宁波市城镇医疗保险基本情况介绍

宁波市城镇医疗保险

基本情况介绍/sundae_meng我市城镇医疗保险的发展历程我市城镇医疗保险的基本现状我市城镇医疗保险的主要政策我市城镇医疗保险的发展方向

/sundae_meng我市城镇医疗保险的发展历程

（一）社会医疗保险概念：主要由以下要素组成医疗保险费：由参保人（单位）缴纳医疗保险基金：由医保经办机构管理医疗服务：由医疗机构代为提供政府主导：由政府组织、运行、监督“阳光医保，祝您健康”——江东医保/sundae_meng我市城镇医疗保险的发展历程（二）医疗保险发展共分三个阶段第一阶段：2000年前公费劳保医疗制度第二阶段：2000年—2007年，探索建立医疗保险制度第三阶段：2008年起，建立全民医疗保险体系“阳光医保，祝您健康”——江东医保/sundae_meng我市城镇医疗保险的发展历程（三）医疗保险发展的成绩制度体系：从无到有覆盖面：从小到大保障水平：从低到高“阳光医保，祝您健康”——江东医保/sundae_meng我市城镇医疗保险的发展历程（四）医疗保险的特点覆盖：全社会公平：社会共济补偿：实物补偿付费：责任分担基金：更具即时性运作：政府主导“阳光医保，祝您健康”——江东医保/sundae_meng我市城镇医疗保险的发展历程我市城镇医疗保险的基本现状我市城镇医疗保险的主要政策我市城镇医疗保险的发展方向

/sundae_meng我市城镇医疗保险的基本现状

（一）医疗保障基本架构—多层次的医疗保障“阳光医保，祝您健康”——江东医保社会医疗救助全民基本医疗保险公务员医疗补助企业补充保险特殊人群医疗商业保险

/sundae_meng我市城镇医疗保险的基本现状（二）医疗保险制度体系城镇职工基本医疗保险制度：职工基本医疗保险、职工住院医疗保险、外来务工人员基本医疗保险城镇居民医疗保险制度新型农村合作医疗制度“阳光医保，祝您健康”——江东医保/sundae_meng我市城镇医疗保险的基本现状（三）医疗保险参保人数截止2012年底，我市参保城镇职工医疗保险为326.6万人，比2011年底增加21.6万人；我区2012年底参保人数为172668人，比上年增加17968人。“阳光医保，祝您健康”——江东医保/sundae_meng我市城镇医疗保险的基本现状（三）医疗保险参保人数截止2012年底，我市参加城镇居民医疗保险为103.9万人，比2011年底增加18.1万人；我区2012年底参保人数为51247，连续3年参保率在98.6%以上。截止2012年底，我区参保总人数为226237人“阳光医保，祝您健康”——江东医保/sundae_meng我市城镇医疗保险的基本现状（四）医疗保险统筹层次城镇职工医疗保险：2011年5月起实现市级统筹城镇居民医疗保险：2012年9月起实现市级统筹“阳光医保，祝您健康”——江东医保/sundae_meng我市城镇医疗保险的基本现状（五）医疗保险服务体系各级医疗保险经办机构定点医院和药店医保信息系统社保卡服务机构银行系统“阳光医保，祝您健康”——江东医保/sundae_meng我市城镇医疗保险的发展历程我市城镇医疗保险的基本现状我市城镇医疗保险的主要政策我市城镇医疗保险的发展方向

