高血压治疗(从指南到实践)

温医附二院心内科李嘉高血压治疗（从指南到实践）6050403020100NorthSouthPrevalence(%)50.231.57.910.733.246.5AwareTreatredControlled中国人群高血压患病、知晓、治疗和控制率

ReynoldsK,etal.JHypertens2003;21:1273高血压

患病率 患病人数

18.8% >1.6亿2005年中国高血压指南修订：1、高血压分类修改2、危险分层中的条件修改3、治疗中强调：联合治疗、血压控制平稳的重要及血压达标的重要。

以往对血压水平的定义和分类类别

收缩压舒张压

理想血压

<120<80正常血压

<130

<85

正常高值

130~139

85~89

1级高血压（轻度）140~159

90~99

亚组：临界高血压

140~149

90~94

2级高血压（中度）160~179

100~109

3级高血压（重度）≥180

≥110

单纯收缩期高血压

≥140

<90

亚组：临界收缩期高血压

140~149

<90

JNC7血压水平分类的新进展将原120/80的理想水平改为正常血压将正常与正常高限（Highnornal）合并，即收缩压120-139mmHg或舒张压80-89mmHg，称高血压前状态（Prehypertension）将2级和3级高血压合并，即收缩压≥160mmHg或舒张压≥100mmHg列为2级高血压。2005中国血压的分类（6分法）记忆窍门先记牢正常血压：<120/80；正常高值血压收缩压增加20，舒张压增加一半10再记牢高血压的起点数值140/90，轻中重收缩压每档增加20，舒张压增加一半10；所以，只要记牢120/80，140/90即可。中国2005年指南血压分类的修改

1、无理想血压分类，正常血压为<120/80mmHg；2、正常高值血压分类与JNC7中的高血压前期的概念相同，此期提倡生活方式的干预为主体的治疗。3、存在收缩期高血压而无临界高血压分类。

生活方式干预是否重要？在以高血压为中心的

代谢综合征的治疗中生活方式干预的益处：

低盐<6g:BP降低2-8mmHg

体重降低5KgBP降低5-20mmHg

限酒<50mlBP降低2-4mmHg

运动18-25分钟BP降低4-9mmHg危险因素及靶器官损害的重要修改增加与动脉硬化明显相关的指标：

1、BMI、腹围

2、HsCRP3、LDL-C4、颈动脉增厚及斑块高度显示了高血压防治过程中：对动脉硬化早期干预的重要性1、高血压治疗是否需要分层？2、高血压治疗的目标血压是多少？3、高血压从何时应该治疗？4、高血压如何治疗？高血压治疗中的问题高血压指南中提出高血压治疗仍考虑存在危险度分层心血管病的危险因素收缩压和舒张压数值水平(1-3级)男性>55岁女性>65岁吸烟血脂异常：TC≥5.7mmol/L(220mg/dl)或

LDL-C>3.3mmol/L(130mg/dl)或

HDL-C<1.0mmol/L(40mg/dl)早发心血管病家族史（一级亲属，发病年龄<50岁）腹型肥胖：WC男性≥85cm,女性≥80cm或肥胖：BMI≥28kg/m2C反应蛋白≥1mg/dl血压为138/80mmHg，但如果伴随有心脏、肾脏等的高血压损害症状，这个人发生心血管疾病的危险就大；相反，如果另外一个人的血压值和他的相同，但不伴随器官损害，那么，此人心脏病发作或中风的危险就小。不能仅靠血压读数来诊断高血压

治疗策略启动高血压的治疗条件

检查病人、危险评估，进行临床判断

低危观察数月，再决定治疗

中危如病情允许，先观察血压及危险因素数周

由医生决定何时开始药物治疗高危、很高危立即药物治疗所有患者均全程进行生活方式治疗

目标：通过对高血压的预防和治疗，降低心血管疾病患病率

及死亡率推荐的目标血压： 普通人群: <140/90mmHg

中、青年: 达到理想或正常水平(120/80或130/85mmHg)

