中医医案-肾炎

中医医案——肾炎病案一：脾肾阳虚、湿浊内阻型慢性肾炎（肾病综合征伴肾功能不全）一般情况患者范某，男，73岁，退休工人，于2023年10月15日初诊。主诉：眼睑浮肿10余年，伴腰酸、泡沫尿、下肢水肿反复发作，加重1月。患者有肾病综合征病史30余年，曾于江浙沪多家医院就诊，服用强的松等激素药物后症状曾缓解，2014年体检发现尿蛋白（+++），经治疗后指标反复波动，后经病友介绍求治于储水鑫主任中医师。现症见眼睑及双下肢中度浮肿，按之凹陷不易恢复，神疲乏力，纳差腹胀，腰酸重不适，大便偏干，2日1行，夜尿3~4次，尿液泡沫多，无尿频尿急尿痛，无发热恶寒，无胸闷气喘。舌淡白、边有齿痕，苔腻微黄，脉沉细。辅助检查尿常规：尿蛋白（++），尿隐血（++）；肾功能：血肌酐171.3μmol/L，尿素氮13.8mmol/L，尿酸538.6μmol/L；血压135/85mmHg。诊断西医诊断：肾病综合征；肾功能不全。中医诊断：水肿（脾肾阳虚、湿浊内阻证）；虚劳；溺毒。辨证分析患者年事已高，久病迁延，脾肾两虚，阳气不足，脾失健运，肾失气化，水液代谢失常，湿浊内停，泛溢肌肤则见眼睑、下肢浮肿；脾虚失运，气血生化不足，故神疲乏力、纳差腹胀；肾亏则腰府失养，故腰酸重不适；肾阳不足，固摄无权，故夜尿增多；湿浊下注，灼伤血络，故尿隐血阳性，尿液泡沫增多；大便偏干、苔腻微黄为湿浊化热之象；舌淡白、边有齿痕、脉沉细均为脾肾阳虚、湿浊内阻之征。正如《景岳全书》所言“治水先治气”，脾肾阳虚、气不化水是本病核心病机，治当益肾固精、健脾利湿、化浊排毒[jianjie2]。治法益肾固精，健脾利湿，化浊排毒。处方防己黄芪汤加减：黄芪30g，防己10g，白术10g，蝉蜕10g，六月雪30g，晚蚕沙15g，车前子（包煎）15g，土茯苓20g，生地黄20g，鹿衔草30g，芡实15g，玉米须10g，小蓟15g，丹参15g，熟大黄10g，甘草6g。共28剂，每日1剂，水煎400ml，分早晚两次温服。医嘱1.继续口服西药缬沙坦胶囊80mg，每日1次；金水宝胶囊4片，每日3次，以辅助保肾降压；2.饮食宜清淡，忌食辛辣、油腻、生冷之品，控制盐摄入在3g以内，适量摄入鸡蛋、牛奶等优质蛋白；3.避免劳累，注意保暖，预防感冒，避免使用肾毒性药物；4.定期监测尿常规、肾功能及血压。二诊（2023年11月13日）患者服药后，眼睑及下肢浮肿明显减轻，纳食改善，大便通畅，每日1~2行，尿泡沫减少，无明显不适。舌淡白、边有齿痕，苔薄腻，脉沉细。复查尿常规：尿蛋白（++），尿隐血（±）；肾功能：血肌酐152.26μmol/L，尿素氮10.6mmol/L，尿酸489μmol/L。辨证：湿浊渐化，脾肾仍虚，瘀血未除。调整处方：守上方去小蓟，加川芎10g，增强活血化瘀、通肾络之功[jianjie2]。续服28剂，煎服方法同前。三诊（2023年12月11日）患者水肿完全消退，神疲乏力、腰酸重症状明显好转，纳可，二便正常，夜尿1~2次。舌淡红、边有浅齿痕，苔薄白，脉沉细。复查尿常规：尿蛋白（-），尿隐血（-）；肾功能：血肌酐119μmol/L，尿素氮8.6mmol/L，尿酸389.4μmol/L。辨证：湿浊已去，脾肾亏虚未复。调整处方：守二诊方去土茯苓，加川牛膝10g、积雪草30g，补肾祛风通络，促进肾功能恢复[jianjie2]。续服1个月，煎服方法同前。四诊（2024年1月18日）患者无明显不适，精神可，纳眠佳，二便正常。复查尿常规：尿蛋白（-），尿隐血（-）；肾功能：血肌酐、尿素氮、尿酸均恢复正常，仅尿微量白蛋白223mg/L（轻度偏高）。调整处方：以上方加减，续服3个月，巩固疗效，定期复查。3个月后复查，尿微量白蛋白恢复正常，诸症未复发。按语本案为慢性肾炎反复发作，日久累及脾肾，导致脾肾阳虚、湿浊内阻、瘀血阻滞，属中医“水肿”“虚劳”“溺毒”范畴。储水鑫主任中医师衷中参西，结合西医量化指标与中医辨证，选用防己黄芪汤加减治疗，契合“脾肾亏虚、湿浊内阻”的病机[jianjie2]。