【《老年髋部骨折患者术后谵妄相关影响因素实践探究报告》8500字】

老年髋部骨折患者术后谵妄相关影响因素实践探究报告目录TOC\o"1-3"\h\u11706老年髋部骨折患者术后谵妄相关影响因素实践探究报告 1245251.1研究对象 126851.1.1准入标准 1232061.1.2排除标准 21791.2研究方法 2300521.1.1研究工具 290791.1.2质量控制 3293681.1.3资料收集 4160511.1.4统计学分析 469091.3研究结果 4156471.3.1老年髋部骨折患者一般资料 427251.3.2老年髋部骨折患者术后谵妄发生率 4152341.3.3老年髋部骨折患者术后谵妄影响因素 5320181.4讨论 868091.4.1老年髋部骨折患者术后谵妄发生率 8162031.4.2老年髋部骨折患者术后谵妄影响因素分析 91.1研究对象从2020年1月至2020年11月，选择在二级综合医院接受手术治疗的髋部骨折老年患者进行研究。1.1.1准入标准（1）诊断为髋部骨折且具备相关手术指征；（2）18-85岁；（3）行髋部骨折手术治疗；（4）意识良好，理解及表达能力正常；（5）知晓本次研究内容，并签署知情同意书。1.1.2排除标准陈旧性髋部骨折，病理性髋部骨折；（2）凝血不良或严重的心脏、肝脏和肾脏疾病。（3）非手术治疗；（4）术前谵妄的患者（5）有其他手术史或恶性肿瘤。（6）患有精神疾病、慢性痴呆症和精神发育迟滞的患者；（7）无法配合本次研究者。1.2研究方法1.1.1研究工具老年髋部骨折术后谵妄相关因素综合问卷（1）通过查阅国内外相关文献、病例资料以及现况调查，初步拟定、筛选老年髋部骨折术后谵妄相关因素综合问卷内容。（2）对初拟的老年髋部骨折术后谵妄相关因素综合问卷的内容进行咨询专家，汇总并分析专家的意见，最终确定老年髋部骨折患者术后谵妄综合问卷内容。包括三部分内容：①患者一般人口学特征。包括患者性别、年龄、身高、体重、文化程度等。②基础健康状况。包括ASA分级、合并症、睡眠质量、疼痛分值、舒适度、认知功能障碍等。③手术治疗情况。包括骨折类型、手术方式、手术持续时间、手术等待时间、麻醉方式、术中失血量、术后缺氧等。谵妄评估量表中文版谵妄评估量表中文版（ConfusionAssessmentMethodChineseReversion，CAM-CR)，是非精神科医生评估谵妄应用较广泛的工具，包括评估项目11个，根据症状严重程度逐级评分，＞22分可确认谵妄，分数越高，谵妄的程度越重。量表特异度为91.4%，敏感度为97.37%，与临床诊断的一致性系数Kappa值为0.74，Cronbachα系数为0.71。认知功能检查量表认知功能检查量表（mini-mentalstateexamination，MMSE)，由Folstein于1975年编制,是目前最具影响力的认知功能筛选工具，共30题，每项回答正确得1分，回答不知道或者错误得0分，分值范围为0-30分。≥27分为认知功能正常。该量表重测信度ICC为0.924，Cronbach'sα系数为0.833。疼痛量表视觉模拟疼痛评分（VAS）是一种简单有效的疼痛测量方法。尺子的疼痛是一个10厘米长的刻度。尺的疼痛侧是一个十米的标志。尺子疼痛的两端分别为0分和10分。0分表示“没有疼痛”，10分表示“无法忍受的疼痛”。指导患者用直线标记疼痛强度，从0到点的长度表示患者的疼痛程度。躁动-镇静评分量表躁动-镇静评分量表(RichmondAgitation-SedationScale，RASS)，由Sessler等提出，是评价成年患者镇静深度最为可靠的工具。RASS分值范围从-5-+4，正向分值表示激动，负向分值表示镇静，0分表示清醒且安静。其Cronbach'sα系数为0.96。