糖尿病人: <130/80mmHg

慢性肾脏疾病: <130/80mmHg(蛋白尿>1g/天，125/75mmHg)

老年人: <140/90mmHgESH/ESC，WHO–ISH，JNC7均强调血压的控制

高血压治疗中的重要修改

1、目标血压，（老年SBP<150mmHg)2、强调长效、平稳降压3、强调合理的联合药物治疗达标4、强调降压药物的器官保护作用5、强调降压的同时对多种危险因素的综合控制高血压治疗药物选择六类药：利尿剂

B-受体阻滞剂

CCBACEIARBa-受体阻滞剂两种治疗方式：处方临时联合固定复方制剂高血压药物的分类１.利尿剂双克、吲达帕胺（寿比山）２.β受体阻断剂美托洛尔（倍他乐克）、比索洛尔３.钙拮抗剂心痛定、尼群地平、非洛地平４.ACEinhibitors卡托普利、福辛普利（蒙诺）5.血管紧张素II受体拮抗剂ARB厄贝沙坦（安博维）、氯沙坦（科素亚）、缬沙坦(代文）6.a受体阻断剂特拉唑嗪（高特灵片）、哌唑嗪7.复方制剂复方降压片、珍菊降压片、北京降压0号、复方罗布麻片8.固定复方制剂复代文(代文+双克）、安博诺(安博维+双克）、海捷亚（科素亚+双克）噻嗪类利尿剂ARB钙拮抗剂α-阻滞剂β-阻滞剂高血压指南ACEI降压药物选择时，应当考虑一些什么问题？

1、血压的特点、血压的形态2、降压药物的临床及药理学特性3、药物对血管结构及功能及代谢的改善程度4、降压药物的循证医学证据降压药物选择时，应当考虑一些什么问题？

1、血压的特点、形态，同时应当纠正异常节律2、降压药物的临床及药理学特性3、药物对血管结构及功能及代谢的改善程度4、降压药物的循证医学证据诊室血压正常、动态血压增高（隐性高血压）有更多的心血管事件的发生ClementDLetal.NEnglJMed2003;348:2407-24154035302520151050<140140-159≥16014/3768/7123/506<135mmHg26/28419/27167/45524-hrambulatorysystolicBP≥135mmHgIncidenceofCVevents(no./1000person-yr)OfficesystolicBP(mmHg)动态血压监测ABPMAmbulatorybloodpressuremonitoring

正常人血压呈明显的昼夜波动，动态血压曲线呈双峰一谷，夜间血压最低，清晨起床活动后血压迅速升高，在上午6~10时及下午4~8时各有一高峰。轻中度高血压病人也有类似现象。血压的波动类型

1、杓型血压2、非杓型血压3、超杓型血压夜间血压下降10%-20%

<10%

>20%4、反杓型血压夜间血压高于白天血压5%降压药的用药时间根据血压呈双峰一谷的特点，如果是tid的药物应在起床、午饭后、下午5~6点以前分别服用。要特别强调早晨服药时间不可太晚，第三次服药不可太迟。bid的药物应在起床、下午5~6点以前分别服用。qd的药物宜在早晨起床时尽早服用。GreaterBPReductionsObservedinMonotherapy

withIrbesartan厄贝沙坦150mgorValsartan缬沙坦80mg*BP/Baseline(mmHg)irbesartan150mgvalsartan80mgSelfMeasurement(Morningvalues)ABPMOfficeMeasurement(Trough)ADBPASBP(P<0.01)(P<0.01)(P<0.01)(P<0.01)-12-8-40(P=0.035)(P<0.01)DBPSBPSBPDBP-16-12-8-40ManciaGetal.BloodPressMonit.2002;7:1-8*8weekstudyΔ2.5(66%)Δ3.2(46%)Δ3.2(44%)Δ6.2(62%)-10.5-16.2-7.3-10.0-6.3-10.2-3.8-7.0-4.8-7.5-6.7-11.6Δ1.9(40%)Δ4.1(55%)降压药物选择时，应当考虑一些什么问题？

