中医医案-泌尿系统结石

中医医案——泌尿系统结石医案一：湿热蕴结型（石淋）基本信息患者，男，42岁，职员，2026年2月15日初诊。主诉：双侧腰部及下腹部绞痛2天，伴小便不畅1天。患者半年前即出现右侧腰部反复隐痛，未予重视，2天前饮酒后突发双侧腰部及下腹部绞痛，呈阵发性加剧，疼痛难忍，伴小便涩滞不畅、尿色黄赤，偶有血丝，口苦口黏，纳差，大便偏干，无发热寒战。查体：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP125/80mmHg。双侧肾区叩击痛（+），下腹部压痛（+），无反跳痛。舌象：舌质红，苔微黄腻；脉象：脉弦数。辅助检查：尿常规示红细胞（+++），白细胞（+）；泌尿系B超示：双肾可见多个强回声光团，最大直径0.5cm，伴声影，考虑双肾结石；输尿管上段轻度扩张，未见明显结石梗阻。辨证分析患者长期饮食不节，嗜食辛辣、饮酒，致湿热内生，流注下焦，煎熬尿液，结为砂石，发为石淋。湿热蕴结膀胱，气化失司，水道不利，故小便涩滞不畅、尿色黄赤；砂石阻滞尿路，气机不通，故腰腹绞痛；湿热灼伤血络，故尿中带血；湿热上蒸，故口苦口黏；湿热蕴结大肠，故大便偏干；舌质红、苔微黄腻、脉弦数，均为湿热蕴结之征。本病病位在下焦（肾、膀胱），病性属实，以湿热蕴结为核心病机，符合临床尿石症常见的湿热内蕴证型特点。治法方药治法：清热利湿，通淋排石。方药：自拟肾石Ⅰ号方加减（参照俞承烈主任经验方），结合八正散清热通淋之意配伍。处方：金钱草30g，海金沙20g（包煎），石韦15g，车前子10g（包煎），滑石20g（包煎），冬葵子10g，鸡内金20g，郁金10g，王不留行10g，牛膝10g，石见穿30g，甘草梢6g。7剂，每日1剂，水煎400ml，分早晚两次温服。方解：方中金钱草、海金沙、石韦、车前子、滑石、冬葵子清热利湿、通淋排石，为治疗石淋之要药，其中金钱草可促进输尿管蠕动，助力结石下移；鸡内金通淋化石，助砂石消散；郁金、石见穿、王不留行活血化瘀、行气通淋，扩张输尿管，促进结石排出；牛膝引药下行，直达下焦，引石排出；甘草梢清热缓急，调和诸药。全方集清热、利湿、通淋、化石、活血于一体，契合湿热蕴结的病机，兼顾行气止痛，缓解患者绞痛症状。医嘱：每日饮水2000-2500ml，分多次少量饮用；避免久坐，每日进行30分钟跳跃运动（如跳绳、蹦跳），促进结石下移；饮食清淡，忌辛辣、油腻、生冷及高嘌呤食物，戒酒。复诊情况二诊（2026年2月22日）：患者腰腹绞痛消失，右侧腰部仍有轻微隐痛，小便较前通畅，尿色转淡，无血丝，口苦口黏缓解，大便正常。舌质红，苔薄黄腻，脉弦。效不更方，原方加玉米须30g，加强利水通淋之力，续服14剂，医嘱同前。三诊（2026年3月8日）：患者腰部隐痛消失，小便通畅，无不适症状。复查尿常规：红细胞（-），白细胞（-）；泌尿系B超示：双肾强回声光团较前缩小，最大直径0.3cm，输尿管扩张消失。守方减石见穿至15g，续服7剂，巩固疗效。四诊（2026年3月15日）：患者无任何不适，复查B超示双肾未见明显结石影。嘱其停服中药，继续保持饮水习惯及清淡饮食，避免劳累，定期复查，预防复发。按语本案属中医“石淋”范畴，核心病机为湿热蕴结下焦，膀胱气化失司，砂石内生阻滞尿路。临床治疗以清热利湿、通淋排石为核心，兼顾活血化瘀，契合尿石症实证以湿、热为主的病性特点。方中选用多味清热通淋、化石之品，配合活血化瘀药物，既清利湿热，又促进输尿管蠕动，助力结石排出；同时结合饮食、运动等辅助治疗，提高排石效率。湿热型石淋为临床最常见证型，治疗时需注意清热不可过于苦寒，以免损伤脾胃，后期可酌情加用健脾之品，兼顾标本。医案二：气滞血瘀型（石淋）基本信息患者，女，54岁，退休人员，2026年2月20日初诊。主诉：左侧腰部及下腹部绞痛1天，疼痛缓解后仍有刺痛不适。