胆道疾病患者的护理《外科护理学》同步教学课件 （协和版）

出版社：中国协和医科大学出版社第十八章

胆道疾病患者的护理胆石病一胆道感染二目录胆道蛔虫病三护理四人体的胆道系统分为肝内胆道和肝外胆道两大部分，肝外胆道包括左肝管、右肝管、肝总管、胆囊、胆囊管、胆总管等。整个胆道系统起源于毛细胆管，其终末段（胆总管）与主胰管汇合，共同开口于十二指肠降部的大乳头，外有Oddi括约肌环绕。胆道系统具有分泌、贮存、浓缩与输送胆汁的功能。当胆道发生疾病时，会引起哪些病理和生理的改变？如何进行治疗和护理？本章主要讲解这些内容。案例生理

心里社会文化思考问题

患者女性，42岁。突发右上腹疼痛，呈阵发性、刀割样绞痛，疼痛向右肩背部放射，伴有恶心、呕吐。查体：体温39.3℃，脉率97次/分，呼吸23次/分，血压129/78mmHg。1.该患者最可能的疾病是什么？2.为进一步确诊，首选的检查方法是什么？3.患者有可能出现什么样的心理问题，应如何护理？4.该病发生的社会因素包括哪些？5.何种社会支持模式有利于疾病治疗护理？学习目标

胆道结石的部位、类型及形成胆石症和胆囊炎、胆管炎的病因、病理。

急性胆囊炎、胆囊结石、胆管结石、急性梗阻性化脓性胆管炎的临床表现、诊断和治疗要点。T管引流的护理。了解熟悉掌握胆道蛔虫症的临床表现、处理原则。胆道肿瘤的临床表现、诊断和治疗要点。

胆石病（cholelithiasis）包括在胆囊和胆管的结石，是常见病、多发病。胆结石形成因素很复杂，多数学者认为主要与胆道感染和代谢异常等因素密切相关。18.1胆石病

胆结石按其化学成分的不同可分为三类：①胆固醇结石：80%位于胆囊内，组成成分以胆固醇为主，X线检查多不显影；②胆色素结石：多发生在肝内外胆管内，组成成分以胆红素为主，X线检查多不显影；③混合性结石：约60%发生于胆囊内，40%在胆管内。混合性结石主要由胆固醇、胆红素、钙盐等多种成分组成，因含钙盐较多，X线检查常可显影。

胆结石按其发生的部位可分为胆囊结石、肝外胆管（包括肝总管和胆总管）结石、肝内胆管结石，上述三种胆结石可联合存在，如胆囊结石可合并胆总管结石，肝内胆管结石可合并胆囊结石。治疗原则临床表现1.胆囊结石胆囊结石好发于40岁以上的成年人，女性多于男性。少数胆囊结石的患者终生无症状，仅在体检、手术或尸体解剖时偶尔发现，称之为静止性胆囊结石。(1)胆绞痛：典型的发作是当饱餐、进油腻食物后或睡眠中改变体位时，结石移位并嵌顿于胆囊颈部，胆汁排空受阻，胆囊内压力增高，胆囊强力收缩而出现右上腹部或上腹部阵发性剧烈绞痛，可放射至右肩胛部和背部，常伴恶心、呕吐。如胆囊结石较小，可通过胆囊管排入胆总管，胆绞痛症状会暂时缓解。