1、血压的特点、血压的形态2、降压药物的血液动力学及临床及药理学特性不同，不同的患者可能有首选的药物。3、药物对血管结构及功能及代谢的改善程度4、降压药物的循证医学证据交感神经系统肾素-血管紧张素系统人体所含钠盐总量患者1 患者2 患者3高血压患者存在多种发病机制

针对多种发病机制

不同的药物的主要用处CCB、利尿剂主要用于容量负荷性高血压常见于老年人、北方高盐摄入患者B-受体阻滞剂、ACEI、ARB主要用于ARS及交感激活的高血压患者常见高血压伴器官损害的患者2007ESC/ESH药物的适应证

CCB-Dihydropyridines

-受体阻滞剂的药理学差异

◆

三种主要差异

-心脏选择性（

1）

-脂溶性

-内在拟交感活性（ISA）

主要适用于：心率快，交感兴奋性增高的高血压患者冠心病、心力衰竭的高血压患者ACEI/ARB特点

可以抑制RAS系统,减少炎性反应减少交感反应,减少氧化的应激。改善糖尿病、肾病的异常肾脏血液动力学英国高血压指南Older(e.g.³55yr)Younger(e.g.<55yr)Step1Step2+

CorDStep3Step4ResistantHypertensionAddeithera-blockerorloopdiureticorspironolactone+D+CA(orB)

CorDCCBDiureticA (orB)(ACEorAII)(b-blocker)A(orB)降压药物选择时，应当考虑一些什么问题？

1、血压的特点、血压的形态2、降压药物的血液动力学及临床及药理学特性3、药物对血管结构及功能的改善程度有所不同，可能对临床预后产生不同的影响4、降压药物的循证医学证据代谢综合征

血管结构及功能损伤

2型糖尿病高-LDL高血压靶器官损害降压达标后(诊室肱动脉血压测定）

微小的血压差异，显著的心血管收益治疗组间的血压差异与卒中、CHD、主要CVD事件、CVD死亡及总死亡率风险的差异直接相关Lancet2003;362:1527-450-5-10-15-20-25-30卒中CHD心衰总死亡23%15%16%14%－4/3mmHgN＝20888主要CV事件15%BPLTC：降压更多与更少比较

不同降压药物降低血压达标一致或微弱差别为什么出现的终点结果不同

是降压以外作用?

还是改善不同血管床压力所获益?Losartan-andAtenolol

降低血压的情况061218243036424854608090100120130140LosartanAtenololStudyMonthBP(mmHg)11016017018015070SystolicMean

ArterialDiastolicAdaptedfromWachtellKetalJAmCollCardiol2005;45:705–711.

LIFE研究0246810121416Proportionofpatients

withfirstevent(%)PrimarycompositeofCVdeath,stroke,andMI2LosartanAtenololAdjustedriskreduction13.0%,p=0.021Unadjustedriskreduction14.6%,p=0.009AdaptedfromDahlöfBetalLancet2002;359:995-1003.Studymonth0612182430364248546066Number

atriskLosartanAtenololAdjustedriskreduction24.9%,p=0.001Unadjustedriskreduction25.8%,p=0.0006Studymonth012345678Losartan(n)46054524446043924312424741894112404738971889901Atenolol(n)45884494441443494289420541354066399238211854876Losartan 4605 4528 4469 4408 4332 4273 4224 4166 4117 3974 1928 925Atenolol 4588 4490 4424 4372 4317 4245 4180 4119 4055 3894 1901 897Fatalandnonfatalstroke2Proportionofpatients

withfirstevent(%)0612182430364248546066LIFE研究

事件终点20100收缩压

降低幅度mmHgBBBBAAAAACEIbBlockersCCB利尿剂15mmHg1050BBBBAAAAACEIbBlockersCCB利尿剂***MorganT.AmJHypertens2004;17:118-123脉压

