中医医案-脑积水

中医医案——脑积水医案一小儿先天性脑积水（肾阴虚型）患者基本信息：患儿，男，10个月，2026年1月就诊。其母代诉：患儿出生后3个月发现头围异常增大，伴眼神呆滞，曾于某西医院就诊，头颅CT提示“先天性脑积水”，建议手术治疗，家属拒绝，遂求治于中医。主诉：头围进行性增大7个月，伴神情呆滞、眼球下垂1个月。现病史：患儿出生时头围34cm，3个月后逐渐增大，至就诊时头围48cm，远超同龄儿正常范围（10个月男婴正常头围约44.9±1.5cm），颅骨缝分离，前囟扩大饱满，头皮静脉怒张。近1个月出现眼神呆滞，反应迟钝，眼球下旋，上部巩膜暴露，呈“落日征”，夜间盗汗明显，烦躁易惊，口干，手足心热，大便偏干，小便黄。纳食尚可，睡眠欠安，易惊醒。既往史：无早产、难产史，无颅内感染、外伤史，父母体健，无家族遗传性疾病史。体格检查：T36.8℃，P120次/分，R30次/分，体重8.5kg。神志清楚，精神萎靡，头颅大、颜面小，前额突出，下颌尖细，颈部柔软，难以支撑头部，偶有垂头表现。前囟直径约3cm，张力增高，颅缝明显裂开，头皮静脉怒张。双眼球下旋，落日征阳性，瞳孔等大等圆，对光反射尚可。心肺腹未见明显异常，四肢活动可，肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：头颅CT（2025年12月，外院）：脑室系统明显扩大，脑实质受压变薄，符合先天性脑积水改变，Evans指数＞0.3。中医辨证：望诊：面色萎黄，头颅异常增大，毛发稀疏，舌红，苔微黄少津，指纹略暗（风关）。闻诊：哭声清亮，无明显异味，呼吸平稳。问诊：如上所述，伴盗汗恶热，惊惕烦躁，口干舌燥，手足心热，便秘。切诊：脉沉细数，前囟饱满，张力增高。辨证要点：患儿先天禀赋不足，肾气亏虚，肾主骨生髓，脑为髓海，肾虚则不能生髓养骨，致颅囟逾期不合，颅骨缝裂，头颅增大；肾阴耗损，水不胜火，火气逆上，蒸灼脑髓，髓热而颅缝开解，故见前囟饱满、头皮静脉怒张；阴虚内热则盗汗恶热、手足心热、口干便秘；髓海不足，脑失所养，则神情呆滞、反应迟钝；肝火上扰，引动肝风，则烦躁易惊、落日征显现。综上，辨证为肾阴虚型，本虚标实，以肾阴亏虚为本，髓热瘀阻、水液停聚为标。治法：补肾益髓，滋阴通阳，佐以利水通络。方药：补肾地黄丸加减，具体方药如下：熟地6g，山萸肉6g，丹皮6g，茯苓6g，泽泻6g，车前子3g（包煎），川断3g，沙菀子3g，桑寄生3g，淡苁蓉3g，何首乌3g，知母3g，黄柏3g。水煎服，每日1剂，分3次温服，每次50ml，少量频服，避免呕吐。其他治疗：配合针刺治疗，取穴：百会、四神聪、肾俞、太溪、足三里、三阴交，补泻兼施，每次30分钟，每周3次；外用中药洗头，药物组成：仙鹤草、赤茯苓、白茅根、天麻各6g，水煎后热敷头部，每日2次，每次30分钟，促进头部气血运行，辅助消积利水。疗效观察：服药1周后：患儿烦躁减轻，盗汗减少，大便转软，小便颜色变淡，精神状态略有改善，落日征无明显变化，前囟张力稍减。服药4周后：头围增长速度明显减缓，头围49cm，前囟张力明显降低，落日征减轻，眼神较前灵动，能对声音有反应，盗汗、手足心热症状消失，纳食、睡眠改善。服药8周后：头围稳定在49.5cm，颅骨缝逐渐变窄，前囟直径缩小至2cm，落日征阴性，患儿能主动追视物体，反应较前灵敏，可扶坐片刻，二便正常。复查头颅CT：脑室系统扩大较前明显改善，脑实质受压减轻。