/sundae_meng我市城镇医疗保险的主要政策

（一）政策依据：《中华人民共和国社会保险法》（国发〔1998〕44号）文件（宁波市人民政府令第138号）（甬政发〔2010〕86号）文件（甬政发〔2007〕73号）文件（甬政发〔2007〕101号）文件（甬政发〔2010〕106号）文件“阳光医保，祝您健康”——江东医保/sundae_meng我市城镇医疗保险的主要政策（二）医疗保险参保对象—参加医疗保险的单位或人员范围1、城镇职工基本医疗保险用人单位及其职工（强制参加）个体工商户（强制参加）灵活就业人员（自愿参加）按规定办理退休人员、失业人员“阳光医保，祝您健康”——江东医保/sundae_meng我市城镇医疗保险的主要政策（二）医疗保险参保对象—参加医疗保险的单位或人员范围1、城镇职工基本医疗保险住院医疗保险原参加职工低标准养老保险的本市户籍用人单位职工失业人员灵活就业人员“阳光医保，祝您健康”——江东医保/sundae_meng我市城镇医疗保险的主要政策（二）医疗保险参保对象—参加医疗保险的单位或人员范围1、城镇职工基本医疗保险外来务工人员基本医疗保险用人单位及其职工（强制参加）个体工商户（强制参加）“阳光医保，祝您健康”——江东医保/sundae_meng我市城镇医疗保险的主要政策（二）医疗保险参保对象2、城镇居民医疗保险（自愿参加）本市城镇户籍老年居民本市城镇户籍非从业人员本市城镇户籍未成年人本市城镇户籍婴幼儿全日制学校学生（不限户籍）“阳光医保，祝您健康”——江东医保/sundae_meng我市城镇医疗保险的主要政策（三）医疗保险筹资—医疗保险费来源及其规定额度1、城镇职工基本医疗保险按月缴费，一月一缴由用人单位和职工按照规定共同缴纳基本医疗保险医疗保险费=缴费基数*费率筹资标准由统筹地区政府规定“阳光医保，祝您健康”——江东医保/sundae_meng我市城镇医疗保险的主要政策（三）医疗保险筹资—医疗保险费来源及其规定额度1、城镇职工基本医疗保险职工本人缴纳医疗保险费=缴费基数*费率缴费基数为本人上年月平均工资，上下限分别为社平工资的300%和60%费率为2%“阳光医保，祝您健康”——江东医保/sundae_meng我市城镇医疗保险的主要政策（三）医疗保险筹资—医疗保险费来源及其规定额度1、城镇职工基本医疗保险用人单位缴纳医疗保险费=缴费基数*费率缴费基数为本单位参加基本医疗保险的在职职工缴费基数之和费率为11%“阳光医保，祝您健康”——江东医保/sundae_meng我市城镇医疗保险的主要政策（三）医疗保险筹资—医疗保险费来源及其规定额度1、城镇职工基本医疗保险灵活就业人员缴纳医疗保险费=缴费基数*费率缴费基数为本市上年职工月平均工资的60%费率为13%“阳光医保，祝您健康”——江东医保/sundae_meng我市城镇医疗保险的主要政策（三）医疗保险筹资—医疗保险费来源及其规定额度1、城镇职工基本医疗保险住院医疗保险，保险费由用人单位缴纳，职工个人不缴费住院医疗保险费=缴费基数*费率缴费基数为本市上年职工月平均工资的60%费率为5.5%“阳光医保，祝您健康”——江东医保/sundae_meng我市城镇医疗保险的主要政策（三）医疗保险筹资—医疗保险费来源及其规定额度1、城镇职工基本医疗保险外来务工人员基本医疗保险，保险费由用人单位和职工个人共同缴纳外来务工个人缴纳医疗保险费=缴费基数*费率缴费基数为上年职工月平均工资的60%费率为1%“阳光医保，祝您健康”——江东医保/sundae_meng我市城镇医疗保险的主要政策（三）医疗保险筹资—医疗保险费来源及其规定额度1、城镇职工基本医疗保险外来务工人员单位缴纳医疗保险费=缴费基数*费率缴费基数为上年职工月平均工资的60%费率为5.5%“阳光医保，祝您健康”——江东医保/sundae_meng我市城镇医疗保险的主要政策（三）医疗保险筹资—医疗保险费来源及其规定额度1、城镇职工基本医疗保险特殊人员缴纳医疗保险失业人员：由失业保险基金支付，个人不缴费退休人员：达到规定缴费年限的不再缴费，未达到的缴费至规定年限“阳光医保，祝您健康”——江东医保/sundae_meng我市城镇医疗保险的主要政策（三）医疗保险筹资—医疗保险费来源及其规定额度2、城镇居民基本医疗保险按年缴费，一年一缴个人缴费与政府补贴相结合（福利性原则）特殊人群个人缴费财政全额补助“阳光医保，祝您健康”——江东医保/sundae_meng我市城镇医疗保险的主要政策城镇居民医疗保险财政全额补助对象享受国家定期抚恤补助的重点优抚对象残疾等级为二级及以上的残疾人持有《宁波市居民最低生活保障金领取证》的人员持有《宁波市城区社会扶助证》的人员国家、省、市规定的其他困难人员