（2）胃肠道症状：大多数患者在进油腻食物、工作紧张或睡眠不好时，出现上腹部或右上腹部不适，腹胀、隐痛、饱胀、喛气、呃逆等，常被误诊为胃病。（3）胆囊积液：胆囊结石长期嵌顿或阻塞胆囊管但未合并感染时，可导致胆囊积液，积液呈透明无色，称为白胆汁。（4）其他：单纯的胆囊结石很少引起黄疸，小的胆囊结石进入胆总管后可损伤Oddi括约肌或嵌顿于壶腹部压迫胰管导致胰腺炎，称为胆源性胰腺炎。18.1胆石病临床表现2.肝外胆管结石肝外胆管结石可分为原发性结石和继发性结石，继发性结石多来源于胆囊结石。肝外胆管结石以胆总管结石为多见。当肝外胆管结石梗阻并继发胆管炎时，其典型临床表现为Charcot三联症，即腹痛、寒战高热和黄疸。（1）腹痛：发生在剑突下或右上腹部，多为绞痛，呈阵发性发作，或持续疼痛阵发性加剧，可向右肩胛部或背部放射，伴恶心、呕吐。（2）寒战高热：一般表现为弛张热，体温可达39～40℃。主要是由于结石梗阻导致胆管内压升高，胆道感染逆行扩散，细菌及毒素可经毛细胆管进入肝窦至肝静脉，再进入体循环引起全身性感染。18.1胆石病临床表现（3）黄疸：胆管梗阻后可出现黄疸，其发生、轻重程度和持续时间取决于胆管梗阻的程度、是否合并感染等有关。黄疸常伴有尿色变深，粪色变浅，完全梗阻时大便呈白陶土样。当胆石梗阻解除、炎症消退后，黄疸可逐渐消退。3.肝内胆管结石单纯肝内胆管结石可无症状，当肝内胆管结石向胆总管移动并阻塞胆总管或双侧肝内胆管均有梗阻并发感染时也可出现Charcot三联症。肝内胆管结石及炎症的反复刺激可导致胆汁性肝硬化、门静脉高压症等，甚至诱发胆管癌变。18.1胆石病1.超声检查B超检查是诊断胆道疾病的首选方法，对胆道结石的诊断率高达70％～95％。为保证胆囊

充盈，故检查胆囊时应空腹，即禁食12小时、禁水禁饮4小时以上。2.放射学检查(1)腹部平片（KUB）：少数含钙较高的胆囊结石可在腹部平片中显影。由于其阳性率不高，一般不

作为常规检查手段。(2)口服胆囊造影（OC）和静脉胆道造影(IVC)：口服碘番酸或静脉注射胆影葡胺，造影剂进入肝并随

胆汁排入胆道系统，可使胆道系统在X线下显影。因其准确性受多种因素影响，现已少用。(3)经皮肝穿刺胆管造影(PTC)：在X线电视或B超引导下，穿刺针经皮肤经肝穿刺肝内胆管，成功后再

将造影剂直接注入，使整个胆道系统显影，了解胆道梗阻情况及病变部位，必要时可行胆管引流

（PTCD）或放置胆管内支架用作治疗。该方法为有创检查，有发生出血、胆漏、胆道感染等并发症

的可能，故术前应做好充分准备，并做碘过敏试验。术后注意观察有无并发症的发生。18.1胆石病辅助检查（4）内镜逆行胰胆管造影(ERCP)：在纤维十二指肠镜直视下通过十二指肠乳头逆行将导管插入胆管

或胰管进行造影。ERCP能了解胆道及胰管有无梗阻、狭窄，并可钳取组织或收集十二指肠液、

胆汁和胰液等，也可用于取出胆总管下端结石和胆道蛔虫等治疗。（5）术中及术后胆管造影：胆道手术时可经胆囊管插管、胆总管穿刺或置管行胆道造影。术后拔除T管前，应常规行T管逆行胆道造影，检查胆道有无残余结石、狭窄，了解胆总管下端或胆肠吻

合口是否通畅。（6）CT、MRI或磁共振胆胰管造影（MRCP）：能清晰地显示肝、胆、胰的形态和结构以及结石或

肿瘤的情况，准确性较高。因检查费用较高，故不作常规检查。（7）胆道镜检查：术中或术后运用胆道镜可协助诊断和治疗胆道结石，观察胆道有无狭窄、畸形、

肿瘤、蛔虫等。18.1胆石病辅助检查治疗要点1.胆囊结石胆囊切除术是治疗胆囊结石的首选方法，合并有胆管结石或可疑胆管结石时同时行胆总管探查术。腹腔镜胆囊切除术（LC）现已基本普及，它具有伤口小、术后恢复快、住院时间短等优点。对于无症状的胆囊结石，一般认为不需立即行胆囊切除，只需观察和随诊，必要时再行择期手术。18.1胆石病3.肝内胆管结石治疗方法较复杂，手术治疗常用胆管切开取石术或胆肠吻合术；对病变局限的反复感染的肝叶内病灶，可行肝部分切除术。2.肝外胆管结石治疗以胆总管切开取石加T管引流术为主，术中应尽量取尽结石、解除胆道梗阻、术后保持胆汁引流通畅。其他的手术方法有：胆肠吻合术、Oddi括约肌切开取石术、经十二指肠内镜取石术等。（一）胆囊炎饱食或空腹、情绪波动、过度疲劳、刺激性食物或服用皮质激素为常见诱因。急性穿孔后，有强烈刺激性的胃酸、胆汁、胰液等消化液和食物流入腹膜腔，引起化学性腹膜炎，6～8小时细菌开始繁殖并逐渐转变为细菌性腹膜炎。病原菌以大肠埃希菌、链球菌等为主的多种需氧菌和厌氧细菌混合感染。由于细菌毒素的大量产生、各种消化液的刺激、细胞外液的大量丢失等多种因素，患者易出现休克。18.2胆道感染病因与发病机制胆道感染主要是由于胆道梗阻、胆汁淤滞导致胆囊壁或胆管出现不同程度的炎症。按发病的部位可以分为胆囊炎和胆管炎，其中急性梗阻性化脓性胆管炎是最严重的一种胆道感染。1.腹痛急性发作主要是上腹部疼痛，表现为突发性右上腹部阵发性剧烈绞痛或胀痛，疼痛可放射至右