理查兹坎贝尔睡眠量表理查兹坎贝尔睡眠量表（Richards-CampbellSleepQuestionnaire，RCSQ），是由美国专家Richards等于2000年研究设计，包括夜间睡眠深度、夜间入睡时间、夜间觉醒次数、夜间觉醒后重新入睡时间、夜间总体睡眠质量、患者感受环境噪声强度6项内容。视觉模拟评分法记录的每个项目的得分在10厘米的范围内。这个数字可以反映最佳睡眠质量，最好是100分，高分表示睡眠质量最好。舒适状况量表舒适量表（GCQ）是美国护理专家科尔卡帕在研究护理舒适性理论时提出的，包括生理、心理、精神及社会文化和环境4个维度。采用1-4LikertScale评分，内部一致性的良好度量为0.86。α系数为0.96。1.1.2质量控制（1）确定进行本研究前，研究者广泛查阅国内外文献，学习相关理论，并结合本院实际情况充分分析研究的可行性，严格按照纳入排除标准选取研究对象。（2）综合问卷的设计：在大量查阅文献的基础上，咨询专家制定相关因素综合问卷，邀请七名来自济南市五所三甲医院的专家进行讨论和修改，最终确定综合问卷的内容。所有专家、教授均为从事与髋部骨折相关专业的技术工作人员。专家需具备以下条件之一：①临床医疗或护理工作年限超过10年，对老年髋部骨折术后谵妄具有较深的认识和临床实践；②具有临床护理管理经验10年以上，职称为主管护师及以上，对老年髋部骨折术后谵妄的护理管理具有丰富的经验。（3）资料收集：研究前，由研究者对调查员进行了严格的调查前培训，均能熟练掌握各项量表的填写方法；选择具有良好可靠性和有效性的广泛使用的研究工具，并确保数据质量。（4）资料录入：采用双人输入法，然后由第三方验证，以确保数据的准确性。1.1.3资料收集研究人员培训了两名具有良好沟通能力和勤奋工作的调查人员。调查员在本科室工作5年以上，主管护师，熟练掌握各项研究工具的应用和填写规范。入院即向研究对象解释，接受意味着解释研究的目的和重要性，并确保内容解释的一致性。（1）老年髋部骨折术后谵妄综合问卷内容：患者一般人口学资料、基础健康状况及手术治疗情况资料，分别通过患者及家属或病例系统中查阅获得；（2）谵妄、舒适、睡眠和疼痛相关资料：从患者入院至术后7天（手术日除外），调查员每日采用CAM-CR、GCQ、RCSQ以及痛尺对研究对象的谵妄状态、舒适度、睡眠质量和痛疼分值进行评估；对患者术后谵妄的判定，以在所有评估日内出现至少一次谵妄阳性，即为发生术后谵妄。1.1.4统计学分析SPSS21.0统计软件用于统计分析。t检验用于比较各组之间的数据，以测量以±s表示的数据。在通过计数χ2检验使用多个数据的情况下，K-W检验用于比较多个组，bonferoni使用校正方法。通过logistic回归分析对老年髋部骨折患者术后谵妄的危险因素进行分类。1.3研究结果1.3.1老年髋部骨折患者一般资料205名患者，年龄65-97（81.35±7.36）岁；其中，男性93（45.4%）例，女性112（54.%）例；文化程度：本科及以上28（13.7%）例，高中及专科32（15.6%）例，小学及初中105（51.2%）例，文盲40（19.5%）例；股骨转子间骨折70（34.1%）例，股骨颈骨折65（31.7%）例，股骨近端骨折70（34.1%）例；人工全髋关节置换术23（11.2%）例，人工股骨头置换术65（31.7%）例，切开复位内固定术25（11.2%）例，闭合复位内固定术92（44.9%）例。1.3.2老年髋部骨折患者术后谵妄发生率205例患者，术后7天发生谵妄者53例，术后谵妄发生率为25.9%。1.3.3老年髋部骨折患者术后谵妄影响因素采用T检验比较不同因素对老年髋部骨折患者术后谵妄的影响。