方中黄芪补气升清、固摄肾精，防己利水消肿，二者相须为用，共奏益气健脾、利水消肿之功；白术健脾利湿，晚蚕沙化浊清气、祛风除湿，辅助健脾祛湿；生地黄滋阴补肾（因患者有湿浊化热之象，故不用熟地黄），鹿衔草、芡实益肾固精，减少尿蛋白；车前子、土茯苓、玉米须利尿消肿、排浊解毒；六月雪清热解毒，丹参、川芎活血化瘀，抑制肾小球纤维组织增生；熟大黄泻下化浊，使湿浊从下而出；蝉蜕祛风通络，小蓟凉血止血，甘草调和诸药[jianjie2]。整个诊疗过程中，根据患者症状及检查指标的变化，灵活调整方药，兼顾祛邪与扶正，既化湿浊、清瘀毒，又补脾肾、固根本，同时配合西药辅助治疗，最终达到症状缓解、指标恢复的效果。提示慢性肾炎的治疗，需重视脾肾亏虚的核心病机，兼顾湿浊、瘀血等病理产物，辨证施治、随证加减，同时注重生活调护，才能提高疗效、减少复发。病案二：风水相搏型急性肾炎一般情况患者张某，男，28岁，职员，于2024年5月20日初诊。主诉：眼睑及全身浮肿3天，伴恶寒发热、咽痛。患者3天前受凉后出现恶寒发热（体温37.8℃），咽痛，次日晨起出现眼睑浮肿，迅速蔓延至四肢及全身，小便量减少，色黄，无泡沫，无尿频尿急尿痛，腰酸不适。现症见全身浮肿，眼睑为甚，按之即起，恶寒发热，鼻塞流涕，咽痛，咳嗽，无痰，腰酸，小便短赤，量少，口干欲饮，纳可，眠可，大便正常。舌红，苔薄黄，脉浮数。辅助检查尿常规：尿蛋白（+），尿隐血（+），红细胞15~20/HP；肾功能：血肌酐89μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；血常规：白细胞11.2×10⁹/L，中性粒细胞78%；血压125/80mmHg。诊断西医诊断：急性肾小球肾炎。中医诊断：水肿（风水相搏证，风热犯肺型）。辨证分析患者年轻，外感风热之邪，侵袭肺卫，肺失宣降，通调水道功能失常，水液泛溢肌肤，故见眼睑及全身浮肿，来势迅速；风热外束，卫气被遏，故恶寒发热、鼻塞流涕；风热上攻咽喉，故咽痛；肺失宣发，故咳嗽；肾主水液，肺失通调，累及于肾，故腰酸、小便短赤量少；舌红、苔薄黄、脉浮数均为风热犯肺、风水相搏之征[jianjie3]。本病急性期以邪实为主，治当疏风清热、宣肺利水。治法疏风清热，宣肺利水。处方越婢加术汤加减：麻黄6g，石膏20g（先煎），白术12g，茯苓15g，泽泻12g，车前子（包煎）15g，金银花15g，连翘12g，桔梗10g，白茅根30g，甘草6g。共7剂，每日1剂，水煎400ml，分早晚两次温服。医嘱1.卧床休息，避免劳累，多饮水；2.饮食宜清淡，忌辛辣、油腻、过咸食物，控制盐摄入在2g以内；3.注意避风保暖，避免再次受凉；4.每日监测尿量、体温及血压，服药3天后复查血常规，7天后复查尿常规。二诊（2024年5月27日）患者服药后，恶寒发热、咽痛、咳嗽症状消失，全身浮肿明显消退，仅眼睑轻微浮肿，小便量增多，色转淡，腰酸缓解。舌红，苔薄白，脉浮缓。复查血常规：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞62%；尿常规：尿蛋白（±），尿隐血（±），红细胞5~8/HP。辨证：风热已解，肺气得宣，水湿渐去，仍有轻微肺肾失调。调整处方：守上方去麻黄、石膏、金银花、连翘，加黄芪15g、山药15g，益气健脾、补肾固摄，巩固疗效。续服7剂，煎服方法同前。三诊（2024年6月3日）患者浮肿完全消退，无任何不适，小便正常，纳眠佳。复查尿常规：尿蛋白（-），尿隐血（-）；肾功能：血肌酐、尿素氮均正常。嘱停药，继续清淡饮食，避免劳累，1个月后复查，诸指标均正常，未复发。按语急性肾炎多由外感风邪、水湿内停所致，属中医“风水”范畴，本案患者为风热犯肺、风水相搏证，以邪实为主，故治疗以疏风清热、宣肺利水为核心[jianjie3][jianjie7]。越婢加术汤出自《金匮要略》，是治疗风水相搏证的经典方剂，方中麻黄疏风宣肺、利水消肿，石膏清泻肺热，二者相伍，既散风热，又宣肺气；白术健脾利湿，茯苓、泽泻、车前子利水消肿，助肺通调水道；金银花、连翘、桔梗疏风清热、利咽止咳；白茅根凉血止血、清热利尿，缓解尿隐血；甘草调和诸药[jianjie4][jianjie7]。