甲亢讲课090323 课件

甲状腺功能亢进症外周组织中甲状腺激素来源外周组织中的T4全部来源于甲状腺分泌，而T3约20％来自甲状腺分泌，80％来自T4在外周组织转化成T3(经脱碘酶脱碘)血液中激素绝大部分与蛋白质结合存在，游离T4约占总T4的0.02％，游离T3约占总T3的0.3%只有游离激素有生物活性，结合激素起运送作用，结合与游离间保持动态平衡概念甲状腺功能亢进症：甲状腺组织增生、功能亢进、产生和分泌甲状腺激素过多所引起的一组临床综合征，简称甲亢甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）：任何原因引起血循环中甲状腺激素过多，引起甲亢表现概念

甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）

包括甲状腺滤泡被炎症破坏、滤泡内储存的甲状腺激素过量进入循环引起的甲状腺机能亢进

亚急性甲状腺炎安静型甲状腺炎产后甲状腺炎

甲状腺功能亢进症病因

Graves病结节性甲状腺肿伴甲亢(多结节性毒性甲状腺肿)

自主高功能腺瘤（Plummerdisease）碘甲亢垂体性甲亢

hCG相关性甲亢

Graves病最常见，占所有甲亢的85%甲状腺肿的分度（WHO分度）0度：望、触诊阴性I度：甲状腺可以触及II度：正常颈部位置可见甲状腺肿III度：甲状腺达胸锁乳突肌临床表现

心血管症状：心慌、SBP、心动过速；神经肌肉症状：神经质、失眠、无力、细震颤；消化道症状：消瘦、食欲亢进或减退、腹泻；眼部症状：凝视、下视露白、突眼；甲状腺弥漫性肿大；粘液性水肿；其他：怕热、皮肤温热、多汗。临床表现体征眼部表现

单纯性眼征—甲状腺激素增多所致的交感神经兴奋性增高、眼肌紧张性增高

浸润性眼征—Graves眼病（GO）眶后组织的自身免疫性炎症临床表现体征单纯性突眼—无症状

轻度突眼：突眼度不超过18毫米瞬目减少炯炯发亮上睑挛缩眼裂增宽

临床表现体征

浸润性眼征—

症状：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降

—

眼球显著突出突眼度多超过18毫米二侧多不对称，少数患者仅有单侧突眼

—

眼睑肿胀，结膜充血水肿

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眼球活动受限，严重者眼球固定

—

眼睑闭合不全实验室检查血清TSH和甲状腺激素测定

T3，T4：是反映功能的良好指标，测定方法稳定。在甲状腺激素结合蛋白（TBG）稳定的情况下可良好反映甲状腺功能状态

实验室检查血清TSH和甲状腺激素测定

FT3、FT4：测定方法相对不太稳定，在存在影响TBG的因素时选用（如妊娠，服用雌激素、糖皮质激素或患有慢性肝肾疾病时）

实验室检查甲状腺自身抗体

TRAb(TSH受体抗体）：有商业药盒，

TSAb（甲状腺剌激抗体）：多用生物活性分析方法，测定复杂可作为病因诊断、判断预后、停药指标预测新生儿甲亢实验室检查131I摄取率：一般情况下不需要

与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘甲亢鉴别

Graves甲亢亚甲炎结节性甲肿伴甲亢产后甲状腺炎高功能腺瘤碘甲亢实验室检查同位素显像—甲状腺结节性质判定

高功能腺瘤、结节无功能者热结节冷结节Typicalcurvesof24-hourradioiodineuptakeinnormalsubjectsandinpatientswiththyroiddisease

诊断Graves甲亢：甲亢临床表现甲状腺弥漫性肿大

T3、T4↑、TSH↓

或伴有突眼、胫前粘液性水肿等治疗

一般治疗：注意休息补充足够热量和营养、糖、蛋白质和维生素等镇静安眠剂

β受体阻滞剂（控制心率及交感神经兴奋症状）治疗针对甲亢治疗：抗甲状腺药物

131I

手术甲亢治疗方法的选择------AmericanThyroidAssociation1995甲亢治疗方式的适应症适合病例禁忌病例药物治疗甲状腺较小病情较轻青少年儿童严重活动性突眼肝损害粒细胞减低的患者手术治疗甲状腺重度肿大，尤其有压迫症状胸骨后甲状腺肿伴甲亢长期药物治疗无效或停药复发或有严重不良反应严重活动性突眼合并较严重心、肝、肾、肺疾病，全身状况差，妊娠早期及晚期¹³¹I治疗长期药物治疗无效或停药复发对抗甲状腺药物有严重不良反应不愿或不能手术或术后复发妊娠哺乳期妇女，年龄＜25岁严重肝、肾病变甲状腺重度肿大严重活动性突眼（尤其吸烟者）甲亢治疗方式的比较优势劣势药物治疗疗效肯定、方便、经济、安全无创不会导致永久性甲减疗程长、复发率高、可有肝损害、粒细胞减低等手术治疗对甲状腺严重肿大及甲癌患者的最佳选择术后永久甲减、甲旁减喉返神经损伤¹³¹I治疗迅速、简便、安全、治愈率高、不易复发、费用低廉主要并发症为永久性甲减，多发生在治疗后一年(5%~20%)，以后每年2%~3%递增治疗抗甲状腺药物—