结果表明，术后谵妄患者与非手术谵妄患者在年龄、姿势、手术时间、夜间睡眠质量、缺氧、认知、麻醉方法、等待时间、休息和疼痛等方面存在显著差异（p<0.05）。结果见表1-1。表1-1老年髋部骨折术后谵妄发生的相关因素（n=205）相关因素术后谵妄组非术后谵妄组χ2/tP值年龄（n，%）≤75岁＞75岁12（5.85）41（20.00）73（35.61）79（38.54）10.433①0.001*性别（n，%）男女20（9.76）33（16.10）73（35.61）79（38.53）1.679①0.205文化程度（n，%）文盲小学及初中高中及专科本科及以上10（4.88）27（13.17）8（3.90）8（3.90）30（14.63）78（38.05）24（11.71）20（9.76）0.136①0.987ASA分级（n，%）I级II级≥III级14（6.83）67（31.68）26.710①＜0.001*17（8.29）70（34.15）22（10.73）15（7.32）骨折类型（n，%）股骨转子间骨折股骨颈骨折股骨近端骨折18（8.78）52（25.37）0.113①0.94516（7.80）49（23.90）19（9.27）51（24.88）等待手术时间（n，%）≤72h＞72h31（15.12）122（59.52)9.840①0.003*22（10.73）30（14.63）手术方式（n，%）全髋关节置换术5（1.44）18（8.78）股骨头置换术17（8.29）48（23.41）切开复位内固定术闭合复位内固定术6（1.93）19（9.27）0.231①0.97224（11.71）68（33.17）手术持续时间（n，%）≤120min＞120min9（4.39）89（43.4）24.470①＜0.001*44（21.46）63（30.73）术后缺氧（n，%）是否11（5.37）8（3.90）11.215①0.002*42（20.49）144（70.24）麻醉方式（n，%）全身麻醉硬膜外麻醉腰硬联合麻醉46（21.44）88（41.93）14.496①0.001*2（0.98）18（8.78）5（1.44）46（21.44）失血量（n，%）≥250ml＜250ml31（15.12）85（41.46）0.106①0.87222（10.73）67（31.68）认知功能评分（n，%）＞24分≤24分37（18.05）126（61.46）4.129①0.036*16（7.80）26（11.68）疼痛分值（n，%）＜4分≥4分7（3.41）61（29.76）11.851①＜0.001*46（21.44）91（44.39）舒适度评分（±s，分）55.25±5.8961.71±4.793.241②0.003*睡眠质量评分（±s，分）60.36±1.2170.70±3.675.527②0.001*注：①为χ2检验；②为t检验；*表示P＜0.05，比较具有统计学意义；术后缺氧：SPO2≤90%，连续时间超过5min。采用K-W秩和检验，对两组不同ASA级别的老年髋部骨折患者的术后谵妄发生率进行两两比较，并通过Bonferroni法进行校正，结果显示，≥III级组与I级组、II级组的差异均具有显著的统计学意义（P＜0.001），其统计值（H值）分别为-43.230、-40.917，然而，I级组与II级组的差异无统计学意义（P＞0.05），其统计值为-1.313，结果见表1-2。表1-2两组不同ASA级别的老年髋部骨折患者的术后谵妄发生率进行两两比较（n=205）级别I级II级≥III级I级1.000II级0.7391.000≥III级＜0.001*＜0.001*1.000注：*表示P＜0.05，比较具有统计学意义。