“阳光医保，祝您健康”——江东医保/sundae_meng我市城镇医疗保险的主要政策（三）医疗保险筹资—医疗保险费来源及其规定额度3、政府在医疗保险筹资中的责任与作用缴费补贴政府兜底“阳光医保，祝您健康”——江东医保/sundae_meng（四）医疗保险待遇——保障参保者在疾病情况下获得基本医疗服务职工医保、居民医保的待遇按市政府规定执行我市城镇医疗保险的主要政策“阳光医保，祝您健康”——江东医保/sundae_meng（四）医疗保险待遇职工医保待遇：个人账户待遇、门诊医疗待遇、住院医疗待遇、特殊病种项目治疗待遇待遇标准由市政府规定我市城镇医疗保险的主要政策“阳光医保，祝您健康”——江东医保/sundae_meng（四）医疗保险待遇1、个人账户待遇：医保基金每年按规定额度划入参保者个人账户个人账户资金可在定点药店购买医保非处方药当年个人账户资金用于支付门诊医疗费历年个人账户资金可用于支付门诊、住院、特病治疗中本应由个人负担的医疗费我市城镇医疗保险的主要政策“阳光医保，祝您健康”——江东医保/sundae_meng我市城镇医疗保险的主要政策（四）医疗保险待遇：个人账户计入比例“阳光医保，祝您健康”——江东医保人员分类在职职工退休人员45周岁以下45周岁(含)以上至退休外来务工基本保险70周岁以下70周岁(含)以上个人账户计入比例本人缴费基数3.7%本人缴费基数4%本人缴费基数2%上年社平4.5%上年社平5%/sundae_meng我市城镇医疗保险的主要政策（四）医疗保险待遇：个人账户用途分类在定点医疗机构用途在定点零售药店用途当年账户门诊医疗费直接购买医保非处方药历年账户(支付本人和近亲属配偶参保费)抵扣门诊、住院、特病治疗中使用乙类药、乙类服务项目个人自付部分费用，或转外就医时个人自付部分直接购买医保非处方药抵扣门诊自负段、住院起付标准中个人自负部分，自负段、起付标准超过后个人按比例承担部分，抵扣特殊病种治疗时个人按比例承担部分购买血糖仪、血糖试纸、血压计、听诊器、体温计、煎药费、镶牙洗牙、腰托、颈托、家用制氧器、轮椅、拐杖等支付门诊、住院、特病治疗中部分自费项目、医用材料和药品支付部分处方外配的自费药品支付本人、近亲属、配偶疫苗注射（肺炎、流感、狂犬病、乙肝疫苗）。参保人员在疾控中心注射狂犬疫苗可零星报销“阳光医保，祝您健康”——江东医保/sundae_meng（四）医疗保险待遇2、门诊医疗待遇三段通道式，即年度门诊医疗费分为个人账户段、自负段、共负段先使用当年个账资金，用完后进入自负段，费用完全由个人自负，达到规定自负额度后，进入共负段，费用按医院级别，由统筹基金和个人按不同比例分担

我市城镇医疗保险的主要政策“阳光医保，祝您健康”——江东医保/sundae_meng我市城镇医疗保险的主要政策（四）医疗保险待遇：职工医保门诊医疗待遇标准

人员分类门诊医疗（包括外配处方购药，分为三段支付）账户段自负段共负段45周岁以下在职职工当年账户支付900元，由个人自负三级医院，个人承担25%其它医院，个人承担20%社区医院，个人承担14%（其中退休人员个人承担8%）其余由统筹资金支付45周岁以下在职职工600元，由个人自负退休人员300元，由个人自负“阳光医保，祝您健康”——江东医保/sundae_meng（四）医疗保险待遇3、住院医疗待遇按不同医院级别设立不同起付线，起付线以下医疗费用完全由个人自负，起付线以上医疗费用分段设立统筹基金报销比例，由统筹基金和个人共同承担。我市城镇医疗保险的主要政策“阳光医保，祝您健康”——江东医保/sundae_meng我市城镇医疗保险的主要政策（四）医疗保险待遇：职工医保住院医疗待遇标准

