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文档简介

皮肤健康普查表一、基本信息姓名性别□男□女年龄身份证号联系电话普查日期职业普查地点生活环境□城市□农村□工业区□其他________日常护肤习惯□每日护肤□偶尔护肤□不护肤□使用护肤品（品牌：________）□化妆（频率：________）二、既往皮肤病史及相关病史1.既往皮肤病史□无□有（疾病名称：________，发病时间：________，治疗情况：________）2.过敏性疾病史□无□有（疾病名称：________，过敏物质：________，发作频率：________）3.药物过敏史□无□有（药物名称：________，过敏反应：________）4.家族皮肤病史□无□有（患者与本人关系：________，疾病名称：________）5.其他相关病史（如糖尿病、甲状腺疾病、自身免疫性疾病等，注明疾病名称及控制情况）________三、皮肤基本状况评估评估部位皮肤类型异常表现（可多选）备注（大小、颜色、症状等）面部□油性□干性□中性□混合性□敏感性□无异常□痤疮□色斑□红血丝□瘙痒□脱屑□皱纹□其他________颈部□油性□干性□中性□混合性□敏感性□无异常□色斑□皱纹□瘙痒□脱屑□皮疹□其他________躯干□油性□干性□中性□混合性□敏感性□无异常□瘙痒□皮疹□色素沉着□脱屑□瘢痕□其他________四肢□油性□干性□中性□混合性□敏感性□无异常□瘙痒□皮疹□脱屑□皲裂□静脉曲张□其他________手足□油性□干性□中性□混合性□敏感性□无异常□手足癣□皲裂□脱皮□瘙痒□灰指甲□其他________其他部位________□无异常□瘙痒□皮疹□其他________四、皮肤不适症状调查1.有无不适症状□无□有（可多选：□瘙痒□疼痛□灼热□麻木□干燥□其他________）2.症状发作频率□偶尔发作□经常发作□持续存在（发作时间：________，持续时长：________）3.症状诱发因素□无明确诱因□饮食（具体：________）□环境（具体：________）□接触物（具体：________）□其他________4.自行处理情况□未处理□自行用药（药物名称：________，效果：________）□其他处理方式：________五、普查结果及建议普查结果□皮肤健康□轻度皮肤问题（具体：________）□中度皮肤问题（具体：________）□重度皮肤问题（具体：________）□疑似皮肤病（需进一步检查）健康建议（护肤指导、饮食建议、生活习惯调整、就医建议等）________进一步检查建议□无需进一步检查□建议到皮肤科就诊□建议做________检查（如真菌镜检、过敏原检测等）普查医师签名记录人员签名备注：1.本普查表仅用于皮肤健康初步筛查，不构成诊断结论；2.填写需真实、准确，如有皮肤异常请详细描述，便于精准

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