肩胛和背部。慢性胆囊炎常表现为右上腹部和肩背部隐痛，易被误诊为胃病。2.消化道症状腹痛时伴有恶心、呕吐，多有厌食油腻食物、腹胀、嗳气等消化道症状。3.发热可有轻度发热，发展至化脓性胆囊炎或合并胆道感染时，出现寒战、高热。慢性胆囊炎体温多正常。4.Murphy征阳性病程早期可出现Murphy征阳性。检查者以左手掌平放于患者右胸下部，拇指指腹勾压于胆囊点（腹直肌外缘与右肋缘交界处），用中等压力按压腹壁，然后嘱患者缓慢深吸气，如因剧烈疼痛而致吸气突然中止称为Murphy征阳性。慢性胆囊炎患者右上腹有轻压痛和压之不适感。临床表现18.2胆道感染01

实验室检查白细胞计数及中性粒细胞比例升高。血清转氨酶和血清总胆红素可能升高。02

影像学检查B超检查可显示增大的胆囊或胆囊壁增厚，大部分患者可探及胆囊内结石影像。18.2胆道感染辅助检查非手术治疗手术治疗治疗要点1.非手术治疗包括禁食、胃肠减压、解痉镇痛和抗炎等非手术治疗。在非手术治疗期间若病情加重或出现胆囊坏疽、穿孔等并发症时应及时手术治疗。2.手术治疗病情允许可选择胆囊切除术，以根治病变。病情严重，不能耐受复杂手术的，可行胆囊造口术，3个月后病情稳定后再行胆囊切除术。对伴有胆石的慢性胆囊炎的患者均应行胆囊切除术。18.2胆道感染（二）急性梗阻性化脓性胆管炎

胆总管结石是最常见的梗阻因素。当胆道梗阻后，胆管内压升高，胆管内充满脓性胆汁，感染沿胆道系统向上扩散，大量细菌和毒素进入肝窦，引起全身性化脓性感染，并很快发生感染性休克。18.2胆道感染病因与发病机制

胆道梗阻未能解除，并继发化脓性感染时，可发展为急性梗阻性化脓性胆管炎(acuteobstructivesuppurativecholangitis，AOSC)。它是胆道感染疾病中的严重类型，又称为急性重症胆管炎（acutecholangitisofseveretype,ACST），此病在我国较多见。

治疗原则是紧急手术解除胆道梗阻，并及时而有效地减低胆道的压力。一旦确诊，应紧急手术抢救患者生命，迅速解除胆道梗阻并胆管引流，一般采用胆总管切开减压、T管引流术。手术的同时应积极给予抗休克、抗感染治疗。治疗要点18.2胆道感染

胆道蛔虫病(biliaryascariasis)以儿童和青少年多见，农村发病率高于城市。随着卫生条件的改善，近年来本病发生率已有明显下降。18.3胆道蛔虫病

肠道蛔虫寄生于人体小肠中下段内，喜碱厌酸，并有钻孔习性。当寄生环境发生改变时，如饥饿、高热、驱虫不当或胃肠道功能紊乱时，蛔虫可上达至十二指肠，如有Oddi括约肌功能失调，蛔虫可钻入胆道。胆道蛔虫钻入时的机械刺激引起括约肌痉挛诱发胆绞痛，可并发急性胰腺炎；虫体带入的肠道细菌可导致胆道感染，严重者可引起急性重症胆管炎、肝脓肿等。病因与发病机制

