脑出血急诊急救与监护

脑出血急诊急救与监护

讲解人：***（职务/职称）

日期：2026年**月**日脑出血概述与流行病学脑出血常见病因与危险因素脑出血临床表现与识别急诊初步评估与分级院前急救处理规范急诊科接诊处置流程血压管理与控制策略目录颅内压监测与控制呼吸道管理与通气支持并发症预防与处理重症监护要点外科治疗适应症与术式康复早期介入方案出院指导与长期管理目录脑出血概述与流行病学01脑出血定义与病理生理机制血管破裂出血脑出血指非外伤性脑实质内血管破裂导致的出血，血液溢出压迫脑组织并引发水肿，血肿体积超过30毫升时可显著升高颅内压，危及生命。血液分解产物引发炎症反应和脑水肿，脑干等关键部位即使少量出血也可能致命，部分患者因血液进入脑室系统导致梗阻性脑积水。高血压导致小动脉玻璃样变性形成微动脉瘤，脑血管淀粉样变性使血管壁脆性增加，其他病因包括凝血障碍、血管畸形等。继发性损伤血管病变基础高血压相关性约70%脑出血与高血压相关，长期未控制的血压升高是主要危险因素，尤其好发于基底节区等深部脑组织。年龄与性别差异中老年人群发病率高，男性风险略高于女性；年轻患者多与血管畸形或遗传性凝血异常相关。地域分布特点亚洲地区发病率高于欧美，可能与高血压患病率及饮食习惯有关；寒冷气候季节发病率可能上升。致死率与预后脑出血占脑卒中的10%-15%，急性期病死率达30%-40%，24小时内病情恶化风险最高，幸存者常遗留神经功能障碍。流行病学特征与发病率统计脑出血分类及常见出血部位临床危重程度根据血肿量（幕上＞30ml或小脑＞10ml需手术）及是否破入脑室系统（加重脑积水风险）分为轻、中、重型。解剖部位分类基底节区出血（占50%-60%）、丘脑出血（伴意识障碍）、脑叶出血（癫痫或局灶症状）、脑干出血（瞳孔异常及呼吸衰竭）及小脑出血（眩晕、共济失调）。病因分类高血压性出血（基底节区多见）、淀粉样血管病出血（脑叶皮质好发）、血管畸形出血（青壮年脑叶部位）及抗凝药物相关出血（范围较广泛）。脑出血常见病因与危险因素02血管壁结构损伤长期高血压会导致脑内小动脉（直径50-200微米）管壁发生透明样变性和纤维素样坏死，血管中层平滑肌细胞被破坏，由玻璃样物质取代，使血管弹性减弱、脆性增加。高血压与血管病变关系微动脉瘤形成持续高血压血流冲击会促进血管分叉处形成微动脉瘤或夹层动脉瘤，这些结构异常的血管壁在血压骤升时极易破裂出血。自动调节功能丧失高血压患者脑血管自动调节功能受损，当血压突然升高超过临界值时，血管无法通过收缩维持正常血流，导致血管内压力急剧上升引发破裂。血管内皮功能障碍脂质代谢紊乱高血糖状态会损伤血管内皮细胞，减少一氧化氮分泌，增加内皮素产生，导致血管舒张功能异常并加速动脉粥样硬化进程。糖尿病患者常合并低密度脂蛋白升高和高密度脂蛋白降低，促进脂质在血管壁沉积形成粥样斑块，增加血管狭窄和破裂风险。糖尿病与动脉粥样硬化影响血液高凝状态糖尿病会激活血小板聚集功能，提高纤维蛋白原水平，当血管破裂时异常凝血机制可能加重出血量。微循环障碍长期高血糖会引起基底膜增厚和毛细血管通透性改变，导致脑组织微循环灌注不足，加剧出血后脑损伤。不良生活习惯(吸烟酗酒)危害烟草毒性作用吸烟会直接损伤血管内皮细胞，促进血管收缩和炎症反应，同时升高血压和血液黏稠度，显著增加脑血管破裂风险。酗酒会干扰肝脏凝血因子合成，抑制血小板功能，同时引起血压剧烈波动，这些因素共同作用会诱发或加重脑出血。吸烟酗酒者常伴有睡眠紊乱、饮食不规律等问题，这些因素会协同破坏血管稳态，使脑血管更易发生病理性改变。