采用K-W秩和检验，对两组不同麻醉方式的老年髋部骨折患者的术后谵妄发生率进行两两比较，并通过Bonferroni法进行校正，结果显示，全身麻醉组与硬膜外麻醉组、腰硬联合麻醉组的差异均具有显著的统计学意义（P＜0.001），其统计值（H值）分别为24.937、25.138，硬膜外麻醉组与腰硬联合麻醉组的差异无统计学意义（P＞0.05），其统计值（H值）为0.201，结果见表1-3。表1-3两组不同麻醉方式的老年髋部骨折患者的术后谵妄发生率进行两两比较（n=205）级别全身麻醉硬膜外麻醉腰硬联合麻醉全身麻醉1.000硬膜外麻醉0.021*1.000腰硬联合麻醉0.001*0.9861.000注：*表示P＜0.05，比较具有统计学意义。采用Logistic回归模型，以是否发生谵妄为因变量，将单因素分析中具有统计学意义(P<0.05)的10个因素（年龄、ASA分级、手术持续时间、夜间睡眠质量评分、术后缺氧、认知障碍评分、麻醉方式、等待手术时间、舒适度评分、术后疼痛分值等变量引入回归模型中，按α=0.05为检验水准，查找有意义的影响因素。模型变量的赋值为：舒适度评分（分）、睡眠质量评分（分）按照原值输入，其余自变量的赋值方式，见表1-4。结果显示：年龄（OR=3.663，95%CI:0.851-3.642）、睡眠质量评分（OR=1.870，95%CI:1.250-13.102）、认知障碍评分（OR=4.146，95%CI:3.021-9.525）、术后疼痛分值（OR=3.231，95%CI:1.841-8.271）、舒适度评分（OR=1.758，95%CI:0.522-1.586）为老年髋部骨折患者术后谵妄的危险因素。即：就年龄而言，年龄＞75岁的发生机率是≤75岁的1.663倍；就夜间睡眠质量而言，夜间睡眠质量评分每减少1分，术后谵妄发生风险增加1.870倍；就舒适度评分得分而言，舒适度评分得分每减少1分，术后谵妄发生风险增加1.758倍；认知障碍评分≤24者的发生几率是＞24分者的4.146倍；术后疼痛分值≥4分者的发生几率是＜4分者的3.231倍，详细结果见表1-5。表1-4回归方程中哑变量的设置及赋值自变量赋值年龄≤75岁=0；＞75岁=1ASA分级＜III级=0；≥III级=1手术持续时间≤120min=0；＞120min=1术后缺氧否=0；是=1全身麻醉否=0；是=1等待手术时间≤72h=0，＞72h=1认知障碍评分＞24分=0；≤24分=1术后疼痛分值＜4分=0；≥4分=1表1-5老年髋部骨折术后谵妄发生影响因素的Logistic多因素分析影响因素B标准误WaldP值OR值（95%CI）常量7.2500.5300.1210.056年龄1.0680.2631.3650.040*3.663（0.851-3.642）夜间睡眠质量1.6880.42021.6800.006*1.870（1.250-13.102）舒适度评分-1.5240.15419.3670.022*1.758（0.522-1.586）认知障碍评分1.7850.34329.3020.012*4.146（3.021-9.525）疼痛评分1.8210.12321.4810.019*3.231（1.841-8.271）注：*表示P＜0.05，比较具有统计学意义。1.4讨论1.4.1老年髋部骨折患者术后谵妄发生率在这项研究中，205名髋部骨折的老年患者中有53人患有术后谵妄，平均为25.9%，这与陈小磊等人[57]的情况一致。一般来说，在髋部骨折的老年患者中，由于严重的手术创伤、衰老以及许多潜在疾病的弱点，髋部骨折的老人在手术后谵妄水平较高。术后谵妄一旦发生，即意味着非计划拔管、髋关节脱位、内固定材料发生脱落甚至是断裂的发生，并增加老年痴呆、认知功能退化的风险，严重影响患者术后生活质量。