重症血液净化血管通路的建立与应用中国专家共识（2023版）

重症血液净化血管通路的建立与应用中国专家共识(2023版)专业指导与临床实践精要目录第一章第二章第三章共识背景与重要性血管通路类型与选择血管通路建立技术目录第四章第五章第六章通路维护与管理并发症处理临床实践探讨共识背景与重要性1.制定背景与依据重症血液净化技术快速发展：随着CRRT、血浆置换等技术的广泛应用，血管通路作为治疗核心环节，其标准化建立与维护需求日益突出，亟需统一临床实践规范。多学科协作需求迫切：重症患者病情复杂，涉及重症医学科、肾内科、血管外科等多学科协作，需通过共识解决跨专业操作差异问题。循证医学证据积累：基于国内外最新文献（如GRADE系统评价）及临床实践数据，形成47条科学性强、可操作性高的推荐意见。临床意义与价值明确临时导管选择（如聚氨酯材质）、置管技术（超声引导）等关键环节，减少治疗中断风险（如导管血栓形成）。优化治疗流程针对感染高危患者推荐抗菌导管使用，规范并发症（如出血、感染）的预防与处理策略，提升治疗安全性。降低医疗风险通过系统化培训要求（如模拟人操作训练），促进基层医疗机构技术规范化应用。推动技术普及适用范围与目标适用于急性肾损伤（AKI2-3期）、脓毒症多器官衰竭、急性中毒等需紧急血液净化的重症患者。涵盖ICU、急诊科、儿科等临床场景，尤其针对血流动力学不稳定患者的血管通路建立。适用人群与场景短期目标：确保血管通路通畅性（血流量≥200ml/min），满足CRRT等治疗需求。长期目标：通过标准化维护（如导管固定、封管技术）延长通路使用寿命，减少重复置管。核心目标血管通路类型与选择2.重症患者血液净化治疗多采用临时无隧道无涤纶套导管，因其操作简便、置管迅速且成本较低，适合需要立即或短期内（如急性肾损伤平均12-13天）进行血液净化的场景。对血流量要求较低的治疗（如血浆置换），可采用单针外周静脉-静脉穿刺通路，尤其适用于中心静脉置管困难或存在禁忌症的患者。导管需具备体外段硬度适中和体内段柔软特性，优先选择聚氨酯或聚乙烯材质的生物相容性导管，以减少血栓形成和血管内膜损伤风险。中心静脉导管首选外周静脉补充方案材质与功能要求临时血管通路应用过渡期治疗需求适用于动静脉内瘘成熟前需持续透析的患者（等待期超过4周），或肾移植前过渡阶段的终末期肾病患者。特殊人群限制晚期肿瘤合并肾衰竭、严重动脉血管病变或心力衰竭患者，因无法建立有效内瘘或可能加重病情，可选用带隧道带涤纶套导管。永久通路替代方案对于不能接受腹膜透析或肾移植，且自体/人工血管内瘘失败者，长期导管可作为永久性通路补充。并发症风险警示需警惕长期使用导致的纤维蛋白鞘形成、中心静脉狭窄等远期并发症，此类问题处理难度大且可能影响后续通路建立。01020304长期血管通路适应症对留置超7天、有导管相关血流感染史或免疫功能低下者，推荐使用抗菌涂层导管以降低感染风险。感染防控分层根据重症患者容量状态、凝血功能、机械通气需求等个体因素，优先选择能快速建立的临时通路，同时评估预期治疗时长。病情紧迫性评估结合血管内径（如颈内静脉优选15-20mm）、置管部位（锁骨下静脉易狭窄）选择导管型号，颈内静脉置管时三腔导管可提升治疗效率。解剖与功能匹配选择标准与决策流程血管通路建立技术3.标准化评估流程在建立血管通路前需进行全面的患者评估，包括凝血功能检测、血管超声评估及穿刺部位选择（优先右侧颈内静脉），排除禁忌证如局部感染或严重血管病变，确保操作安全性和有效性。多学科协作机制血管通路的建立需由经过系统培训的医生主导，结合护理团队、超声技师等多方协作，确保从术前准备到术后维护的全流程规范化管理。紧急预案制定针对高钾血症等危急情况，需制定快速响应预案，如同步进行血滤管置入与CRRT管路预充，缩短通路建立时间（如案例中15分钟内完成颈内静脉穿刺）。建立流程与规范血流动力学监测在置管过程中持续监测患者血压、心率及血氧，尤其对循环不稳定患者，需警惕空气栓塞或血管迷走神经反射等急性并发症。超声引导精准穿刺采用超声实时引导技术定位血管，可显著提高穿刺成功率（尤其对解剖变异或凝血异常患者），减少血肿、误穿动脉等并发症。导管尖端位置确认置管后需通过影像学（如X线）确认导管尖端位于上腔静脉，避免过深进入右心房导致心律失常或心包填塞。无菌操作与感染防控严格执行无菌技术，包括皮肤消毒、铺巾及导管固定，推荐使用含氯己定的消毒液以降低导管相关血流感染（CRBSI）风险。技术操作关键点设备与材料要求优先选用生物相容性好的聚氨酯或硅胶导管，兼具体外部分硬度（便于穿刺）与体内部分柔软性（减少血管内膜损伤），同时需不透X线以方便定位。