酒精代谢影响生活方式叠加效应脑出血临床表现与识别03典型症状(头痛/呕吐/意识障碍)常描述为“一生中最严重的头痛”，多因颅内压骤升或血液刺激脑膜所致，可能伴随颈项强直。突发剧烈头痛因颅内压增高直接刺激延髓呕吐中枢，呕吐呈喷射状且与进食无关，可能反复发作。喷射性呕吐从嗜睡、昏睡到昏迷不等，与出血部位及量相关，脑干出血者可能迅速出现深昏迷。进行性意识障碍010203神经系统定位体征评估肢体偏瘫特征基底节区出血导致对侧肢体痉挛性瘫痪，肌张力增高、腱反射亢进，典型表现为上肢屈曲下肢伸直；脑桥出血可引起交叉性瘫痪（同侧颅神经麻痹+对侧肢体瘫）。病理反射阳性巴宾斯基征（Babinski）阳性提示锥体束损伤，霍夫曼征（Hoffmann）阳性反映上肢锥体束病变，这些体征有助于定位出血影响范围。瞳孔异常变化一侧瞳孔散大提示脑疝形成；针尖样瞳孔见于脑桥出血；动眼神经麻痹表现为上睑下垂、眼球外斜，是颅压增高危象信号。快速鉴别诊断方法偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲同时出现，特异性提示内囊后肢出血，有助于与其他颅内占位病变鉴别。颈强直、克氏征（Kernig）和布氏征（Brudzinski）阳性提示蛛网膜下腔出血或脑膜受累，可与脑梗死进行区分。指鼻试验、跟膝胫试验不稳伴眼球震颤，是小脑出血的特征性表现，可与前庭系统疾病区分。每小时复查格拉斯哥昏迷评分（GCS），总分≤8分者需紧急处理，评分快速下降提示脑疝风险。脑膜刺激征检查三偏征评估共济失调测试意识状态动态监测急诊初步评估与分级041分无反应，2分疼痛刺激睁眼，3分语言指令睁眼，4分自主睁眼。反映脑干网状激活系统功能状态。意识状态分级标准(GCS评分)睁眼反应（1-4分）1分无发声，2分无法理解声音，3分不恰当词语，4分混乱对话，5分定向力正常。评估大脑皮层语言中枢完整性。语言反应（1-5分）1分无动作，2分异常伸展（去大脑强直），3分异常屈曲（去皮质强直），4分躲避疼痛，5分定位疼痛，6分遵嘱动作。用于判断运动皮层及锥体束功能。运动反应（1-6分）急性期目标控制在160/100mmHg以下，避免过高导致再出血或过低引起脑灌注不足。每15-30分钟测量一次，使用静脉降压药如尼卡地平。中枢性高热（＞38.5℃）需物理降温，感染性发热需及时抗生素治疗。持续监测肛温更准确反映核心体温。动态监测生命体征是识别脑出血病情恶化的关键，需重点关注血压波动、呼吸模式改变及体温异常。血压管理观察有无潮式呼吸、长吸式呼吸等异常模式，提示脑干受压。血氧饱和度需维持≥95%，必要时行血气分析。呼吸监测体温控制生命体征监测要点神经功能缺损评估量表从意识、言语、运动等8个维度评分（总分32分），较GCS更全面反映神经功能状态。评分≥20分提示轻度损伤，≤10分需警惕脑疝风险，尤其适用于脑干出血评估。CNFS量表应用侧重运动与语言功能评估，适用于幕上出血患者。分数每增加1分，死亡风险上升17%。包含视野、共济运动等11个项目，5分钟内可完成，便于动态追踪病情变化。NIHSS量表适用性院前急救处理规范05现场安全评估与体位管理首先确保急救环境无二次伤害风险，如移除尖锐物品、稳定患者周围空间。评估患者意识状态，观察是否有抽搐、呕吐等紧急症状，避免随意移动患者造成颈椎损伤。环境安全确认对意识清醒患者采用头高30度仰卧位，用衣物或软垫支撑头颈部，保持颈椎中立位。昏迷患者必须侧卧位，头部偏向一侧并稍前屈，利用重力引流口腔分泌物，下肢屈曲防止坠床。体位优化调整0102气道清理技术无自主呼吸者立即开始口对口人工呼吸，频率10-12次/分，配合胸外按压。