降低幅度

高血压患者收缩压及脉压,不同降压药物对周围动脉及中心动脉压影响微小血压差异带来的益处可能与不同治疗方案对中心大动脉收缩压降低幅度的差别有关可能与不同药物的治疗方案对清晨血压和24小时血压变异的差别有关达到BP:<140/90mmHgDickersonetal,Lancet,1999药物单独应用时(利尿剂,B-阻滞剂,ACE抑制剂或钙拮抗剂)%39%020406080在抗高血压药物单独应用时的血压控制率交感神经系统肾素-血管紧张素系统人体所含钠盐总量患者1 患者2 患者3

符合联合降压机制高血压患者存在多种发病机制高血压防治指南

降压达标是关键，一种药仅使30％－60％患者达标，2级高血压以上或高于目标值20mmHg以上的患者，常需要较好的联合用药方案固定复方的疗效临床证据少，但使用方便，临床降压有效有利提高患者依从性。24小时平稳、有效控制血压，可更好减少心血管事件。临床提倡使用有效药物关于药物治疗ChinJhypervol12No.6487-489

目前我国高血压治疗控制率低需要更多的联合治疗抗高血压药物联合治疗的途径处方临时联合固定剂量联合处方临时联合的优劣势优势：因人而异（病情、经济）；易于调整，有利于个体化给药劣势：

不合理联合应用、不能达到协同降压，反增加副作用

治疗方案较复杂，病人服用不方便，降低依从性

费用较高（如：钙离子拮抗剂+ACEI）固定剂量复方降压药的优点能迅速有效地降低血压，在较短时期内达到血压控制目标简化治疗方案，提高服药依从性不仅仅是两种降压药的简单相加，其作用机制互补增强，从而增强降压效果、减少不良反应减少治疗费用劣势处方固定，不易调整国内已有的固定剂量复方制剂安博诺：厄贝沙坦150mg+氢氯噻嗪12.5mg海捷亚：氯沙坦50mg+氢氯噻嗪12.5mg复方卡托普利：卡托普利10mg氢氯噻嗪6mg降压0号：利血平0.1mg、硫酸双肼屈嗪12.5mg、氢氯噻嗪12.5mg、氨苯喋啶12.5mg、氯氮卓3mg珍菊降压片、复方罗布麻片等含中药的降压制剂服药片数与治疗依从性

每天服药片数依从性

179%269%365%451% ClinTher2001;231:296反应率

(DBP<90mmHg)71.9086.55显效有效P=0.005

安博维与安博诺比较

氨氯地平5-10mg阿替洛尔50-100mg培哚普利4-8mg苄氟噻嗪1.25-2.5mgaddadd治疗方案的血压目标值<140/90mmHg

或糖尿病病人<130/80mmHg19,257名高血压患者ASCOT研究CCB+ACEIvsB-B+DmmHg月5731 5387 5206 4999 4804 4285 2520 10455709 5377 5154 4980 4831 4286 2594 1075患者数贝那普利/HCTZ氨氯地平/贝那普利129.3mmHg130mmHg第30个月时，差值0.7mmHg,p<0.05(N=5713)(N=5733)氨氯地平/贝那普利降压强度优于贝那普利/HCTZ①受组织灌注的影响,某些高危高血压患者血压不一定要降至130/80mmHg以下;②要根据患者的疾病需要,糖尿病或肾病高血压患者使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)+钙离子拮抗剂(CCB)较好,高血压伴脑卒中患者使用ACEI+利尿剂较好,冠心病患者使用β受体阻滞剂+CCB较好,且必要时应联合ACEI,不合理的联合治疗措施不利于疾病康复;③从降压幅度的角度考虑,一般采用常规剂量联合降压,从器官保护、降低心脑血管事件的角度考虑,可以增大剂量(如采用双倍剂量ACEI或ARB降低蛋白尿)。合理的联合治疗要比增加药物数量更为重要以下几点需要注意不合理联合用药方案CCB+α受体阻滞剂,CCB+利尿剂β受体阻滞剂+利尿剂,复方降压片+利尿剂或β受体阻滞剂,这些联合方案的降压疗效与器官保护效果之间存在差距。高血压防治指南

