程度减轻，VAS评分为5分，逐渐减少布洛芬用量至0.15g，每晚1次。入院第7天，VAS评分为3分，停用布洛芬，仅通过药物及非药物干预控制疼痛。入院第14天，VAS评分为2分，患者主诉骨痛明显缓解，睡眠质量改善，每晚睡眠时间可达6-7小时。（四）皮肤完整性受损风险的护理干预每日用37-40℃温水为患者擦浴，避免使用刺激性肥皂，擦浴后涂抹维生素E乳，保持皮肤滋润。指导患者修剪指甲，指甲长度控制在1-2mm，避免过长抓伤皮肤，夜间睡眠时为患者佩戴棉质手套，防止无意识搔抓。遵医嘱给予氯雷他定片10mg，每日1次，口服，缓解皮肤瘙痒症状。保持病室温度22-24℃，湿度50-60%，使用加湿器增加空气湿度，减少皮肤水分流失。每日检查患者皮肤状况，重点观察颈部、胸背部、双下肢抓痕愈合情况，对有渗液的抓痕处，用生理盐水清洁后涂抹莫匹罗星软膏，并用无菌纱布覆盖，每日换药1次。入院第5天，患者皮肤瘙痒症状减轻，搔抓次数减少，原有抓痕开始结痂。入院第10天，渗液停止，结痂逐渐脱落，无新的皮肤破损。入院第14天，大部分抓痕愈合，仅留下少量色素沉着，皮肤完整性得到有效保护。（五）感染风险的护理干预严格执行透析操作规范，透析前用安尔碘对患者内瘘穿刺部位进行消毒，消毒范围直径≥8cm，待消毒剂干燥后再进行穿刺；透析后用无菌纱布按压穿刺点15-20分钟，力度以不出血且能触及震颤为宜，然后用无菌敷贴覆盖，指导患者24小时内避免穿刺部位沾水。每日检查内瘘情况，观察有无红、肿、热、痛及分泌物，触摸内瘘震颤是否存在，听诊血管杂音是否清晰。保持病室环境清洁，每日用含氯消毒剂擦拭床单位、床头柜、地面等，定期开窗通风，每次30分钟，每日2次，每周进行1次空气消毒。指导患者做好口腔护理，每日早晚刷牙，饭后漱口，预防口腔感染。鼓励患者多饮水，增加尿量，预防泌尿系统感染。住院期间患者体温维持在36.5-37.2℃，无发热、咳嗽、咳痰等感染症状，内瘘处无红肿、分泌物，震颤及血管杂音清晰。每周复查血常规、炎症指标，白细胞计数、C反应蛋白、降钙素原均在正常范围，未发生感染。（六）焦虑的护理干预责任护士每日抽出30分钟与患者沟通，倾听其对疾病的担忧和感受，给予针对性的心理疏导。向患者详细讲解继发性甲状旁腺功能亢进症的病因（如肾功能衰竭导致钙磷代谢紊乱）、治疗方法（如药物、透析、手术等）及预后，让患者了解通过积极治疗可以有效控制症状，提高生活质量。鼓励患者家属每日探视，给予患者情感支持和陪伴，参与患者的饮食指导和康复训练，让患者感受到家庭的温暖。指导患者进行渐进式肌肉放松训练，从脚部开始，依次放松小腿、大腿、腹部、胸部、上肢、头部肌肉，每次训练20分钟，每日2次，帮助患者缓解焦虑情绪。通过护理干预，患者逐渐打开心扉，能主动向医护人员咨询疾病相关问题，情绪逐渐稳定，精神状态改善，睡眠质量明显提高。入院第10天，患者主诉焦虑情绪减轻，对治疗充满信心。（七）知识缺乏的护理干预采用多种形式对患者进行健康宣教：发放图文并茂的疾病知识手册，内容包括疾病定义、临床表现、治疗措施、并发症预防等；播放内瘘护理视频，让患者直观了解内瘘的自我检查方法和护理