科室内部院感工作制度

PAGE科室内部院感工作制度一、总则1.目的为加强科室内部医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，特制定本制度。2.依据本制度依据《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《医疗废物管理条例》等相关法律法规及医院感染相关行业标准制定。3.适用范围本制度适用于本科室全体工作人员。二、组织管理1.科室医院感染管理小组成立以科室主任为组长，护士长为副组长，各医疗小组组长为成员的科室医院感染管理小组。职责：负责本科室医院感染管理工作的组织、协调和监督；制定本科室医院感染管理工作计划并组织实施；定期对本科室医院感染管理工作进行检查、评估和总结；及时发现和处理本科室医院感染隐患，采取有效措施预防和控制医院感染的发生。2.院感监控医生设立院感监控医生岗位，由具备一定临床经验和院感知识的医生担任。职责：负责本科室医院感染病例的监测、报告和分析；对本科室抗菌药物使用情况进行监测和分析，提出合理用药建议；协助科室医院感染管理小组开展医院感染防控措施的落实和监督；参与医院感染暴发事件的调查和处理。3.院感监控护士设立院感监控护士岗位，由具备丰富护理经验和院感知识的护士担任。职责：负责本科室消毒隔离、无菌技术操作、医疗废物管理等医院感染防控措施的落实和监督；对本科室环境卫生学监测进行采样和送检；协助院感监控医生开展医院感染病例的监测和报告；参与医院感染暴发事件的调查和处理。三、医院感染监测1.病例监测临床医生应及时发现医院感染病例，按照医院感染诊断标准进行诊断，并在24小时内填写医院感染病例报告卡上报医院感染管理科。院感监控医生负责对本科室医院感染病例进行定期汇总、分析，查找感染原因，提出防控措施，并及时向科室医院感染管理小组汇报。2.抗菌药物使用监测临床医生应严格掌握抗菌药物使用指征，合理使用抗菌药物。院感监控医生定期对本科室抗菌药物使用情况进行统计分析，包括使用品种、剂量、疗程、联合用药情况等，对抗菌药物使用不合理的情况及时进行干预，并向科室医院感染管理小组汇报。3.环境卫生学监测院感监控护士负责按照医院规定的频次和方法对本科室空气、物体表面、医务人员手等进行环境卫生学监测，采样后及时送医院感染管理科检测。对监测结果不符合标准的区域，应及时分析原因，采取针对性的消毒、清洁等措施进行整改，并跟踪复查，直至符合标准。四、消毒隔离1.病房消毒病房应保持清洁、整齐、通风良好，每日进行湿式清扫，地面湿式拖地2次，遇污染时随时清洁消毒。定期对病房空气进行消毒，可采用紫外线灯照射消毒或空气消毒机消毒，紫外线灯照射消毒每次不少于30分钟，空气消毒机消毒应按照产品说明书使用。病房内的医疗设备、家具等应定期清洁消毒，表面无污垢、无灰尘，遇污染时及时清洁消毒。2.医疗器械消毒灭菌进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。医疗器械应按照规定的方法进行清洗、消毒或灭菌，消毒灭菌后的医疗器械应妥善保存，防止再次污染。重复使用的医疗器械应一人一用一消毒或灭菌，使用后的医疗器械应及时清洗、消毒，送消毒供应中心集中处理。3.无菌技术操作医务人员在进行各项诊疗操作时，应严格遵守无菌技术操作规程，执行手卫生制度，戴口罩、帽子，必要时穿无菌衣、戴无菌手套。进行无菌操作前，应检查无菌物品的有效期、包装完整性等，确保无菌物品合格。无菌物品应专柜存放，分类放置，并有明显标识，保持清洁干燥，定期检查和更换。4.隔离措施对感染性疾病患者应采取相应的隔离措施，如单间隔离、同种病原体感染患者可安置在同一房间等。隔离病房应设置明显的标识，门口配备必要的防护用品，如口罩、帽子、手套、隔离衣等。医务人员进入隔离病房应严格遵守隔离防护要求，做好个人防护，防止交叉感染。对隔离患者的排泄物、分泌物、呕吐物等应严格按照规定进行处理，防止污染环境。五、医疗废物管理1.分类收集医疗废物应分类收集，分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物五类。医疗废物应使用专用的包装袋、利器盒等容器进行收集，包装袋应符合环保要求，有明显的警示标识，利器盒应防渗漏、防穿刺。医疗废物不得与生活垃圾混放，不得在非收集地点丢弃医疗废物。2.登记与交接科室应建立医疗废物登记本，详细记录医疗废物的来源、种类、重量、交接时间等信息。医疗废物应由专人负责收集、运送，与医院医疗废物暂存处进行交接，双方签字确认。医疗废物运送人员应做好个人防护，防止医疗废物泄漏、扩散。3.暂存与处置医院医疗废物暂存处应严格按照规定设置，保持清洁、干燥，有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗等措施。医疗废物暂存时间不得超过2天，应及时交由有资质的医疗废物处置单位进行集中处置。科室应配合医院医疗废物管理部门做好医疗废物的管理工作，不得自行处置医疗废物。六、医务人员职业防护1.培训与教育科室应定期组织医务人员进行医院感染防控知识和职业防护知识培训，提高医务人员的自我防护意识和能力。培训内容包括医院感染相关法律法规、标准规范、消毒隔离知识、医疗废物管理知识、职业暴露的预防与处理等。新入职医务人员应进行岗前医院感染防控知识和职业防护知识培训，经考核合格后方可上岗。2.防护用品配备与使用科室应根据工作需要，为医务人员配备必要的防护用品，如口罩、帽子、手套、隔离衣、防护服、护目镜等。医务人员应正确佩戴和使用防护用品，在进行诊疗操作时，根据操作风险程度选择合适的防护用品，并严格按照操作规程佩戴和使用。防护用品使用后应按照规定进行处理，不得随意丢弃。3.职业暴露处理医务人员在工作中发生职业暴露后，应立即采取应急处理措施，如用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜等。及时报告科室负责人和医院感染管理科，填写职业暴露登记表，进行相关检查和评估，并根据暴露情况采取相应的预防措施，如预防性用药等。医院感染管理科应对职业暴露事件进行调查、分析和处理，总结经验教训，提出改进措施，防止类似事件再次发生。七、监督与考核1.日常监督科室医院感染管理小组应定期对本科室医院感染管理工作进行检查，包括医院感染监测、消毒隔离、医疗废物管理、医务人员职业防护等方面的工作落实情况。检查结果应及时记录，并反馈给相关责任人，对存在的问题提出整改意见，要求限期整改。2.定期考核医院感染管理部门应定期对科室医院感染管理工作进行考核，考核内容包括医院感染管理制度的执行情况、医院感染防控措施的落实情况、医院感染监测指标的完成情况等。考核结果与科室和个人的绩效挂钩，对医院感染管理工作成绩突出的科室和个人给予表彰和奖励，对存在问题较多的科室和个人进行批评教育，并责令整改。3.持续改进科室应根据日常监督和定期考核结果，分析本科室医院感染