治疗性的生活方式改善是高血压防治的基础与有效措施药物治疗应全面结合总体情况，进行个体化治疗，对多数尤其高危患者常不是对某药，而是某一组（联合）药物的适当选择24小时平稳、有效控制血压，可更好减少心血管事件。ChinJhypervol12No.6487-489关于药物治疗

国产固定复方制剂是否同样有利于高血压患者的治疗？（复方降压0号、复方罗布麻、等）

1、要了解药物的成分及剂量

2、要了解所治疗的患者的危险程度

3、要注意联合治疗时药物与药物之间可能出现的问题国产复方制剂药名主要成分复方降压片利血平、双克、双肼屈嗪、异丙嗪珍菊降压片可乐定、双克北京降压0号片利血平、双克、双肼屈嗪、氨苯蝶啶复方罗布麻片双肼屈嗪、胍乙啶、双克国产复方制剂—主要成分介绍1利血平：肾上腺素能神经阻断药，机理是消耗结后纤维的递质，其次是与CNS单胺类递质消耗有关。长期应用有引起抑郁症的可能。双肼屈嗪：直接松弛小动脉。可乐定：肾上腺素能神经阻断药，通过中枢和外周起作用。胍乙啶：交感神经阻断剂。国产复方制剂—主要成分介绍2值得注意的是，复方罗布麻片及珍菊降压片虽然内含少量中药成分，但仅起辅助作用，如珍菊降压片中的珍珠层、野菊花可减轻可乐定口干及头晕副作用。因此，它们不属于中成药的降压药，降压作用主要依靠西药成分起作用。国产复方制剂此类药物均含有双克，高血压伴糖尿病或糖耐量减退、高血脂者慎用。中老年人服用含利血平为主要成分的复方降压片及北京降压0号降压片，需注意精神症状，若有忧郁症状，应立即停药，以免发生意外。老年人，尤其合并糖尿病时，由于神经调节功能差，易发生体位性低血压，服含胍乙啶的复方罗布麻片后易发生起床直立后低血压而摔倒，因此要慎用。国产复方制剂有胃炎、胃溃疡者不宜服复方降压片，以免发生消化道出血。氢氯噻嗪结构中含有一个磺酰胺结构,与磺胺类药物的特征结构相同,所以存在交叉过敏现象,由磺胺过敏史的患者不能使用这个药品.目前临床使用较多的强效利尿剂多存在类似情况,所以使用要特别小心,珍菊降压片之类的中西药复方制剂中使用氢氯噻嗪的现象更为普遍,也要注意.如确实需要使用利尿剂,可考虑吲哒帕胺这类不具有磺酰胺结构的.国产复方制剂合理使用例如降压0号由利血平0.1mg+利尿剂氢氯噻嗪、氨苯蝶啶各12.5mg+硫酸双肼屈嗪12.5mg4种成分组成。利血平有引起心动过缓、抑郁、消化道出血的副作用,利尿剂有低血钾、胰岛素抵抗和增加痛风的副作用,硫酸双肼屈嗪有增加左室肥厚的风险患者有心动过缓、抑郁症、痛风、糖尿病等疾病时,不建议使用降压0号,而其他高血压患者使用此药是安全的。鉴于此药的副作用,在联合治疗中不建议联合β受体阻滞剂、利尿剂,但可以联合CCB、ACEI或ARB

高血压治疗趋势

总结

1、降低心脑血管事件的关键是充分的达标治疗，

2、达标治疗的关键合理的联合用药

3、不同的降压药物的降压效果与器官的保护作用可能不同，但必须在充分的降压基础上实现。

3、高血压的高危患者降压、调脂、抗血小板的综合治疗会获得更大的益处。

病例（一）患者女性，70岁高血压病史至少5年吸烟2个子女，孕期无异常，无血压升高病史病史：曾有短暂血压升高，服过β受体阻滞剂查体：身高168cm，体重72Kg数月来感气短及日常活动吃力脉搏68次/分，规律。坐位血压：双侧138/85mmHg