有条件时尽早使用球囊面罩通气，氧流量调至10-15L/min，维持血氧饱和度>90%。辅助通气措施插管预警准备预判可能的气管插管需求，准备好口咽通气道等器械。插管前给予100%纯氧预充，避免操作时缺氧加重脑损伤，插管后固定导管防止脱出。立即清除口腔可见异物，使用手指缠绕纱布掏取固体阻塞物。对舌后坠者采用抬颌法开放气道，避免颈部过度后仰。呕吐物反流时迅速将患者整体侧翻，用吸引器或手帕清理咽喉部。气道保护与呼吸支持转运前准备与注意事项建立静脉通道输注生理盐水维持血压，收缩压控制在140-160mmHg区间。对躁动患者适当约束四肢，但避免压迫胸腹影响呼吸。癫痫发作时垫牙垫防舌咬伤。生命体征稳定化确认携带便携式吸痰器、氧气瓶及心电监护仪。固定患者采用脊柱板整体搬运，头部两侧用沙袋或真空夹板制动。与接收医院提前沟通CT准备及神外会诊需求。转运设备核查急诊科接诊处置流程06绿色通道建立与多学科协作快速评估与分诊急诊科需在患者到达后5分钟内完成生命体征评估（GCS评分、血压、瞳孔反应等），优先安排CT检查以明确出血部位及范围。多学科团队联动建立脑出血专用绿色通道，涵盖检验、影像、手术室无缝衔接，目标为从入院到手术干预时间控制在60分钟内。神经外科、重症医学科、影像科、麻醉科需同步启动会诊，制定手术或保守治疗方案，确保30分钟内完成决策。标准化流程执行紧急影像学检查选择(CT/MRI)急性期首选CT成像速度快（2-5分钟完成），对急性出血敏感度达100%，能清晰显示高密度血肿及合并的颅骨骨折，适合烦躁或意识障碍患者。上海市儿童医院案例中通过CT快速确诊动静脉畸形破裂。特定情况补充MRI当CT结果不明确或需评估陈旧性出血、血管畸形时采用，梯度回波序列对微量出血敏感，但检查需20分钟以上且对患者配合度要求高。贵州医科大学案例显示CT血管造影可同步评估出血病因。动态评估策略术后需定期复查CT监测血肿变化，如嘉兴市第一医院神经中心采用CT复查确认术后脑室系统恢复情况。基础生命指标监测持续心电监护记录血压、血氧、心率变化，高血压（如210/130mmHg）需紧急控制以防再出血，宁乡市中医医院案例显示血压监测对调整降压方案至关重要。血气分析评估氧合状态及酸碱平衡，脑疝患者常见呼吸性酸中毒，需及时纠正以保护脑功能。血液生化检测凝血功能检查（PT/APTT）指导止血药物使用，尤其对抗凝药物相关脑出血患者，清华长庚医院案例中实验室数据影响手术决策。血常规监测感染风险及贫血程度，白细胞升高可能预示应激反应或继发感染，血红蛋白下降需警惕活动性出血。实验室检查项目与意义血压管理与控制策略07降压目标值与药物选择急性期目标控制慢性期过渡方案药物特性考量脑出血急性期需将收缩压快速降至140-180mmHg范围内，优先选用静脉注射药物如乌拉地尔或尼卡地平，这类药物能平稳降压且对颅内压影响较小，避免使用可能升高颅内压的硝普钠。乌拉地尔作为选择性α1受体阻滞剂适用于高血压危象，尼卡地平因选择性扩张脑血管改善灌注，拉贝洛尔则适合合并心律失常患者，需根据并发症选择不同机制药物。病情稳定后转为口服长效制剂如氨氯地平或缬沙坦，维持收缩压130-140mmHg，需注意避免血压波动超过20%的日内变异率，尤其警惕晨峰血压现象。动态血压监测技术4预警指标管理3数据解读标准2设备选择要点1监测频率设置发现收缩压持续>160mmHg或<120mmHg时立即预警，结合神经系统症状调整方案，同时记录降压药物使用时间与血压响应曲线。推荐使用经过验证的上臂式电子血压计，测量前要求患者静息5分钟，肢体与心脏平齐，袖带尺寸需匹配患者臂围以避免误差。