临床研究显示[58]，由于术后谵妄的识别率较低，没有给予足够的重视和预防措施，致使许多患者在术后谵妄发生后，错失了最佳的治疗时间，导致谵妄后系列并发症的发生，给患者和家庭带来沉重负担，因此，术后谵妄的高发生率以及不良后果应该引起临床工作人员的高度重视，力求将术后谵妄的发生几率降到最低，对促进老年患者疾病康复、提升手术后生活质量、降低医疗成本，具有重要的临床意义。1.4.2老年髋部骨折患者术后谵妄影响因素分析年龄多数研究认为年龄是老年髋部骨折谵妄的影响因素，当然不仅只是髋部骨折，其他疾病术后高龄也是发生谵妄的影响因素[59]。高龄患者的身体机能较为衰弱，同时可能合并其他疾病，相关研究认为高龄患者的大脑皮质功能较年龄低的患者更为退化，应对外界刺激的能力更差，容易使脑组织发生缺血缺氧的情况，从而导致谵妄的发生。一项文献回顾研究显示[60]，将年龄作为危险因素的研究，有六项研究表明，在双变量模型中，年龄与术后谵妄显著相关，然而，在调整多变量模型中的其他风险因素后，只有两项研究中年龄仍然显著。因此，年龄是否作为独立危险因素还有待于进一步研究。许多研究均表明,年龄是老年髋部骨折术后谵妄的影响因素，在本研究也得到证实。本研究结果显示：年龄＞65岁的老年人，术后谵妄发生率为25.9%，进一步的Logistic回归分析中证实：＞75岁的髋部骨折患者发生术后谵妄的几率是≤75岁患者的3.663倍，95%CI:0.851-3.642。当然不仅只是髋部骨折，邱丽芳等[61]对老年胃癌患者术后谵妄风险因素分析发现年龄也是发生谵妄的影响因素。庄璇[62]通过对212例成人心脏瓣膜置换患者术后谵妄进行研究发现，＞65岁患者的术后谵妄发生率远超过年龄低的患者；Turbon等人[63]对老年术后谵妄患者的回顾性分析发现，老年患者是术后谵妄的最重要病例，尤其是70岁以上的患者。Pinho等[64]人的一项多元回归分析表明，老年患者在手术后患上谵妄的风险较高，而患有不治之病的患者患上心肺并发症的风险较高。分析其原因：一，随着年龄增大，患者的全身器官代偿功能渐差，机体的适应力愈加降低，从而导致调节系统功能减退而对应激源的敏感性增加，因此术后谵妄的发生与年龄的增长呈正相关；二，髋部骨折后，大脑中的应激反应会降低老年人调节神经炎的能力，导致炎症因子的作用失效，从而加重中枢神经系统的损伤；三，老年患者的脑组织随着年龄的增长，在蓝斑和黑质体中的神经元发生不可逆的缺失，导致中枢乙酰胆碱含量变少。研究表明[65]，术后谵妄的发生与乙酰胆碱缺乏导致的胆碱能活性降低相关。由此看来，年龄对于术后谵妄的发生是一项非常重要的危险因素，也是不可控因素，这也提示我们在以后临床工作中提高对老年患者术后谵妄的关注，做到早评估、早预防。术后疼痛分值疼痛的感觉存在患者受伤时刻、手术中以及术后康复。大多数疼痛患者也使用疼痛量表（VAS）进行自我评估。Nie等人的结果显示，在123名髋部骨折的老年患者中16名患者有谵妄，13%的患者在手术后6天内有谵妄。Ali等将美国麻醉师协会（AmericanSocietyofAnesthesiologists，ASA）分级为II-IV级65岁以上髋部骨折，才有股神经阻滞在股骨粗隆部骨折术前疼痛管理，患者的VAS评分显著降低，谵妄的发生率也随之降低。长期不能缓解的疼痛对患者造成的影响是持续不断存在的，最终导致患者的心理状态发生变化，容易产生焦虑、恐惧的心理，同时疼痛还可间接影响患者的睡眠，因此对于疼痛的干预应引起足够的重视。在护理患者过程中如何帮助患者缓解疼痛是仍待解决问题。本研究Logistic回归分析结果提示疼痛分值≥4分是＜4分的3.231倍，表明疼痛分值越高，术后谵妄的发生风险越高，这一研究结果与文献报道相符。陈静等人[66]指出减轻术后疼痛可有效降低术后精神病的发生率。Sieber等人[67]指出疼痛是导致老年髋部骨折修复患者术后不安的因素之一。因严重创伤、术后剧烈疼痛和剧烈疼痛≥6分而导致髋部骨折的老年患者。