人员分类住院医疗（年度内分为四段支付）起付线以下超付线至3.5万元(含)3.5万元—7万元(含)7万元以上在职职工由个人自负起付线,三级医院900元;其他医院600元;社区医院300元三级及其他医院个人承担20%；社区医院个人承担15%；其余由统筹基金支付三级及其他医院个人承担15%；社区医院个人承担10%；其余由统筹基金支付个人承担5%；其余由统筹基金、大病救助金支付退休人员三级及其他医院个人承担15%；社区医院个人承担10%；其余由统筹基金支付三级及其他医院个人承担10%；社区医院个人承担5%；其余由统筹基金支付“阳光医保，祝您健康”——江东医保/sundae_meng（四）医疗保险待遇4、特殊病种医疗待遇—指重危且治疗周期长的疾病。年度内特殊病种治疗发生的医疗费用单独计算，不设起付线，发生医疗费由统筹基金和个人共同承担，目前个人承担8%，统筹基金支付92%我市城镇医疗保险的主要政策“阳光医保，祝您健康”——江东医保/sundae_meng（四）医疗保险待遇4、特殊病种医疗待遇特殊病种医疗待遇限以下7种治疗项目：恶性肿瘤化疗、放疗重症尿毒症透析治疗器官、组织移植术符合医保支付范围的术后排异治疗7种精神类疾病专科治疗系统性红斑狼疮专科治疗再生障碍性贫血综合治疗血友病治疗我市城镇医疗保险的主要政策“阳光医保，祝您健康”——江东医保/sundae_meng（四）医疗保险待遇住院医疗保险待遇范围包括住院待遇和特殊病种治疗待遇待遇标准与上述职工基本医疗保险的住院待遇和特殊病种治疗待遇一致我市城镇医疗保险的主要政策“阳光医保，祝您健康”——江东医保/sundae_meng（四）医疗保险待遇外来务工人员基本医疗保险—门诊待遇定点医疗机构门诊（含急诊）定点零售药店购买非处方药凭外配处方购药资金用完后全部由个人负担年度结余资金可结转为历年账户我市城镇医疗保险的主要政策“阳光医保，祝您健康”——江东医保/sundae_meng我市城镇医疗保险的主要政策（四）医疗保险待遇外来务工人员基本医疗保险—住院和特病待遇待遇标准与上述职工基本医疗保险的住院待遇和特殊病种治疗待遇一致年度内个人自负和个人承担超过一定额度以上部分，按规定享受综合减负待遇“阳光医保，祝您健康”——江东医保/sundae_meng（四）医疗保险待遇5、综合减负待遇范围：城镇职工基本医疗保险、住院医疗保险、外来务工人员基本医疗保险参保人员在一医保年度内符合规定的自负和承担的医疗费超过3000元的，3000元（含）以上至2万元部分，由大病救助金补助80%，其余由个人支付；2万元（含）以上部分，由大病救助金补助90%，其余由个人支付我市城镇医疗保险的主要政策“阳光医保，祝您健康”——江东医保/sundae_meng我市城镇医疗保险的主要政策（四）医疗保险待遇5、综合减负待遇医疗费结算时单据中有4个部分需要个人支付，包括个人自费、自付、自负及承担个人自费个人自付个人自负个人承担“阳光医保，祝您健康”——江东医保/sundae_meng我市城镇医疗保险的主要政策城镇居民基本医疗保险待标准门诊待遇“阳光医保，祝您健康”——江东医保年度内累计发生的门诊医疗费在3000元（含）以下部分社区医院个人承担40%，基金承担60%其他医院个人承担55%，基金承担45%三级医院个人承担70%，基金承担30%/sundae_meng我市城镇医疗保险的主要政策住院医疗待遇（老年居民、非从业人员）

“阳光医保，祝您健康”——江东医保人员类别年度内累计医疗费就医医院医保基金支付个人负担老年居民、非从业人员起付线以下部分按医院级别设定0100%起付线至2万元（含）社区医院73%27%三级及其他医院68%32%2万元至4万元（含）社区医院78%22%三级及其他医院73%27%4万元至25万元（含）社区医院83%17%三级及其他医院78%22%/sundae_meng我市城镇医疗保险的主要政策住院医疗待遇（学生、婴幼儿及其他未成人）“阳光医保，祝您健康”——江东医保人员类别年度内累计医疗费就医医院医保基金支付个人负担学生、婴幼儿及其他未成人起付线以下部分按医院级别设定0100%起付线至2万元（含）社区医院85%15%三级及其他医院80%20%2万元至4万元（含）社区医院90%10%三级及其他医院85%15%4万元至25万元（含）社区医院95%5%三级及其他医院90%10%/sundae_meng我市城镇医疗保险的主要政策特殊病种医疗待遇（参保人员因病需进行特殊病种治疗项目治疗的，不分门诊或住院诊疗形式，均享受特殊病种治疗待遇，不设起付线，不与门诊、住院医疗费进行累计）“阳光医保，祝您健康”——江东医保人员类别医疗费医保基金支付个人承担老年居民和非从业人员25万元（含）以下部分73%27%学生、婴幼儿、其他未从年人25万元（含）以下部分85%15%/sundae_meng（五）医疗保险“两定机构”管理医疗保险的医疗机构、零售药店实行定点管理，确认定点资格，签订服务协议，提供医疗服务并承担相应责任。定点机构发生的医疗、药品费用基金可以支付，非定点机构发生的医疗、药品费用基金不予支付。我市城镇医疗保险的主要政策“阳光医保，祝您健康”——江东医保/sundae_meng（五）医疗保险“两定机构”管理目前我区“两定机构”数量：定点医疗机构16家，其中三级医疗机构1家，社区医疗机构11家，其他医疗机构4家定点零售药店35家我市城镇医疗保险的主要政策“阳光医保，祝您健康”——江东医保/sundae_meng（六）医疗保险支付范围可支付需要满足三个条件：参保人员在“两定机构”发生的医疗、药品费用符合“三个目录”的医疗费用起付标准以上、最高支付限额以下医疗费用我市城镇医疗保险的主要政策“阳光医保，祝您健康”——江东医保/sundae_meng（七）医疗保险不可支付的医疗费范围（限制性规定）应当从工伤保险基金中支出的应当由第三人负担的由公共卫生负