糖尿病足诊疗进展总结2026

糖尿病足诊疗进展总结2026陈利鸿

冉兴无四川大学华西医院内分泌代谢科糖尿病诊治中心

随着全球糖尿病足溃疡（Diabeticfootulcer，DFU）患者数量激增及截肢率带来的沉重社会负担，临床视角正经历着从“单纯创面修复”向“全身代谢干预”与“智慧精准防控”的深刻变革。本文旨在系统梳理2025年有关糖尿病足诊疗的核心学术进展，为构建多学科协同、全周期管理的糖尿病足诊疗新格局提供循证依据。一、糖尿病足的“癌性”特征与糖尿病足“缓解”长期以来，DFU常被认为是皮肤层面的“慢性伤口”，但近年来的研究逐渐颠覆了这一认知。早在2007年，有研究团队报告糖尿病相关下肢并发症（如溃疡、截肢）患者的5年死亡率，与许多常见肿瘤死亡率相当。2020年的研究进一步揭示患夏科足与糖尿病足、经历小截肢（趾）以及大截肢糖尿病患者，其5年死亡率分别达到29.0%、30.5%、46.2%及56.6%，这意味着，一旦发生严重的足部并发症，其死亡率甚至超过了乳腺癌、前列腺癌和结直肠癌等。不仅如此，其直接诊疗成本也与这些癌症的化疗、放疗费用相当。2025年发表的一项全美范围研究，从“复发与缓解”的角度为这种“癌性”本质补全了最后一块拼图。该研究发现，DFU及慢性下肢缺血的三年复发率/再次干预率高达58%与50%，完全可以比拟甚至超过大多数癌症的复发水平[1]。因此，糖尿病足并非一种能够“治愈”的疾病，而是一种需要终身监控的“缓解（Remission）”状态，这一观点得到越来越多的学者认同。特别是在愈合后的早期“移行期”，新生组织机械强度极度脆弱，必须通过跨学科团队的持续介入和长期减压干预，才能阻断其复发轨迹[2]。二、GLP-1受体激动剂、DPP-4抑制剂的跨界影响GLP-1受体激动剂（GLP-1RAs）具有降低主要不良心血管事件，延缓慢性肾脏病进展的心肾协同获益，在代谢性疾病综合管理中具有核心地位。2025年成为GLP-1RAs在糖尿病足领域的跨界之年，在传统“心肾协同获益”的基础上，多项研究揭示其具有显著的下肢保护效应。2026年发表于DiabetesCare上的法国国家健康数据系统（SNDS）研究，对13万名首次发生DFU患者进行随访，结果显示接受GLP-1RAs治疗可明显降低溃疡发生后一年的全因死亡率[3]；对经历截肢的患者，GLP-1RAs治疗同样可使患者获益。此外，虽然SGLT2抑制剂与GLP-1RAs均具有心肾获益，然而这两类药物对下肢并发症的结局却具有明显差异化影响。一项纳入36万2型糖尿病（T2DM）患者的队列研究揭示，与SGLT2抑制剂相比，GLP-1RAs治疗明显减少足溃疡发生，降低大截肢、小截肢（趾）以及死亡风险；对合并下肢动脉粥样硬化闭塞病变的患者，GLP-1RAs仍可明显降低足溃疡发生与截肢风险[4]。一项发表在Lancet的3期随机对照研究揭示，司美格鲁肽可明显改善有症状的2型糖尿病性周围动脉疾病患者的行走距离[5]。近期发表的一项系统评价证实GLP-1RAs治疗可明显改善合并周围动脉病变的T2DM患者的步行距离与截肢风险[6]。GLP-1RAs的疗效不仅源于代谢的调节，体重的减轻，更涉及行走能力的改善。在分子层面，GLP-1RA通过抑制NF-κB与TNF-α减轻创面炎症、诱导巨噬细胞由促炎型（M1型）向修复型（M2型）极化重塑免疫稳态、调节细胞外基质、增强促血管生成因子（VEGFR-2/HIF-1α）的表达进而诱导新生血管形成，并促进角质形成细胞的迁移加速上皮化进程，从而构建一个从抗炎到再生的全方位促愈合微环境[7]。因此，GLP-1RAs的局部使用有望成为促进创面愈合的有利措施。然而，目前尚没有临床研究探讨GLP-1RAs促进创面愈合的疗效。值得注意的是，GLP-1RAs在降低足溃疡发生、降低截肢（趾）与死亡方面的研究均作为全身使用；而其对创面愈合的动物研究则采用局部使用的方式，全身使用GLP-1RAs是否有助于创面愈合仍有待研究。此外，对于感染严重的糖尿病足患者，通常存在一定程度的营养不良，此时加用GLP-1RAs是否会加重营养不良状态，对创面愈合的利弊仍需进一步探索。