辅助检查结果尿微量蛋白：30mg/24hr血糖：6.5mmol/Ll

胆固醇：6.0mmol/LlLDL-胆固醇：3.8mmol/L肌酐：0.9mg/dl血钠、血钾正常全天24h血压:137/83mmHg心电图：窦性心律超声：左室壁及室间隔增厚，收缩功能略减低颈动脉超声：IMT增厚1.2mm,颈膨大处有斑块，40%

狭窄。提出问题此患者血压是属于那种血压水平？正常血压？高值血压？高血压？

138/85mmHg

提出问题此患者血压是属于那种血压水平？正常血压？

高值血压高血压？

138/85mmHg

中国高血压指南注:当收缩压与舒张压属不同级别时,应该取较高的级别分类

诊室血压

此患者的危险度的分层？1、高血压低危2、高血压高危2、高血压很高危70岁，吸烟，LDL-C3.8mmol/L>3.3mmol/L2004年中国高血压防治指南

血压（mmHg）1级2级3级SBP140-159SBP160-179SBP180或DBP90-99或DBP100-109或DBP110I无其他危险因素低危中危高危II1-2个危险因素中危中危很高危III≥3个危险因素或器官损害高危高危很高危IV

糖尿病并存临床情况很高危很高危很高危其他危险因素和病史ChinJhypervol12No.6483-486问题及思考？此患者血压仅为138/85mmHg确出现：微量蛋白尿、左室肥厚及颈动脉的增厚为什么会出现心脏损害？为什么会出现肾脏损害？为什么会出现血管损害？

高血压患者应当注意血压特点及类型！此患者血压特点诊室血压138/85mmHg白昼血压：134/78mmHg夜间血压：142/88mmHg全天24h血压:137/83mmHg不同的血压测量方法对高血压的判断标准100120140160180200隐性高血压诊室血压<140/90mmHg动态血压>135/85mmHg正常血压诊室血压<140/90mmHg动态血压<135/85mmHg高血压诊室血压>140/90mmHg动态血压>135/85mmHg白大衣高血压诊室血压>140/90mmHg动态血压<135/85mmHgAmbulatoryBPOfficeBP

2004年中国高血压防治指南推荐的ABPM正常值参考标准

时间参考值

24小时<130/80mmHg

白昼<135/85mmHg

夜间<125/75mmHg此患者：白昼血压：134/78mmHg夜间血压：142/88mmHg全天24h血压:137/83mmHg杓型及非杓型血压对心脑血管事件的影响0102030405060stroke(perman)LVH(%)normaldippernon-dipper6543210ShimadaKetal.JHypertens1992;10:875-878.

高血压患者应当注意合并的危险因素！此患者常规检查发现尿微量蛋白：30mg/24hr

血糖：6.5mmol/Ll

胆固醇：6.0mmol/LLDL-胆固醇：3.8mmol/L

肌酐：0.9mg/dl此患者还需要进行哪些检查1、CT2、HsCRP3、MRI4、OGTT5、糖化血红蛋白

尿微量蛋白：30mg/24hr

血糖：6.5mmol/Ll

胆固醇：6.0mmol/LLDL-胆固醇：3.8mmol/L

肌酐：0.9mg/dl化验结果OGTT试验：空腹血糖6.2mmol/L

餐后2小时11.2mmo/L

HsCRP:4.3mg/dl

RidkerPM,etal.Circulation1998;98:731–733.Relativeriskofcardiovascularevents(comparedwithCRP<1.5mg/l)C-reactiveprotein(range,mg/l)6054321<1.51.5–3.73.8–7.3>7.3MIorstrokeAnycardiovasculareventElevatedCRP,aninflammatorymarker,

predictscardiovasculardi