服药12周后：头围50cm，前囟基本闭合，颅缝闭合可，精神状态良好，能独坐、翻身，神情灵动，饮食、睡眠、二便正常，临床症状基本消失。停药后随访6个月，头围无再增大，发育基本正常，未出现复发。按语：先天性脑积水属中医“解颅”范畴，首见于《诸病源候论》，记载“解颅者，其状小儿年大，囟应合而不合，头缝开解是也”。本例患儿先天禀赋不足，肾阴亏虚为本，髓热瘀阻、水液停聚为标，符合“肾主骨生髓，脑为髓海”的理论。方中熟地、山萸肉、何首乌、淡苁蓉等补肾益髓、滋阴养血，填补髓海；丹皮、知母、黄柏清热滋阴，清泻髓热；茯苓、泽泻、车前子利水渗湿，引浊阴下行，减少脑内水液停聚；川断、沙菀子、桑寄生补肝肾、强筋骨，促进颅缝闭合。配合针刺、中药洗头等外治法，共奏补肾益髓、滋阴通阳、利水通络之功，标本兼顾，使肾阴得补，髓热得清，水湿得化，脑窍得通，故而取得满意疗效。现代研究表明，补肾利水类中药可调节脑脊液分泌与吸收，改善脑内循环，减轻脑实质受压，为中医治疗先天性脑积水提供了理论支撑。医案二成人正常压力脑积水（水瘀互结型）患者基本信息：患者，男，68岁，2026年2月就诊。主诉：行走不稳、神情呆滞3个月，加重伴小便失禁1周。患者3个月前无明显诱因出现行走缓慢、步态不稳，易跌倒，神情淡漠，反应迟钝，记忆力下降，曾于外院就诊，头颅MRI提示“正常压力脑积水”，腰穿检查提示ICP≤200mmH2O，CSF常规和生化检查正常，给予西医对症治疗（营养神经、改善循环），疗效不佳，1周前上述症状加重，出现小便失禁，遂求治于中医。主诉：行走不稳、神情呆滞3个月，加重伴小便失禁1周。现病史：患者近3个月来行走步幅小、抬腿困难，走路缓慢且不稳，转身时易跌倒，神情淡漠，表情呆滞，注意力不集中，记忆力明显下降，忘记近期发生的事情，言语减少，反应迟钝。1周前上述症状加重，行走需家人搀扶，无法独立行走，小便淋漓不尽，甚至便溺不知，伴头胀痛，痛有定处，视物模糊，面色发暗，口干但不欲饮，纳食减少，睡眠尚可，大便偏干。既往史：有高血压病史10年，血压控制尚可；有蛛网膜下腔出血病史2年，经治疗后好转；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认颅内肿瘤、外伤史。体格检查：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，神志清楚，精神倦怠，表情淡漠，反应迟钝，言语流利但量少。头颅无明显增大，头皮静脉无怒张，前囟已闭合，颅缝无裂开。双眼视物模糊，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。心肺腹未见明显异常，四肢肌力正常，肌张力略增高，行走步态不稳，步幅小，Romberg征阳性。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：头颅MRI（2026年1月，外院）：脑室系统扩大（Evans指数＞0.3），脑室周围可见高信号，大脑凸面脑沟变窄，符合正常压力脑积水改变；腰穿（侧卧位）：ICP180mmH2O，CSF常规、生化检查正常；简易智能精神状态检查量表（MMSE）评分18分（提示认知功能障碍）；Berg平衡量表（BBS）评分35分（提示平衡功能障碍）。中医辨证：望诊：面色发暗，舌体偏暗，舌下脉络瘀斑，舌质暗，苔白腻，脉沉涩。闻诊：言语声低，呼吸平稳，无异味。