老年原发性醛固酮增多症诊断和治疗策略总结2026

老年原发性醛固酮增多症诊断和治疗策略总结2026原发性醛固酮增多症(PA)是内分泌性高血压最常见的一种形式，其临床谱和分子机制的知识在过去几十年中不断发展。根据内分泌学会指南，鉴于越来越多的证据显示心血管不良后果，预计越来越多的高血压患者(包括老年人)将接受PA筛查。研究表明，RAAS活性随年龄增长而下降，同时对钠摄入量依赖的醛固酮反应也呈进行性下降，尤其是60岁之后。年龄与自由钠摄入时的血清醛固酮及限钠时的血清醛固酮水平呈正相关，与肾上腺醛固酮合成酶(CYP11B2)表达模式的组织学变化呈负相关。免疫组织化学研究显示，随着年龄的增长，肾上腺球状带中细胞色素P11B2（CYP11B12）的持续表达逐渐丧失，并伴随产生醛固酮细胞团的增加，这可能与相对自主的醛固酮产生有关。此外，根据PA确认和分型诊断，年龄较大与单侧PA肾上腺切除术后获益较低相关。

老年人原发性醛固酮增多症的诊断ES指南推荐了PA诊断的三步程序(1)。这包括筛查、确认和亚型诊断(1)。PA高患病率患者的亚组应使用ARR进行检测:高血压患者和PA高危人群包括血压高于150/100mmHg的患者，包括顽固性高血压，自发性或利尿剂引起的低钾血症患者，或肾上腺包块患者。对于老年患者没有特别的建议，是否应该修改这个亚组的ARR临界值。值得注意的是，高血压在老年人中非常普遍，在西方国家患病率为50-70%。预计30%以上的患者会出现ARR升高，因此需要非常多的确认/排除试验，如果认为对这些患者可行手术，则可能需要大量的AVS。因此，将ARR筛查限制在具有特别丰富表型的患者(因此期望从诊断中获得更高的益处)是合理的，例如顽固性高血压和/或明显的低钾血症。或者考虑将ARR作为治疗的潜在适应症，并将诊断检查的继续限制在那些具有丰富表型的患者身上。无论选择哪一种，我们都应该认识到老年高血压患者PA诊断的一些具体特征。在老年患者中，ARR增加，因此筛查假阳性结果的数量可能很高。事实上，与成人相比，儿童的ARR临界值相对较低，而在成人中，理想临界值逐渐增加。例如，具有特异性的临界值40岁以下患者的特异性为0.82，而60岁以上患者的特异性仅为0.42。ARR阳性的患者可以经验性地使用矿皮质激素受体拮抗剂(MRA)或进行确认/排除试验。如果临床医生选择这一选项，他们应该考虑到老年患者在钠负荷下体积扩张的风险，这些患者的肾功能和心功能更常受损。在高危患者中，卡托普利激发试验可能是首选试验。在这种情况下，临床医生应该意识到，最近的一项研究挑战了内分泌学会指南建议的临界值，并建议使用绝对醛固酮水平，而不是减少百分比，来确认/排除PA的诊断。

在确诊试验呈阳性的患者中，后续的亚型诊断应逐案考虑。计算机断层扫描(CT)也用于排除罕见但可能致命的醛固酮产生癌。相比之下，在精心挑选的患者中应考虑AVS。只有在没有造影剂肾病风险且可能适合手术的患者中才应该进行avs，在许多情况下，这可能是伴随疾病的禁忌。此外，临床医生应该考虑到，老年人单侧疾病患者的比例可能低于年轻人，PASO研究显示，年龄、高血压持续时间和肾功能下降与肾上腺切除术后较低的获益相关。在未接受AVS的情况下，仅根据CT扫描结果，年龄较大也是PA肾上腺切除术患者临床成功的负面预测因子。因此，老年PA患者不太可能通过肾上腺切除术获得完全的临床治愈。将AVS限制在表型丰富、健康、高血压持续时间短且有手术动机的患者或mra禁忌或不耐受的顽固性高血压患者似乎是合理的。一个特殊的亚组是高血压患者和偶然发现的肾上腺肿块，其在老年人中的患病率往往会增加。在这些患者中，当ARR升高时，应进行肾上腺手术，如果临床医生认为可行且患者需要，则可以考虑进行完整的诊断检查，包括AVS。在缺乏专门调查PA诊断和治疗成本/收益的研究的领域，不可能定义一个特定的年龄截止点来建议诊断策略的变化:通常65岁是定义老年患者的门槛。然而，对于新诊断为高血压和低钾血症的66岁健康女性和高血压持续时间长且有多种心血管合并症的83岁男性，应考虑采用不同的方法。考虑到不同诊断步骤的利弊和预期的益处，进行个性化选择是合理的。

老年人原发性醛固酮增多症的治疗接受AVS并显示醛固酮分泌偏侧(偏侧指数≥4)的PA患者应切除肾上腺。手术禁忌或患者不希望手术的患者应接受MRA治疗。在JPAS研究组的大型日本登记中显示，老年PA患者(≥65年龄)表现出更差的肾功能和更高的心血管并发症和糖尿病发生率。此外，与PASO研究一致，完全临床成功在老年患者中不太常见，尽管完全生化治愈率相似。在这些患者中，临床完全成功的唯一独立预测指标是侧化指数高于4，通常认为区分单侧和双侧PA的理想临界值。他们还观察到，与非老年PA患者相比，肾上腺切除术后老年人的肾功能损害率更高，肾小球滤过率恶化更明显，高钾血症率更高。这与PA患者肾上腺切除术后肾功能恶化的报道是一致的，老年患者可能特别容易受到影响。不适合手术或AVS未显示侧化的PA患者应接受MRAs治疗;当螺内酯无耐受性且无依普利酮时，应考虑用阿米洛利治疗。随着老年人肾功能的下降和MRA治疗血浆容量的减少，应特别注意监测钾水平，随着年龄的增长，伴随远端肾小管功能的恶化，钾的清除能力随之下降，钾水