他巴唑丙基硫氧嘧啶（PTU）适应症：病情轻年龄20岁以下甲状腺轻中度肿大妊娠甲亢年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者他巴唑与PTU他巴唑PTU半衰期24小时后甲状腺过氧化物酶抑制3-6小时72.50%1小时28.60%治疗剂量初期维持期15~20(30)mg2.5~10mg150~300mg50~100mg服药次数初期维持期甲状腺功能达正常所需时间116.7±4.6w2－41－216.08±13.7w血浆蛋白结合率通过胎盘及进入乳汁T4向T3转化的抑制较低少许无较高更少有抗甲状腺药物的作用机制抑制甲状腺TPO的活性：使碘离子不能氧化成为活性碘，阻止酪氨酸碘化；抑制酪氨酸的偶联：阻断甲状腺激素的合成；PTU还可抑制外周T4向T3的转化Graves病的口服药物选择

丙基硫氧嘧啶（PTU)或他巴唑（MMI)？1、疗效起效时间：MMI<PTU(FT3正常)(30,300mg/d)在一定时间内（12周）甲状腺功能正常的患者比例：MMI(15mg/d)>PTU(150mg/d)（77%&19%)2、副作用（1-5%）关节痛、皮疹、胃肠道反应：MMI＝PTU剂量相关：MMI。不相关：PTUGraves甲亢的治疗他巴唑MMI10-15mgtidPTU100-150mgq8h4-6周,甲功正常减MMI10mg每4-8周减MMI5-10mg抗甲状腺药物的使用方法Graves甲亢的治疗他巴唑MMI2.5-10mgq.d1.5-2年

维持剂量抗甲状腺药物—使用方法他巴唑MMI2.5-10mgq.d1.5-2年

维持剂量疗程多长增加缓解率？抗甲状腺药物的副作用粒细胞减少（包括粒细胞缺乏）；皮疹：局限性红斑、严重者可出现剥脱性皮炎肝功能损害：胆汁郁积性黄疸(他巴唑)、爆发性肝炎伴坏死其他：关节痛、脱发、发热、头痛等多血管炎：多见于服用PTU、疗程长、年龄稍大的女性患者抗甲状腺药物严重副作用：粒细胞缺乏（0.3%）—

危及生命通常发生在最初大剂量治疗的2-3个月内再次用药的1个月内预防—

在治疗早期应每周查白细胞一次，若白细胞少于2.5×109/L，中性粒细胞少于1.5×109/L应考虑停药

告知病人—

用药过程中如果出现咽痛、发热、全身不适等症状应迅速到医院检查治疗抗甲状腺药物PTU特异性副作用—抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA），多数病人无临床表现，仅部分呈ANCA相关性小血管炎多见于中青年女性发热肌肉关节疼痛肺和肾损害

处理：停用后多可恢复，少数重症患者需大剂量激素和免疫抑制剂治疗建议：有条件者在PTU治疗前测定ANCA抗体并在治疗过程中监测尿常规及ANCA抗体放射性碘治疗甲亢的机制甲状腺摄取并储存碘；131碘发射两种射线：和射线

射线0.5-2mm90%以上射线10%以内滤泡的直径小于射线的射程；甲状腺破坏的程度和速度取决于浓集在甲状腺内131碘的放射量。放射性碘治疗的禁忌症和适应症绝对禁忌症妊娠哺乳相对禁忌症儿童浸润性突眼适应症适用于禁忌症之外的所有情况放射性碘治疗剂量的计算每克甲状腺组织50-100

Ci

50-100

Ci

甲状腺估计重量131I剂量(

Ci)=

甲状腺最高吸131I率（%）固定剂量法：5mCi和10mCiPTU治疗对同位素疗效的影响MMI治疗对同位素疗效的影响放射性碘治疗甲亢的疗效总有效率达95％，临床治愈率在85％以上。临床疗效与治疗剂量相关。治疗剂量多在在5-10mCi之间。放射性碘治疗的不良反应（I）早期毒性反应全身反应：消化道症状如厌食、恶心和呕吐甲亢症状加重：发生在治疗后2周内，严重时可出现危象；局部反应：颈部痒、疼痛、压迫感和喉部不适；白细胞减低：发生于个别病例放射性碘治疗的不良反应（II）甲状腺功能减退：与治疗剂量有关，约20%的患者在治疗后第一年内发生；一年后粘液水肿的发生率不受131I剂量的影响，大约为每年2%-3%；10年后甲减的发生率约为50%。浸润性突眼患者碘治疗后可能出现突眼恶化，在治疗时应加用糖皮质激素预防。放射性碘治疗的随访和处理治疗后3-4月内，每4-6周检测甲状腺功能，以判断是否有效；如甲状腺功能恢复正常，定期监测TSH以及时发现甲状腺功能减退；早期亚临床甲减或甲减症状较轻时，应定期随访，症状明显者可给予替代治疗，但应在第一年末停药4-6周进行回访以排除暂时性甲减。治疗手术：手术方式