二诊时，风热之邪已解，水湿渐去，故减去清热疏风之品，加入黄芪、山药益气健脾、补肾固摄，兼顾扶正，防止病情反复。本案治疗紧扣“肺为水之上源”的理论，通过宣肺利水、清热疏风，快速缓解症状，同时兼顾扶正，体现了中医“急则治其标，缓则治其本”的治疗原则。提示急性肾炎急性期，及时辨证施治，清除邪实，可有效防止病情迁延转为慢性。病案三：肾阴虚型慢性肾炎一般情况患者李某，女，45岁，教师，于2024年3月10日初诊。主诉：头晕耳鸣、腰酸乏力2年，伴泡沫尿1个月。患者2年来反复出现头晕耳鸣、腰酸乏力，未予重视，1个月前发现尿液泡沫增多，无浮肿，无尿频尿急尿痛，偶有潮热盗汗，口干咽燥。现症见头晕耳鸣，腰酸乏力，腰膝酸软，活动后加重，尿液泡沫多，无浮肿，潮热盗汗，口干咽燥，手足心热，纳可，眠差，多梦，大便偏干，每日1行。舌红，少苔，脉细数。辅助检查尿常规：尿蛋白（+），尿隐血（-）；肾功能：血肌酐78μmol/L，尿素氮4.8mmol/L；血压130/80mmHg；血糖、血脂正常。诊断西医诊断：慢性肾小球肾炎。中医诊断：水肿（肾阴虚证）；虚劳。辨证分析患者中年女性，久病耗伤肾阴，肾阴不足，髓海空虚，故头晕耳鸣；肾主骨生髓，肾阴亏虚，腰府失养，故腰酸乏力、腰膝酸软；肾阴不足，虚火内生，灼伤肾络，故尿液泡沫增多；虚火上炎，故潮热盗汗、口干咽燥、手足心热；肾阴亏虚，肠道失润，故大便偏干；舌红、少苔、脉细数均为肾阴虚之征[jianjie1][jianjie5]。本病以肾阴亏虚为核心病机，治当滋阴补肾、清降虚火。治法滋阴补肾，清降虚火，固摄肾精。处方六味地黄丸加减：熟地黄20g，山茱萸12g，山药15g，泽泻10g，牡丹皮10g，茯苓12g，知母10g，黄柏10g，女贞子15g，旱莲草15g，芡实15g，甘草6g。共14剂，每日1剂，水煎400ml，分早晚两次温服。医嘱1.饮食宜清淡，多食用银耳、百合、枸杞等滋阴食物，忌食辛辣、温热之品；2.避免劳累，节制房事，保证充足睡眠，避免熬夜；3.适度进行太极拳、八段锦等舒缓运动，增强体质；4.14天后复查尿常规，1个月后复查肾功能。二诊（2024年3月24日）患者服药后，头晕耳鸣、潮热盗汗、口干咽燥症状明显缓解，腰酸乏力减轻，睡眠改善，尿液泡沫减少。舌红，少苔，脉细缓。复查尿常规：尿蛋白（±）。调整处方：守上方去知母、黄柏，加黄芪15g、太子参12g，益气养阴，兼顾扶正。续服14剂，煎服方法同前。三诊（2024年4月7日）患者诸症消失，精神可，纳眠佳，二便正常，尿液泡沫消失。复查尿常规：尿蛋白（-）；肾功能：血肌酐、尿素氮均正常。嘱守方再服14剂，巩固疗效，后续改为六味地黄丸（中成药），每次6g，每日2次，服用1个月后停药。随访3个月，诸症未复发，复查指标均正常。按语慢性肾炎病程迁延，日久易耗伤肾阴，形成肾阴虚证，本案患者以肾阴亏虚、虚火内生为主要病机，治以滋阴补肾、清降虚火[jianjie1][jianjie5]。六味地黄丸是滋阴补肾的经典方剂，方中熟地黄滋阴补肾、填精益髓，为君药；山茱萸、山药补肝脾、固肾精，为臣药；泽泻、牡丹皮、茯苓清热利湿、凉血解毒，共为佐药，补泻兼施，防止滋阴太过而滋生湿浊[jianjie4]。加用知母、黄柏清降虚火，缓解潮热盗汗、口干咽燥等症状；女贞子、旱莲草滋阴补肾、凉血止血，芡实固摄肾精，减少尿蛋白；二诊时虚火渐消，故减去知母、黄柏，加入黄芪、太子参益气养阴，兼顾扶正，增强机体抵抗力，防止病情反复。本案提示，慢性肾炎肾阴虚证的治疗，需注重滋阴补肾，兼顾清降虚火、固摄肾精，同时配合生活调护，滋阴润燥，才能达到标本兼顾的效果。总结肾炎属中医“水肿”“虚劳”“溺毒”等范畴，其发病与肺、脾、肾三脏功能失调密切相关，核心病机多为正气亏虚、水湿内停、瘀血阻滞，临床辨证需区分急性期与慢性期、虚证与实证[jianjie2][jianjie3][jianjie5]。急性期多以邪实为主，常见风水相搏、湿热内蕴等证型，治以疏风、清热、利湿、解