症状为突发剑突下阵发性钻顶样剧烈绞痛，可向右肩或背部放射。疼痛时伴有恶心、呕吐或呕出蛔虫。发作时辗转不安、痛苦呻吟、大汗淋漓。疼痛可突然缓解，间歇期如正常人，片刻后可突然再次发作。体格检查时一般仅有剑突下或稍右方轻度深压痛，并无其他阳性体征，“症征不一”是本病的特点。若合并胆管炎、胰腺炎时，出现相应的症状和体征。B超检查是本病的首选检查方法，可见蛔虫体。内镜超声诊断则更准确。临床表现辅助检查18.3胆道蛔虫病

治疗主要采取解痉镇痛、利胆驱蛔、控制胆道感染，多数患者可用非手术疗法治愈。若非手术治疗无效或出现严重并发症时可行手术切开胆总管探查、取虫和引流。治疗要点18.4护理常见护理问题/诊断焦虑、恐惧与胆道疾病反复发作，担心手术效果及预后有关。潜在并发症感染性休克、胆漏、胆道结石残留、腹腔感染、肝功能损害等。疼痛与胆道炎症反应刺激以及手术创伤有关。01020304体温过高与术前胆道感染，术后炎症反应有关。非手术治疗及术前护理（1）心理护理：关心患者，说明手术的必要性、重要性及疾病的转归等，消除其顾虑，使之树立信心，主动接受术前检查，积极配合手术和护理。（2）饮食与营养：入院后急性期或准备手术者，应禁食、补充水电解质和纠正酸碱紊乱。营养不良的患者，给予低脂、高热量、高维生素易消化饮食。（3）病情观察：密切观察患者全身情况，如出现寒战、高热、腹痛加重、黄疸加深等，应考虑病情加重，要及时报告医师，积极进行处理。（4）疼痛护理：遵医嘱给予解痉镇痛药物，指导患者取舒适卧位以减轻腹痛。但勿使用吗啡，以免胆道下端Oddi括约肌痉挛，引起胆道梗阻。（5）防治感染：胆道感染的致病菌主要是肠道细菌，以大肠埃希菌和厌氧菌为主，故选用1～2种有效抗生素，遵医嘱使用。（6）并发症的预防：①肌注维生素K110mg，每天2次，纠正凝血功能障碍;②拟行胆肠吻合术者，术前3天口服庆大霉素、甲硝唑等肠道不吸收的抗生素，术前1天晚行清洁灌肠。护理措施18.4护理1.非手术治疗及术前护理术后护理（1）一般护理：①体位:麻醉清醒后取半卧位，协助患者翻身；②饮食:根据手术种类和全身情况不同，患者一般禁食6～24小时。胃肠功能恢复后可给予流质饮食，并逐渐给予低脂、高蛋白、高维生素易消化食物。（2）病情观察:①生命体征的变化；②观察、记录有无出血和胆汁渗出，应记录量、速度、性状以及有无休克征象。胆道手术后易发生出血，量较小时，表现为柏油样便或粪便隐血；量较大时，可导致低血容量性休克。若有发热和严重腹痛，可能为胆汁渗漏引起的腹膜炎，需立即报告医生，并积极配合医师进行处理；③黄疸程度、消退情况的观察和记录大便的颜色，检测血液中胆红素的含量，了解胆汁代谢是否正常。若发现黄疸加重，可能是胆汁引流不畅所导致。护理措施18.4护理2.术后护理术后护理2）T管引流的护理：胆总管探查或切开取石术后常规放置T管引流。T管一端通向十二指肠，一端通向肝管，由腹壁戳口引出体外并接引流袋。T管可以起到支撑胆道并引流胆汁和残余结石的作用。①妥善固定：术中医师会用缝线将T管固定于腹部皮肤。术后患者回病房后可用胶布或别针