二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4i）通过抑制血液二肽基肽酶-4活性，延缓胰高血糖素样肽-1（GLP-1）的降解速度，从而提高并维持机体血液GLP-1的循环水平，进而达到降糖作用，目前是在临床实践中被广泛使用的降血糖药物。越来越多的证据表明，这些药物除了具有降血糖作用外，还具有其他治疗作用。近年来，人们对DPP-4i在促进创面愈合和减少纤维化方面的潜在作用日益关注。体外研究表明，抑制DPP-4可增加细胞迁移、增殖和血管生成；在多种伤口愈合模型中发现，DPP-4i可减轻纤维化标志物，并下调转化生长因子-β、pSmad2/3、α-平滑肌肌动蛋白、胶原蛋白1、胶原蛋白3以及MAPK-NF-κB通路的下游效应分子[8]以及与外周血中CD34内皮祖细胞（EPCs）的动员有关[9]。自2012年第一个关于DPP-4i维格列汀治疗糖尿病足溃疡的RCT研究报道以来，分别在2018年、2025年相继报道DPP-4i治疗糖尿病足溃疡的RCT研究，涉及的药物除维格列汀外，还包括沙格列汀、西格列汀等，这些研究均表明，DPP-4i促进DFU的愈合，且这一作用与其降血糖效应无关。同时表明其促进糖尿病足溃疡愈合是DPP-4i这类药物的类效应，而不是某一个药物独有的作用[9]。GLP-1RAs通过炎症通路的下调及增强伤口愈合，DPP-4is通过改善伤口闭合及抑制皮肤瘢痕形成，从而达到促进创面愈合作用。与GLP-1RAs相关的皮肤不良反应并不常见，且症状较轻。相反，使用DPP-4is时，已观察到更严重的不良反应，包括中毒性表皮坏死松解症、史蒂文斯-约翰逊综合征和大疱性类天疱疮[10]。总体来说，GLP-1RAs通过改善系统代谢与抗炎，降低死亡风险；通过优化局部循环，降低足溃疡发生与截肢风险；通过精准调节免疫微环境，加速创面闭合。因此，对于糖尿病足缓解期患者，积极加用GLP-1RAs有助于降低患者截肢与死亡风险；而对于糖尿病足溃疡期患者，则需权衡使用GLP-1RAs治疗的利弊。而DPP-4i可以促进创面愈合，但目前未有证据表明具有降低截肢和死亡风险的作用。介于GLP-1RAs和DPP-4is在皮肤疾病中既有有益作用，也有不良影响，因此临床医师应了解GLP-1RAs和DPP-4is对皮肤的治疗潜力以及罕见但严重的不良反应，对于优化治疗决策至关重要，特别是对于患有现有皮肤病的患者而言。三、维生素D与糖尿病足溃疡：一个被逐渐重视的话题既往认为机体血维生素D水平不足或缺乏与骨代谢密切相关，随着对维生素D认识的深入，目前发现维生素D水平与胰岛素抵抗、糖尿病发生风险以及慢性糖尿病并发症之间存在明确的负相关关系[11]。糖尿病患者维生素D水平与DFU发生之间的关联仍是一个持续争论的话题。研究发现，糖尿病患者维生素D缺乏/不足不仅与DFU发生风险升高之间存在显著关联[12]，而且维生素D缺乏与DFU患者全因死亡率升高显著相关[13]，这可能与维生素D缺乏的糖尿病足患者发生心脏自主神经功能障碍的风险显著增加有关[14]。维生素D通过免疫调节、促进血管生成、神经保护和诱导抗菌肽等分子机制，从而阻止DFU的发生[15]。近年来临床上关于补充维生素D治疗DFU的RCT研究报道逐渐出现，荟萃分析发现，补充维生素D可通过降低血糖、减轻炎症和氧化应激，显著促进DFU的愈合[16]。该结论被新近发表的一项RCT研究再次证实[17]。尽管大量观察性研究已证实维生素D缺乏与DFU不良预后之间的关联，但通过RCT对补充维生素D的疗效进行临床验证仍受到一些限制，如样本量小、研究方案异质性以及长期随访不足等。这凸显了开展大规模、高质量研究的迫切需求，以确定最佳治疗方案并满足患者的个体化需求，特别是针对肥胖患者或肾功能受损患者。四、糖尿病足康复：从“保肢”到“保行”长期以来，为了实现足底减压，医生习惯于开出“绝对静止”的处方。2025年发表的一篇深度述评指出，这种“久坐处方”是一把致命的双刃剑：虽然短期内减少了足底压力，但长期会导致肌肉萎缩、骨质疏松、平衡能力下降以及严重的衰弱，最终导致心血管死亡风险增加[18]。因此，对于DFU患者来说，“保肢”不是终点，保肢后恢复行走功能及其功能性康复与外科手术和血流重建等“保肢”措施具有同等重要的地位。这一观点在2025年1月发布的一项RCT中得到了强有力的证据支撑[19]。该研究探讨了早期术后物理治疗对DFU复发率的影响，结果显示：接受早期康复干预的患者，其溃疡复发率显著低于传统治疗组。