导管材质选择根据患者凝血状态选择封管液，如肝素钠（常规浓度）或枸橼酸钠（高出血风险患者），维持导管通畅性并预防血栓形成。抗凝封管液配置CRRT治疗需配备预充好的血液净化管路，减少体外循环凝血风险，并确保管路连接紧密，避免治疗中断或空气进入。专用管路预充系统通路维护与管理4.无菌操作原则每次接触血管通路前必须严格执行手卫生，使用无菌手套和消毒剂（如氯己定或聚维酮碘）消毒导管接口，避免微生物定植引发导管相关血流感染。导管固定与敷料更换采用透明半透膜敷料固定导管，每7天或敷料潮湿/污染时立即更换；隧道式导管需额外检查涤纶套周围皮肤有无红肿或渗液。功能评估与冲洗每次使用前后用生理盐水脉冲式冲洗管腔，治疗间歇期至少每24小时冲洗一次；出现血流不畅时需排查导管位置、血栓或纤维鞘形成。010203日常维护规范推荐浓度10-1000U/mL，根据患者凝血状态个体化调整，适用于无出血风险患者；需注意肝素诱导的血小板减少症（HIT）风险监测。肝素钠溶液4%浓度具有抗凝和抗菌双重作用，尤其适用于高出血风险或肝素禁忌患者，但需监测离子钙水平防止低钙血症。枸橼酸钠溶液对于导管相关血流感染高风险患者，可选用含万古霉素/庆大霉素等溶液的预防性封管，需严格遵循耐药菌防控原则。抗生素封管液适用于凝血功能极差或需频繁使用通路的患者，虽无抗凝作用但安全性高，需增加冲洗频率（每6-8小时一次）。生理盐水封管封管液选择与使用导管功能评估记录每次治疗的血流量、静脉压及动脉压变化，发现流量<200mL/min或压力异常需及时排查原因并处理。并发症监测每日检查穿刺点有无红肿、渗血或脓性分泌物，评估患者有无发热、寒战等感染征象，记录导管留置时间及更换指征。标准化文档建立电子化登记系统，完整记录导管置入日期、位置、深度、维护操作及异常事件，实现多科室信息共享与追溯。监测与记录要求并发症处理5.感染表现为局部红肿、疼痛、发热和脓性分泌物，是血液净化血管通路最常见的并发症，与操作不规范、免疫功能低下等因素密切相关。血栓形成导致血流量不足、静脉压升高或透析不充分，常见于高凝状态或血管内皮损伤患者，需通过超声早期筛查。血管狭窄多见于动静脉内瘘，表现为震颤减弱、杂音消失，由反复穿刺或内膜增生引起，需通过影像学评估确诊。常见并发症识别

感染处理轻度感染采用局部消毒和抗生素（如头孢呋辛酯片、左氧氟沙星片）；严重感染需拔除导管或手术清创，同时进行病原学检查指导用药。血栓处理早期溶栓治疗（如尿激酶）；无效时采用手术取栓或血管成形术，术后需加强抗凝管理（如低分子肝素）。狭窄与假性动脉瘤处理球囊扩张术适用于局限性狭窄；大型假性动脉瘤需手术修复，强调穿刺部位轮换技术预防复发。处理策略与方法预防与风险控制无菌操作规范：严格执行手卫生、最大化无菌屏障，避免导管非净化用途（如采血）。导管维护：定期更换敷料，监测穿刺点渗血或渗出液，出现异常及时处理。感染防控抗凝策略：无禁忌症患者常规使用预防性抗凝（如肝素封管），定期评估凝血功能。血流动力学监测：避免低血压状态，维持有效循环血量，减少血流瘀滞风险。血栓预防超声评估：每1~3天筛查血栓及狭窄，动态调整干预方案。早期拔管原则：治疗结束后及时移除不必要的导管，降低感染和血栓累积风险。通路功能维护临床实践探讨6.要点三交接流程标准化转科时需详细记录导管置入时间、穿刺部位、既往并发症及抗凝方案，确保交接单包含导管功能评估（如血流量、阻力值）和近期维护记录，避免信息遗漏导致护理中断。要点一要点二多学科协作机制建立重症医学科、肾内科、介入科联合查房制度，对疑难通路问题（如导管位置异常、血栓形成）进行实时会诊，制定个性化维护策略。连续性监测指标转科后需持续监测导管相关感染指标（如降钙素原、血培养）、凝血功能（APTT、D-二聚体）及局部体征（红肿、渗液），早期发现导管功能障碍或感染征兆。要点三转科后通路维护问题分级处理原则：轻度渗血（纱布渗透面积<2cm²）采用局部加压包扎；中度渗血（2-5cm²）联合使用止血敷料（如藻酸盐敷料）；重度渗血（>5cm²或活动性出血）需紧急介入处理或导管拔除。抗凝调整策略：渗血发生后立即评估抗凝剂用量，肝素抗凝者暂停输注并监测ACT，枸橼酸抗凝者需检测离子钙浓度，必要时改用无抗凝剂模式。感染防控措施：渗血部位消毒首选2%氯己定乙醇溶液，更换敷料时严格无菌操作，渗液污染导管接头需采样培养并预防性使用抗生素。病因分析记录：详细记录渗血发生时间、诱因（如患者躁动、凝血异常）、处理措施及效果，为后续通路选择提供参考（如优先选择颈内静脉而非股静脉置管）。渗血事件处置方案导管功能冲突血液净化导管与输液通路共用时，需明确优先级别（如CRRT治疗期间禁止经导管输注血制品），避免