问诊：如上所述，伴头胀痛、痛有定处，视物模糊，口干不欲饮，小便失禁，大便偏干。切诊：脉沉涩，腹部无压痛，肝脾未触及肿大。辨证要点：患者年事已高，正气亏虚，气虚无力行血，致血瘀脑络；脾虚失运，水湿内停，水浊上犯，与脑络瘀血互结，阻塞脑窍，脑失所养，故见神情呆滞、反应迟钝、记忆力下降；瘀血阻络，气血运行不畅，脑窍不通，水湿停聚，故见头胀痛、视物模糊；水湿下注，膀胱失约，则小便失禁；瘀血阻滞经络，肢体失养，则行走不稳、步态异常。综上，辨证为水瘀互结，壅塞脑窍证，本虚标实，以气虚血瘀、脾虚水泛为本，水瘀互结、脑窍阻塞为标。治法：化瘀利水，通络开窍，佐以益气健脾。方药：通窍活血汤合五苓散加减，具体方药如下：丹参15g，桃仁10g，红花10g，川芎10g，赤芍10g，地龙10g，全蝎6g，茯苓15g，猪苓10g，泽泻10g，白术10g，桂枝6g，黄芪20g，川菖蒲10g，郁金10g，怀牛膝10g。水煎服，每日1剂，分2次温服，每次200ml。其他治疗：配合针刺治疗，取穴：百会、四神聪、平衡区、人中、风池、血海、足三里、三阴交，补泻兼施，每次30分钟，每周5次；中药浴足，药物组成：黄芪、桂枝、川牛膝、川芎、泽泻各15g，煎汤取汁，早晚温浴双足，每次20分钟，促进气血运行，利水通络；同时配合康复训练，指导患者进行平衡训练、步态训练，改善肢体功能。疗效观察：服药2周后：患者头胀痛减轻，视物模糊改善，小便失禁症状缓解，可自主控制小便，行走较前平稳，能独立行走数步，神情较前灵动，纳食增加。服药4周后：头胀痛消失，记忆力较前改善，能记住家人姓名及日常琐事，MMSE评分提升至24分；行走步态明显改善，步幅增大，转身灵活，BBS评分提升至48分；小便完全自主控制，大便通畅，神情淡漠症状缓解，能主动与人交流。服药8周后：患者精神状态良好，神情正常，反应灵敏，记忆力基本恢复，MMSE评分28分；行走平稳，可独立行走、上下楼梯，BBS评分55分；饮食、睡眠、二便正常，临床症状基本消失。复查头颅MRI：脑室系统扩大较前明显改善，脑室周围高信号减轻；腰穿检查：ICP160mmH2O，CSF常规、生化正常。停药后随访3个月，症状无复发，生活可自理。按语：成人正常压力脑积水属中医“眩晕”“痴呆”“痿证”范畴，其病机关键在于瘀血阻络、脑窍不通、水湿停积，正如宋虎杰教授所总结，脑积水多为标急本缓，治疗应先去其实，后补其虚。本例患者年高体弱，气虚血瘀、脾虚水泛为本，水瘀互结、脑窍阻塞为标，故治以化瘀利水、通络开窍、益气健脾。方中通窍活血汤活血化瘀、通络开窍，桃仁、红花、川芎、丹参活血化瘀，地龙、全蝎通络止痛，川菖蒲、郁金开窍醒神；五苓散健脾利水，茯苓、白术、猪苓、泽泻利水渗湿，桂枝通阳化气，助水湿运化；黄芪益气健脾，增强活血利水之力；怀牛膝引血下行，助瘀血消散、水湿排出。配合针刺、中药浴足及康复训练，多途径调理，使瘀血得化，水湿得消，脑窍得通，气血得养，故而诸症痊愈。现代中医研究表明，化瘀利水类中药可改善脑循环，促进脑脊液吸收，缓解脑实质受压，同时改善认知功能和肢体功能，为成人正常压力脑积水的中医治疗提供了临床依据。医案三脑积水术后恢复期（脾肾阳虚型）患者基本信息：患者，女，5岁，2026年3月就诊。主诉：脑积水术后1个月，仍有神情呆滞、行走不稳，伴四肢不温、大便稀溏。