分析24小时平均血压、夜间下降率及晨峰幅度，异常节律提示自主神经功能受损，需调整给药时间或追加夜间剂量。急性期每15分钟测量1次，采用有创动脉监测更精准，稳定后改为每小时记录，重点关注夜间血压曲线及清晨骤升情况，持续72小时以上。特殊情况血压处理原则颅内压增高处理当合并脑水肿时需维持平均动脉压65-80mmHg，联合甘露醇脱水治疗，避免单纯降压导致脑灌注不足，目标脑灌注压>60mmHg。抗凝患者管理使用华法林者需严格监测INR值，NOACs用药者评估肾功能，出血风险增加2-5倍时优先选用对凝血影响小的降压药如CCB类。老年脆弱患者降压速度需放缓，24小时降幅不超过25%，密切观察意识状态变化，优先选择尼卡地平等中枢副作用少的药物，避免体位性低血压。颅内压监测与控制08表现为持续性钝痛或胀痛，多位于额部或枕部，清晨或夜间加重，咳嗽、弯腰等动作可加剧疼痛。因颅内压刺激脑膜血管及神经所致，严重时被描述为"一生中最严重的头痛"。剧烈头痛通过眼底镜检查可见视神经乳头边界模糊、充血隆起，长期未缓解可导致视力下降、视野缺损甚至失明，是颅内压增高的客观诊断标志。视乳头水肿呕吐前常无恶心感，呕吐物呈喷射状排出，与进食无关，由延髓呕吐中枢受刺激引起，呕吐后头痛可能暂时缓解。喷射性呕吐从嗜睡、反应迟钝逐渐发展为昏迷，伴随脑干受压时可能出现库欣三联征（血压升高、心率减慢、呼吸深慢），提示脑疝风险需紧急处理。意识障碍颅内压增高临床表现01020304降颅压药物应用规范甘露醇20%甘露醇注射液通过提高血浆渗透压脱水降颅压，成人剂量0.25-1g/kg，需快速静滴，注意监测肾功能及电解质，避免长期使用导致肾损伤。袢利尿剂与甘露醇联用可增强脱水效果，常用剂量20-40mg静脉注射，需警惕低钾血症及血容量不足，尤其适用于心功能不全患者。渗透性脱水剂，适用于肾功能不全者，作用较甘露醇温和，但起效慢，需持续输注，注意监测血糖水平。呋塞米甘油果糖外科干预指征判断外科干预指征判断血肿量标准幕上出血量＞30ml或小脑出血直径＞3cm，伴中线移位＞5mm或脑室受压，需紧急开颅血肿清除术。脑疝征象出现瞳孔不等大、呼吸节律异常等脑疝表现时，需行去骨瓣减压术缓解颅高压，挽救生命。病情进展保守治疗下意识障碍持续加重或GCS评分≤8分，结合CT显示占位效应明显，应考虑手术干预。特殊部位出血脑干出血或丘脑出血合并脑积水时，可考虑立体定向穿刺引流或脑室引流术，降低继发损伤风险。呼吸道管理与通气支持09气道保护性反射评估声门闭合评估通过纤维喉镜或临床观察判断声门活动度，若声门闭合不全可能导致误吸，需考虑早期插管保护气道。吞咽功能检查观察患者饮水时是否出现呛咳或吞咽延迟，若存在明显吞咽障碍，常伴随气道保护能力下降，需加强气道干预。咳嗽反射测试通过轻触喉结或气管刺激观察咳嗽反应，若反应迟钝或无反应，提示脑干或延髓功能受损，需警惕咳痰功能丧失风险。气管插管适应症与时机意识障碍（GCS≤8分）深度昏迷患者因丧失自主气道保护能力，需立即插管防止误吸和缺氧，尤其合并呕吐或分泌物潴留时更需优先处理。02040301颅内压调控需求对严重脑水肿患者，通过插管控制通气可调节PaCO2（维持30-35mmHg），降低颅内压，避免继发脑疝风险。呼吸衰竭征象当患者出现呼吸频率异常（＞30次/分或＜8次/分）、血氧饱和度持续＜90%或PaCO2显著升高时，提示需机械通气支持。预期病情恶化若患者出血量大或脑干受压征象明显，即使当前呼吸尚稳定，也应预判性插管以避免突发呼吸骤停。