患者1天前突发左侧腰部及下腹部绞痛，阵发性加剧，当地医院急诊予解痉止痛治疗后，疼痛稍有缓解，今来我院寻求中医治疗。刻诊：左侧腰部刺痛，叩击痛明显，痛引少腹，小便不畅，偶有排尿中断，口苦，无发热，纳可，大便正常。查体：T36.5℃，P78次/分，R17次/分，BP130/85mmHg。左侧肾区叩击痛（++），下腹部轻微压痛，无反跳痛。舌象：舌质偏紫，苔微黄；脉象：脉弦涩。辅助检查：泌尿系B超示：左肾集合部可见最大直径0.4cm强回声光团伴声影，左输尿管上段轻度扩张，诊为“左肾结石”；尿常规示红细胞（++），白细胞（-）。辨证分析患者情志不畅，肝气郁结，气滞则血行不畅，加之湿热内生，煎熬尿液成石，砂石阻滞尿路，进一步阻滞气机、瘀阻血脉，形成气滞血瘀之证，符合尿石症常见的肾虚湿瘀、气滞热结类证候特点。砂石阻滞气机，瘀血内停，故腰部刺痛、叩击痛明显，痛引少腹；气机不畅，膀胱气化失司，故小便不畅、排尿中断；舌质偏紫、脉弦涩，为气滞血瘀之征；口苦、苔微黄，提示兼夹湿热。本病病位在肾、膀胱，病性属虚实夹杂，以气滞血瘀为主，兼夹湿热，与临床尿石症虚实夹杂的证候特征相符。治法方药治法：活血逐瘀，化石通淋，兼清湿热。方药：自拟肾石Ⅱ号方加减（参照俞承烈主任经验方），配伍石韦散之意增强通淋之力。处方：广金钱草30g，海金沙30g（包煎），滑石30g（包煎），瞿麦15g，石韦15g，牛膝10g，郁金10g，三棱12g，莪术15g，枳壳20g，冬葵子20g，石见穿30g，路路通10g，甘草梢6g。7剂，每日1剂，水煎400ml，分早晚两次温服。方解：方中郁金、三棱、莪术活血化瘀、行气止痛，改善尿路气血瘀滞，扩张输尿管，促进结石移动；广金钱草、海金沙、石韦、瞿麦、滑石、冬葵子清热利湿、化石通淋，清除下焦残留湿热，助力砂石排出，契合八正散、石韦散清热通淋的配伍思路；枳壳行气解郁，助气机通畅，推动结石下行；路路通利水通经，增强通淋之力；石见穿活血化瘀、清热利湿，兼顾瘀热；牛膝引药下行，直达病所；甘草梢调和诸药，缓急止痛。全方标本兼顾，既活血逐瘀、行气通淋，又清利湿热，契合气滞血瘀兼夹湿热的病机。医嘱：每日饮水2500ml，分多次饮用；每日进行20分钟跳跃运动，避免剧烈运动；保持心情舒畅，避免情志抑郁；饮食清淡，忌辛辣、油腻食物，忌憋尿。复诊情况二诊（2026年2月27日）：患者腰部刺痛消失，少腹轻微胀痛，小便通畅，无排尿中断，舌质偏红、苔薄黄，脉弦。原方加生黄芪30g，益气排石，增强机体推动之力，续服14剂，医嘱同前。三诊（2026年3月13日）：患者无明显不适，小便通畅，于服药期间排出1枚不规则细小结石。复查泌尿系B超示：左肾未见明显结石影，输尿管扩张消失；尿常规示红细胞（-）。守方减三棱、莪术用量（各减至10g），续服7剂，巩固疗效，预防复发。随访1个月：患者无不适症状，复查B超未见结石复发，饮食、小便均正常。按语本案属中医“石淋”范畴，核心病机为气滞血瘀、砂石阻滞，兼夹湿热，与《金匮翼·诸淋》中“石、沙淋，必须开郁行气，破血滋阴方可也”的理论相符。临床治疗需兼顾活血、行气、通淋、清热，不可单纯清利或单纯活血，否则难以解除尿路阻滞。方中活血化瘀药物与清热通淋药物配伍，既改善气血瘀滞，又清除湿热，同时加用行气之品，推动气机运行，助力结石排出；后期加用黄芪益气，契合老年患者气虚的潜在病机，增强排石之力，也符合尿石症后期需兼顾补气的治疗思路。临床中，对于结石久停不下、痛如针刺者，此类治法尤为适宜，同时需配合饮食、运动及情志调理，提高疗效，减少复发。总结泌尿系统结石属中医“石淋”范畴，临床以腰腹绞痛、小便涩滞、尿中带石为主要表现，核心病机多为湿热蕴结、气滞血瘀，常兼夹肾虚、脾虚，形成虚实夹杂之证，与临床研究中尿石症以脾肾为病位核心、湿、热、虚、瘀为主要病性的特点相符。治疗需辨证论治，湿热蕴结型以清热利湿、通淋排石为主，可选用八正