物理治疗并非简单的“下地走路”，而是通过精准的步态训练、关节活动度改善、核心肌力增强以及本体感觉训练，从源头上重塑患者的步行力学。通过改善步态，康复治疗能够有效降低足底的高峰值压力点，从而在患者“动起来”的同时，实现动态的、生理性的减压。步速是反映机体功能状态和总体健康情况的良好指标。十多年前，Lusardi等研究者提出应该将步速视作人体的“第六大生命体征”。2025年发布的一项观察性研究揭示，步速（OR=0.01,95%CI：0.00~0.32）与溃疡前病变（胼胝、出血、水泡、皲裂）（OR=9.97,95%CI：1.41~70.65）是高危足患者新发足溃疡的预测因素。因此，在糖尿病足多学科管理中，应早期融入康复治疗与活动，将步速视为评估糖尿病足缓解质量的核心指标，并贯穿治疗始终：在围手术期通过预康复增强储备，在伤口愈合期通过适度活动预防衰退，在伤口闭合后的缓解期通过持续的物理治疗优化步态。这种从“保肢”到“保行”的跨越，本质上是将患者从“伤口禁锢”中解放出来。只有实现了肢体功能的康复，患者的生存质量和生存周期才能得到根本性的改善。五、创面微生物组：潜在治疗靶点创面微生物长期以来被视为妨碍创面愈合的重要原因。临床上，主要依赖传统的培养技术识别潜在致病菌群。针对检查结果，临床思维倾向于将创面微生物分为“致病菌”和“定植菌”。随着高通量测序和宏基因组学等技术的快速发展，研究人员发现，创面微生物组更像是一个“功能性器官”，它通过复杂的跨物种信息交换和代谢协同，建立了一套严密的生存防御机制。其通过分泌各种蛋白质、酶类和代谢产物，主动操纵创面的生化环境，诱导宿主持续的低度炎症反应，阻止促愈合表型的巨噬细胞极化，并干扰角质形成细胞迁移[20]。过去的诊断重点在于“谁在那里”，而近年的研究重点则彻底转向了“它们在做什么”。最新的功能宏基因组学研究揭示，特定微生物群落的代谢通路活性（如氮代谢、短链脂肪酸合成等）与创面停滞有更强的相关性。例如，在顽固不愈的糖尿病足创面中，微生物组往往表现出高度活跃的蛋白酶分泌和生物膜合成基因表达[21]。这意味着，未来的诊断将不再仅仅是提供一份细菌清单，而是提供一份“功能特征图谱”，识别出哪些微生物行为正在破坏愈合过程。传统的广谱抗生素治疗类似于“焦土政策”，在杀灭致病菌的同时也破坏了创面原有的共生益生菌群。基于对创面微生物组的了解，一系列更精准的治疗策略正在持续开发中。工程化噬菌体或窄谱抗菌肽，可针对特定的功能性致病菌进行“定点”剔除[20]。在创面引入非致病性的益生菌株，可利用生态位竞争和分泌抑菌素，主动排斥致病微生物的定植。White等研究者在体外及动物研究中发现，粪产碱杆菌通过调节创面基质金属蛋白酶表达，促进糖尿病创面再上皮化，加速创面愈合[22]。两项Ⅰ期临床研究显示，基因工程化的细菌显示出良好的安全性与创面愈合效果[23,24]。这种“以菌治菌”的策略旨在重塑创面的微生态平衡，而非将其变为无菌状态。这些措施都有潜力成为未来创面微生物管理的重要措施。因此，未来的多学科团队不仅包括足踝外科、创面外科和血管外科以及感染科，还应深度整合生物信息学家和微生态专家。通过实时监测创面微生物组的功能演变，动态调整治疗方案，在炎症初期侧重于生物膜拆解，在修复期侧重于微生态重建。六、AI技术与可穿戴设备人工智能（AI，Artificialintelligence）正在全面重塑糖尿病足的诊疗路径[25]。基于机器学习的多模态预测模型（如XGBoost等）整合神经、血管及步态数据，预测DFU发生的灵敏度已突破90%。AI不仅是算法，更是连接居家监测与临床决策的纽带。结合柔性传感技术实现皮温与压力的连续监测，AI已能实现溃疡前的提前预警，推动防治战线向居家场景前移[26]。以深度学习为核心的AI视觉技术，不仅使创面量化精度达91.8%，更在组织分类及隐匿性缺血、感染的识别上展现出超越专家的稳定性[27]。此外，AI推动DFU的管理向“智慧决策”进化。“闭合环路减压鞋垫”，基于气动原理的自动调节系统，可根据实时压力数据自动调整局部充气水平，明显降低足底压力，标志着从“监测”到“自动干预”的跨越[28]。动态风险分层与云端算法，可为多学科团队提供标准化的协同流程，实现基层与上级医院间