机械通气参数设置吸氧浓度（FiO2）滴定初始可设为100%，随后根据SpO2逐步下调至≤60%，长期高浓度氧疗可能加重肺损伤，需动态监测氧合指数。呼吸频率与PEEP调节初始频率设为12-16次/分，根据血气分析调整；PEEP一般设为5-8cmH2O，防止肺泡塌陷但需避免增高颅内压。潮气量控制采用小潮气量（6-8ml/kg理想体重）通气策略，避免肺泡过度扩张导致肺损伤，同时维持PaO2＞60mmHg。并发症预防与处理10昏迷患者需采取侧卧位，避免痰液坠积，每1-2小时翻身一次，配合叩背促进痰液排出，减少肺部感染风险。定期吸痰保持气道通畅，对痰液黏稠者使用雾化吸入（如氨溴索、溴已新），必要时机械排痰，清除小气道分泌物。每日2次口腔清洁，餐后漱口，观察黏膜状态，选择适宜漱口液或抗感染药物，减少细菌滋生。吞咽困难者采用鼻饲喂养，避免误吸；注食前回抽胃管，发现咖啡色或鲜红液体立即报告，警惕吸入性肺炎。肺部感染预防措施体位管理呼吸道清洁口腔护理鼻饲与吞咽管理应激性溃疡防治方案早期使用质子泵抑制剂（如奥美拉唑、泮托拉唑）或H2受体拮抗剂，抑制胃酸分泌，保护胃黏膜。药物预防提供低脂、低糖、高蛋白软食，避免辛辣刺激及坚硬食物；鼻饲患者控制注食速度与温度，减少胃黏膜刺激。营养与饮食密切观察呕血、黑便等出血征象，监测血压、中心静脉压变化，24小时内输血后仍不稳定者需紧急处理。监测与干预深静脉血栓预防策略使用梯度压力弹力袜或间歇充气加压装置，减少下肢静脉血液淤滞，降低血栓形成风险。病情稳定后协助患者被动或主动肢体活动，促进血液循环，卧床期间每2小时翻身并调整体位。评估出血风险后，遵医嘱使用低分子肝素等抗凝药物，需定期监测凝血功能，避免出血并发症。高危患者每日评估下肢肿胀、疼痛等症状，家属需了解血栓警示体征，如突发呼吸困难需警惕肺栓塞。早期活动机械预防药物抗凝评估与教育重症监护要点11通过植入式传感器持续监测颅内压力变化，测量范围需覆盖-5KPa至+20KPa，重点关注压力波形是否出现异常尖波或持续升高趋势，防止脑疝形成。01040302多参数监护仪使用规范颅内压监测成人收缩压控制在6.7KPa～32.0KPa范围内，婴儿需采用专用模式（收缩压5.3KPa～16.0KPa），不同年龄段设置对应报警阈值，避免低灌注或再出血风险。血压分级管理保持血氧水平在40%～99%有效范围内，对于机械通气患者需结合呼气末二氧化碳监测，确保氧合与通气平衡。血氧饱和度监测当颅内压升高伴随血压波动时，需综合评估脑灌注压（CPP=MAP-ICP），及时调整脱水剂用量或血管活性药物输注速度。多参数联动分析急性期首选等渗生理盐水，输液速度严格控制在40-60滴/分钟，每日总量不超过2000ml，避免加重脑水肿。液体管理与电解质平衡精准补液策略颅内压>15mmHg时，可交替使用20%甘露醇（0.25-1g/kg）与3%高渗盐水（100-150ml），每6-8小时一次，使用时需监测血浆渗透压维持在300-320mOsm/L。高渗溶液应用重点关注血钠水平（维持135-145mmol/L），低钠血症时限制液体入量<1000ml/d，严重者给予3%氯化钠缓慢纠正；血钾保持在3.5-5.0mmol/L，异常时采用静脉或口服补充。电解质动态调整早期肠内营养蛋白质强化供给生命体征稳定后24-48小时内启动鼻饲，初始速率20-30ml/h，逐步增至目标量（25-30kcal/kg/d），选择低渗型短肽配方减少腹泻风险。按1.2-1.5g/kg/d补充优质蛋白，优先选用含支链氨基酸的制剂，促进正氮平衡和神经修复。