将其固定于带环状纽扣的衣服上，避免T管受压、扭曲和折叠。②保持引流通畅：经常挤捏T管，保持引流通畅。平卧时引流袋应低于腋中线；改变体位或

活动时引流管的水平高度应低于腹部切口，以防胆汁逆流引起感染。如观察到胆汁量突然

减少，应注意是否有泥沙样结石或蛔虫堵塞，T管是否扭曲受压。如遇阻塞，可用手由近

向远处挤压引流管或以生理盐水严格无菌下缓慢冲洗，不可用力推注。

③观察记录胆汁量、颜色及性状：胆汁引流量每天为300～700ml，并随胆道末端逐渐通畅

而变少。若引流量过少，提示引流管堵塞或肝功能衰竭；若超过此量，提示胆总管下端引

流不畅或梗阻。正常胆汁呈深绿色或棕黄色，较清晰无沉淀。胆汁颜色过淡、过于稀薄提

示肝功能不全；混浊提示有感染；有泥沙样沉淀提示有结石。护理措施18.4护理术后护理④预防感染：长期置管者，每天更换外接的引流管和无菌引流袋。皮肤伤口敷料保持干

燥，注意观察伤口周围有无红、肿、热、痛等炎症表现。定时测量体温，发现问题及

时报告医生。⑤拔管：T管一般留置10～14天。拔管指征为：患者无腹痛、发热，黄疸消退，血常规、

血清胆红素正常，大便颜色正常；胆汁引流量减少至200ml以下，颜色呈清亮金黄色，

就可以考虑拔管。术后10天左右要进行试夹管，经夹管1～2天，观察患者有无腹痛、

发热及黄疸等症状出现，若正常再进行T管胆管逆行造影或胆道镜检查，证实胆道无狭

窄、结石、异物后可给予拔除T管。行T管造影后应立即接好引流袋，继续引流2～3天，

以减少造影剂对胆道的刺激和继发胆道感染，如情况正常，造影后2～3天即可拔管。拔

管后残留窦道用凡士林纱布填塞，1～2天可自行闭合。护理措施18.4护理1.选择低脂、高糖、高蛋白、高维生素易消化饮食，避免过饱饮食。2.出院后适当活动，减少肠粘连发生。3.培养良好的卫生习惯，做到餐前、便后洗手，及时治疗肠道寄生虫，养成良好的排便习惯。4.带T管出院的患者告知出院后的注意事项，妥善固定引流管，按时更换引流袋，注意观察引流液的颜色、量和性质，发现异常及时就诊。拔除T管后若有腹胀、腹痛等不适，应及时到医院检查。健康指导18.4护理胆囊切除术后患者的饮食护理18.5拓展项目

胆囊切除以后的病理生理变化：胆囊主要的生理功能是储存、浓缩胆汁，行胆囊切除术后的患者的胆汁直接流入十二指肠，其浓度和量较手术前要大大地降低，而胆汁的主要作用可以乳化脂肪，所以行胆囊切除术后的患者对脂肪的消化能力降低。

在术后1个月内应减少脂肪类食物的摄入，禁食高脂类和煎炸食品。尤其是在短时间内不要消化较多量的高脂类食物。适当增加进餐次数。术后3～6个月，每天以4餐为好。少吃多餐可减轻消化系统的负担，有利于手术后恢复健康。

逐渐加强营养。胆囊切除1个月以后，饮食不要过于追求清淡，必要的营养补充将有助于患者术后的早日康复。每天应吃些瘦肉、鱼、豆类食品等。18.6考点导航1.急性胆囊炎的主要病因是（

）。A.胆囊管扭曲B.胆囊结石

C.胆道蛔虫D.胆管狭窄E.急性胰腺炎2.胆道疾病的患者进行辅助检查，下列哪项应首选（

）。A.B超B.口服胆囊造影C.静脉胆道造影D.经皮肝穿刺胆道造影E.经内镜逆行胆胰管造影3.下列哪项是胆总管结石的主要临床表现（

）。A.Charcot三联症B.大便陶土色C.伴有恶心、呕吐D.右上腹深压痛

E.胆囊肿大有压痛18.6考点导航4.以下哪项是急性胆囊炎的特征（

）。A.右上腹痛B.寒战和黄疸明显

C.Murphy征阳性D.可触及肿大胆囊E.疼痛向右肩部放射5.观察T管引流的胆汁，哪项表示胆总管下端有阻塞的可能（

）。A.胆汁量过多B.胆汁混浊

C.胆汁量过少、色深厚D.胆汁量少而色淡

E.胆汁棕色稠厚而清6.关于急性胆囊炎的护理措施，错误的是（

）。A.取平卧位B.使用抗生素

C.给予吗啡镇痛D.密切观察生命体征变化

E.给予高热量、低脂肪、高维生素饮食18.6考点导航7.患者男性，36岁。胆道术后，T管引流2周，拔管前先试行夹管l～2天，夹管期间应重点观察（

）。A.饮食睡眠B.小便的颜色

C.体温、脉搏和血压D.引流口有无渗液

E.腹痛、发