医院感染监测与报告制度

医院感染监测与报告制度一、目的为有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，及时发现医院感染病例及感染隐患，特制定本制度。二、适用范围适用于全院各临床科室、医技科室及相关职能部门。三、监测内容（一）医院感染病例监测1.监测对象住院患者。医院工作人员。2.监测方法临床医生按照医院感染诊断标准，对患者进行诊断，及时填写医院感染病例报告卡。感染管理专职人员通过查阅病历、临床调查、实验室检查等方式，对医院感染病例进行监测、核实和统计分析。（二）环境卫生学监测1.空气监测对手术室、重症监护病房（ICU）、新生儿病房、血液透析室、消毒供应中心等重点部门的空气进行定期监测，监测项目包括细菌菌落总数。采用空气采样器进行采样，将培养皿放置在规定的位置和高度，暴露规定时间后，送实验室进行培养和计数。2.物体表面监测监测重点部门如治疗室、换药室、病房等的物体表面，包括床头柜、病床、门把手、治疗台等。用无菌棉拭子蘸取含相应中和剂的采样液，在物体表面横竖往返涂抹5次，并转动棉拭子，将棉拭子放入采样液管中送检，检测细菌菌落总数。3.医务人员手监测对各科室医务人员的手进行定期监测，采样方法为被检人五指并拢，将浸有无菌生理盐水采样液的棉拭子一支在双手指曲面从指根到指端来回涂擦各两次（一只手涂擦面积约30cm²），并随之转动采样棉拭子，剪去手接触部位，将棉拭子放入装有10ml采样液的试管内送检，检测细菌菌落总数和致病菌。4.使用中消毒剂及灭菌剂监测对使用中的消毒剂如碘伏、酒精等，灭菌剂如戊二醛等进行定期监测，监测项目包括浓度和微生物污染情况。浓度监测采用相应的检测试剂或仪器进行测定，微生物污染监测采用无菌吸管吸取一定量的消毒剂，加入到含相应中和剂的无菌营养肉汤中，送实验室培养检测有无细菌生长。5.消毒灭菌效果监测对压力蒸汽灭菌器进行工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测每锅进行，记录灭菌温度、压力、时间等参数；化学监测每包进行，包外粘贴化学指示胶带，包内放置化学指示卡；生物监测每周至少进行一次，采用嗜热脂肪杆菌芽孢菌片进行监测。对环氧乙烷灭菌器进行工艺监测、化学监测和生物监测，方法同压力蒸汽灭菌器。对紫外线消毒效果进行监测，定期测定紫外线灯管的辐照强度，新灯管辐照强度应≥90μW/cm²，使用中灯管辐照强度应≥70μW/cm²。（三）抗菌药物使用监测1.监测指标住院患者抗菌药物使用率。门诊患者抗菌药物处方比例。抗菌药物使用强度。Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物比例。抗菌药物治疗前病原学送检率。2.监测方法通过医院信息系统（HIS）提取相关数据，统计分析抗菌药物的使用情况。定期检查临床科室病历，了解抗菌药物的使用指征、品种选择、给药剂量、给药途径、用药时间等是否合理。（四）医院感染暴发监测1.监测范围短时间内发生3例及以上同种同源感染病例的现象。短时间内出现5例及以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例的现象。医院感染聚集性发生，是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生医院感染病例增多，并超过历年散发发病率水平的现象。2.监测方法临床科室发现医院感染暴发或疑似暴发时，应立即报告感染管理科。感染管理科接到报告后，应立即进行调查核实，通过查阅病历、实验室检查、现场调查等方式，确定是否为医院感染暴发，并分析暴发原因。四、报告程序（一）医院感染病例报告1.临床医生报告临床医生在诊疗过程中发现医院感染病例时，应在24小时内填写医院感染病例报告卡，并通过医院信息系统上报感染管理科。报告卡内容包括患者基本信息、感染诊断、感染部位、感染日期、危险因素、病原菌及药敏结果等。2.感染管理科审核与反馈感染管理科专职人员每日对上报的医院感染病例进行审核，发现问题及时与临床医生沟通核实。审核无误后，进行登记、统计分析，并定期向临床科室反馈医院感染病例监测情况。（二）环境卫生学监测报告1.微生物实验室报告微生物实验室完成环境卫生学监测标本的检测后，应及时出具检测报告，报告内容包括检测项目、检测结果、检测方法、标准值等。检测报告一式两份，一份留存实验室，一份交感染管理科。2.感染管理科报告与反馈感染管理科收到检测报告后，应进行分析评估。对不合格的检测结果，应及时通知相关科室，查找原因，采取整改措施，并进行跟踪复查。同时，将环境卫生学监测结果定期向医院感染管理委员会汇报，并向全院各科室反馈。（三）抗菌药物使用监测报告1.药剂科报告药剂科每月通过医院信息系统统计全院及各科室抗菌药物的使用情况，包括使用品种、数量、金额、使用率等，并进行分析汇总，形成抗菌药物使用监测报告，于次月上旬报感染管理科。2.感染管理科报告与反馈感染管理科结合药剂科提供的抗菌药物使用数据和临床科室病历检查情况，对全院抗菌药物使用合理性进行评价分析，形成综合报告。每季度向医院感染管理委员会汇报抗菌药物使用监测情况，提出存在的问题及整改建议，并向全院各科室反馈。（四）医院感染暴发报告1.临床科室报告临床科室发现医院感染暴发或疑似暴发时，应立即报告本科室主任和护士长，并同时电话报告感染管理科。报告内容包括医院感染暴发发生的时间、地点、感染人数、初步诊断、可能感染源、感染途径、已采取的防控措施等。2.感染管理科报告感染管理科接到报告后，应立即向医院感染管理委员会主任和医院领导报告，并在2小时内通过电话或传真等方式向所在地县级卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。同时，组织人员进行现场调查和处置，采取有效的控制措施，防止感染进一步蔓延。3.后续报告医院感染暴发处置过程中，感染管理科应及时将进展情况向医院感染管理委员会和卫生行政部门报告，报告内容包括感染病例变化情况、感染源和感染途径调查结果、防控措施落实情况、效果评估等。在医院感染暴发终止后，应在一周内将最终调查处理结果书面报告卫生行政部门和疾病预防控制机构。五、质量控制1.感染管理科定期对医院感染监测与报告工作进行质量检查，包括监测数据的准确性、报告的及时性、完整性等，发现问题及时督促整改。2.加强对临床医务人员的培训，提高其医院感染诊断水平和报告意识，确保医院感染病例的及时、准确报告。3.微生物实验室应严格按照操作规程进行检测，保证检测质量。定期对检测设备进行校准和维护，对检测试剂进行质量控制。4.各科室应积极配合