营养支持方案制定微量营养素补充额外添加维生素B族（尤其B1、B6、B12）及锌、硒等微量元素，改善能量代谢和抗氧化能力。喂养耐受性监测每日评估胃残余量（<200ml）、排便情况及误吸风险，腹泻时改用含可溶性纤维配方，便秘时添加膳食纤维制剂。外科治疗适应症与术式12血肿清除术指征评估脑组织受压的危急信号CT显示侧脑室受压、中线移位超过5毫米或第三脑室受压时，提示脑疝风险，需紧急手术减压。小脑出血直径超过3厘米或伴第四脑室受压，即使意识清醒也需积极手术。动态病情变化的决策依据若患者格拉斯哥昏迷评分持续下降超过2分，或复查CT显示血肿体积增大超过20%，需重新评估手术必要性。出血量与位置的关键性幕上出血量超过30毫升或幕下出血量超过10毫升时，血肿占位效应可能导致颅内压急剧升高，需手术干预。基底节区出血量在30-50毫升且伴神经功能缺损，或丘脑出血引起脑室梗阻时，均为手术适应症。030201通过CT/MRI三维定位，精准植入引流管抽吸血肿，适用于深部小体积血肿（如脑叶或脑室出血），术后可配合尿激酶溶解残余血块。结合实时超声成像定位血肿边界，减少副损伤，适用于邻近重要功能区或形态不规则的血肿，需依赖专业设备及术者经验。微创手术技术为脑出血治疗提供了创伤小、恢复快的选择，尤其适用于特定出血部位及身体状况不耐受开颅手术的患者。立体定向穿刺引流术在内镜直视下清除基底节区或脑室血肿并止血，适用于中等量出血，手术时间短且神经功能恢复概率高，需在出血后6-24小时内实施。神经内镜血肿清除术术中超声引导技术微创手术技术应用030201术后监护重点持续监测颅内压、血压及血氧饱和度，维持血压在正常偏高范围（如收缩压140-160mmHg），避免再出血或脑灌注不足。每小时评估瞳孔反应、意识状态及肢体活动，警惕脑水肿或再出血导致的神经功能恶化，必要时紧急复查CT。生命体征与神经功能监测预防肺部感染：每2小时翻身拍背，保持呼吸道通畅，对痰液黏稠者予雾化吸入治疗。控制癫痫发作：对高风险患者（如皮层附近出血）预防性使用丙戊酸钠，发作时立即静脉推注地西泮。并发症预防与管理卧床期开展肢体被动活动预防深静脉血栓，术后48小时开始床边坐位训练，逐步过渡到站立平衡练习。语言障碍者由康复师介入训练，从简单发音到短语复述，结合视觉或触觉提示强化效果。早期康复干预康复早期介入方案13仰卧位保护头部垫软枕避免过伸或侧屈，患侧肩部下方垫薄枕使肩部上抬，上肢伸展掌心向上，臀部垫枕保持髋部内收，膝关节下方垫枕维持微屈状态。这种体位能有效预防肩关节半脱位和髋关节外旋畸形。体位摆放与关节保护健侧卧位保护患侧上肢向前方90°屈曲伸展，下肢屈曲置于支撑枕上，保持髋膝关节自然屈曲角度。该体位可减轻患侧肢体压力，促进静脉回流，同时避免健侧肢体长时间受压。患侧卧位保护头部保持中立位，患侧肩关节前伸，肘腕关节充分伸展，手指自然张开，下肢髋关节微屈，膝关节轻度屈曲。此体位有助于增加患侧感觉输入，抑制异常运动模式，但需严格控制持续时间以防压疮。通过观察自主吞咽次数、饮水试验（如30ml饮水测试）判断误吸风险，评估唇、舌、颊肌运动协调性及咽反射灵敏度，为制定个体化训练方案提供依据。01040302吞咽功能评估与训练临床吞咽评估包括唇部闭合-撅嘴训练（5-10次/组）、颊肌吸吮-鼓气训练（配合冰刺激）、舌体上下左右抗阻运动，每日3-4组，逐步增强口腔肌肉控制力。口腔运动训练使用冰棉棒交替刺激软腭、舌根及咽后壁（每部位5秒×3次），诱发吞咽反射；进食前实施温度/触觉刺激（如冰酸柠檬棉签刺激），提高吞咽敏感度。感觉刺激训练训练侧方吞咽（头转向健侧吞咽）、点头吞咽（下颌内收吞咽）及交互吞咽（食团分次吞咽