患者1个月前因“先天性脑积水”行侧脑室-腹腔分流术，术后脑积水症状缓解，但仍遗留神情呆滞、行走不稳，伴面色苍白、四肢不温、自汗盗汗、腹泻便稀，饮食不佳，遂求治于中医，以调理恢复。主诉：脑积水术后1个月，神情呆滞、行走不稳伴四肢不温、大便稀溏1个月。现病史：患者术后1个月来，神情呆滞，反应迟钝，行走不稳，需家人搀扶，无法独立行走，伴面色苍白，口唇淡白，四肢不温，畏寒怕冷，自汗盗汗，饮食不佳，纳少腹胀，大便稀溏，每日2-3次，小便清长。睡眠尚可，无烦躁哭闹，无头痛呕吐。既往史：先天性脑积水病史5年，1个月前行侧脑室-腹腔分流术，手术顺利；无其他慢性病史，无外伤、感染史。体格检查：T36.2℃，P110次/分，R28次/分，体重16kg。神志清楚，精神萎靡，神情呆滞，面色苍白，口唇淡白。头颅大小基本正常，前囟已闭合，颅缝无裂开，头皮静脉无怒张。双眼球活动正常，落日征阴性，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。心肺腹未见明显异常，腹部平软，无压痛，肝脾未触及肿大。四肢肌力正常，肌张力偏低，行走步态不稳，易跌倒。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：头颅CT（2026年2月，术后1周）：脑室系统大小基本正常，分流管位置良好，无明显积液、出血。中医辨证：望诊：面色苍白，口唇淡白，舌淡胖嫩，苔白，指纹淡暗（气关）。闻诊：哭声低弱，呼吸平稳，无异味。问诊：如上所述，伴畏寒肢冷，自汗盗汗，纳少腹胀，腹泻便稀，小便清长。切诊：脉沉迟而弱，腹部柔软，无压痛。辨证要点：患者先天禀赋不足，脾肾亏虚，术后正气更虚，脾肾阳虚加重。脾主运化，肾阳虚衰，脾失温煦，运化失常，故见纳少腹胀、腹泻便稀；肾主骨生髓，脾肾阳虚，髓海失养，脑窍不通，故见神情呆滞、反应迟钝；阳气不足，温煦失职，故见面色苍白、四肢不温、畏寒怕冷；气虚不固，故见自汗盗汗；阳气亏虚，肢体失养，故见行走不稳。综上，辨证为脾肾阳虚型，以脾肾阳虚为本，脑髓失养、水湿残留为标。治法：温补脾肾，填髓开窍，佐以利水。方药：苓桂术甘汤合扶元散加减，具体方药如下：茯苓6g，白术5g，桂枝3g，炙甘草3g，熟地6g，山萸肉3g，淮山药6g，鹿角胶9g（烊化），全当归9g，陈皮5g，姜半夏5g，车前子6g（包煎），焦山楂6g。水煎服，每日1剂，分3次温服，每次80ml，少量频服。其他治疗：配合针刺治疗，取穴：百会、四神聪、肾俞、脾俞、足三里、三阴交、太溪，以补法为主，每次30分钟，每周3次；外用皂角膏，将红花、艾叶、皂角、麝香（少量）制成药膏，均匀涂于头部，绷带包裹，每早晚用温水湿敷绷带各1次，每周换药1次，活血化瘀、开通脑窍；同时指导家长进行饮食调理，给予高营养、易消化的食物，避免生冷寒凉饮食。疗效观察：服药1周后：患者四肢不温症状改善，大便次数减少，每日1-2次，纳食略有增加，自汗盗汗减轻，精神状态略有好转。服药4周后：面色较前红润，口唇淡红，四肢温暖，畏寒怕冷症状消失，大便正常，每日1次，纳食正常，能主动进食，自汗盗汗消失。神情较前灵动，反应迟钝改善，能扶墙独立行走，步态较前平稳。服药8周后：精神状态良好，神情正常，反应灵敏，能独立行走、跑跳，步态平稳；饮食、睡眠、二便正常，面色红润，四肢温暖，无不适症状。随访3个月，患者发育正常，无后遗症，分流管无异常。按语：脑积水术后恢复期，患者多因手术损伤正气，加之先天脾肾亏虚，易出现脾肾阳虚、脑髓失养之证。