一侧甲状腺全切，另一侧次全切，留4-6g甲状腺组织或行双侧甲状腺次全切除，每侧留2-3g甲状腺组织

术前准备应用ATD控制甲亢症状并使甲状腺功能恢复正常；手术前2周开始服用碘剂；服碘时甲状腺功能必须正常，服碘后继续应用ATD；单用碘剂准备疗效不可靠，手术时易诱发危象。治疗甲状腺次全切除术治疗甲亢治愈率可高达90%，术后甲亢复发和甲减的发生较低；甲减多在术后的一年内发生，尤其是术后3个月内。甲亢的复发多在术后1-5年内发生甲状腺次全切除术的并发症手术局部出血，导致喉头水肿声音嘶哑：喉返神经损伤（有经验者<1%）甲状腺危象甲状旁腺功能低下甲减甲亢危象发病率<10%，死亡率20-50%；发病机理尚未完全阐明甲状腺激素水平增高的程度、速度；组织对甲状腺激素的敏感性增加；肾上腺素能神经系统的活性增加；潜在的肾上腺皮质功能相对不足；多发生在未治或治疗不充分的甲亢患者存在诱因甲亢危象的临床表现甲亢症状的恶化发热，可高达42oC多汗，以后因脱水而皮肤干燥脉压差增大、心律失常、心衰和休克恶心、呕吐、腹痛、腹泻和黄疸(没有原因）焦虑、感觉迟钝、意识模糊、谵妄和昏迷甲亢危象的治疗甲状腺毒症的治疗支持疗法和对症治疗积极治疗和控制诱因甲状腺毒症的治疗（I）大剂量的ATD阻断激素的合成：PTU首选，首剂600mg，之后200mg1/4-6h;抑制激素的释放：碘化钾60mg，1/6h；静滴碘化钠1-3g/日（1g碘化钠溶于500mL的液体中)；碳酸锂口服或静脉使用，首剂300mg、之后每6h一次。甲状腺毒症的治疗（II）心得安：可降低周围组织对甲状腺激素-儿茶酚胺的反应，20-40mg1/6h；有禁忌者可用利血平和胍乙啶代替，利血平1-2mg1/6h；胍乙啶1-2mg/Kg/日，分次口服，使用过程中注意血压。血浆置换或透析疗法：用于上述常规治疗无效者。吸氧；镇静：首选苯巴比妥肌注；降温：物理降温为主，辅以药物；积极补充水、电解质和热卡，加强支持，注意补充维生素，尤其是B族维生素；糖皮质激素：一般认为24h内应给予200-400mg氢化可的松。支持疗法和对症治疗

Graves眼病自然病程59例Graves眼病患者中位随访时间12个月64%自发缓解22%眼病保持稳定

14%病情加重

PerrosPetal.(1995)

美国甲状腺协会Graves眼病的分级(ATA,NOSPECS)分级眼部症状和体征

0(N)无症状和体征(Nosignsorsymptoms)1(O)仅有体征,无症状(Onlysigns,nosymptoms)2(S)软组织受累(Softtissueinvolvement)(既有体征又有症状,signsandsymptoms）3(P)突眼(Proptosis,＞18mm)4(E)眼外肌受累Extaocularmuscleinvolvement5(C）角膜受累(Cornealinvolvement)6(S)视力丧失Sightloss(opticnerveinvolvement）TAO临床活动性评分Muturitis,1989疼痛（1）眼球或球后的疼痛或压迫感；（2）眼球左右上下运动感疼痛。充血（1）眼睑充血；（2）眼结膜弥漫性充血；水肿（1）球结膜水肿（2）眼阜水肿。（3）眼脸水肿突眼度变化：在1-3月内突眼度增加2mm以上9（1）1-3月内在斯内伦视力表上视敏度下降1行或以上10（2）1-3月内眼球运动在任何一个方向的下降等于或大于5度以上每个小点1分，共10分治疗前活动性评分≥3分者对糖皮质激素治疗效果较好。

ThemanyfacesofGOCTscanofa58-year-oldwomanwithprofoundvisuallossfromopticneuropathyinassociationwithGravesophthalmopathy(GO)showsmassiveenlargementofallextraocularmusclesandapicalcompressionoftheopticnerves.(Top)Axialview.(Bottom)Coronalview.

Howwo