有研究表明[68]：疼痛作为第五大生命体征，首先能直接激活肾素-血管紧张素－醛固酮系统，从而兴奋交感-肾上腺髓质轴，促使脑组织的耗能；其次是间接导致皮质醇的过度分泌，导致大脑的认知功能区域功能紊乱；最后，疼痛引起患者出现焦虑烦躁等情绪容易引起睡眠剥夺等均为引发术后谵妄的原因。EliaDelRosario[69]等通过将患者分为强效镇痛组和常规镇痛组，发现前者的术后谵妄发生率明显低于后者。因此对于老年髋部骨折患者的疼痛干预应引起足够的重视。在护理患者全部过程中应给予患者和家属进行疼痛健康宣教、管理计划等，以此来提升患者积极面对疼痛，提升其耐受性，必要时给予镇痛药物。舒适度本研究利用舒适状况量表全面测定老年髋部骨折患者的舒适度分值，结果显示：发生谵妄组患者的舒适度得分为（55.25±5.89）分，未发生谵妄组患者得分为（61.71±4.79）分，Logistic回归分析结果显示舒适度评分与老年髋部骨折患者术后谵妄呈负相关：OR：1.758，95%CI：0.522-1.586，是老年髋部骨折术后谵妄的危险性因素。舒适感是一种自我意识，受多种因素影响，涉及生理、心理、社会和环境四个领域。手术治疗是最大程度的恢复患者的活动能力，但手术同样给患者的生理、心理、社会、环境等方面带来各种不适，如术后患者对疾病以及医疗费用担忧、伤口疼痛、排尿不畅、身体活动受限等可使患者的舒适度下降；此外由于骨折部位的原因，患者隐私部位暴露时有发生，使患者感受到隐私被侵犯；疫情期间限制亲属探视，患者在陌生环境下有效交流沟通减少，导致缺乏社会支持系统，更易产生失眠、紧张及与世隔绝感等，从而出现焦虑、抑郁等负性情绪。根据术后谵妄指南，焦虑和抑郁患者更容易患上术后谵妄。原因是这些负面情绪会增加患者的压力水平，并增加自大的易感性。此外，国外文献表明，限制独立的体育活动会增加精神障碍的风险。两项队列研究和一项横断面研究表明，由于手术周围的不适，手术后患不治之症的风险显著增加。疼痛会影响患者的舒适度，并导致术后谵妄。因此，预防术后谵妄和提高患者的舒适度是护理的重点，临床护理中应该注意这个问题。认知障碍吕阳的一项meta分析发现：认知障碍是髋部骨折术后谵妄重要的一个术前危险因素[70]。虽然谵妄的确切病理生理学基础尚不清楚，但一些主要假设与针对神经退行性过程（如阿尔茨海默病和其他类型的痴呆）提出的假设相似。一个是缺乏中枢胆碱，这代表了暴露的可能性，这使个人容易出现谵妄。另一种是炎症，它可能在导致中枢神经系统感染方面起重要作用，例如传染性因素。因此，在大多数研究中，术后谵妄的最持久风险是预先存在的认知缺陷。虽然认知障碍是术后谵妄的重要危险因素，但在髋部骨折手术之前，患者的认知功能未被进行评估，可能是术前没有足够的时间进行认知测试。但是多数研究证明了在紧急情况下进行术前认知测试的可行性，评价工具多为简易智力状态检查表（mini-mentalstateexamination，MMSE）MMSE。MMSE≤作为一种认知障碍，研究发现，患有术前认知障碍和躁狂症的老年患者谵妄的可能性是无认知障碍患者的6.346倍。本研究结果显示：对于术前认知障碍评分数值低、可能存在认知功能低下的老年患者，是术后谵妄发生的危险因素，通过Logistic回归分析显示认知功能障碍评分＞24分的患者是≤24分患者的4.146倍，95%CI：3.021-9.525，说明认知功能障碍与术后谵妄具有显著相关性。本研究结果与国外报道的同类研究结果相似，Kavouspour[71]等研究表明术前合并认知障碍的老年髋部骨折患者较无认知障碍者发生术后谵妄的几率高达6.346倍。研究发现，30%的术后谵妄患者在术前认知能力受损，这表明术前认知障碍患者是术后谵妄增加的危险因素。虽然认知障碍是术后谵妄的重要危险因