第十人民医院POCT管理制度

第十人民医院POCT管理制度第一条目的为确保我院POCT项目开展的质量和安全，特制定本制度，并在实际工作中不断完善和改进。第二条开展POCT项目（一）POCT（pointofcaretesting）为在采样现场进行的、利用便携式分析仪器及配套试剂快速得到监测见过的一种方式。空间上，在患者身边进行的检验，即可“床旁检验”；时间上，可进行“即时检验”。（二）我院开展POCT的项目包括：快速血糖检测、快速血气分析检测和心肌标志物检测。第三条POCT项目管理职责（一）POCT项目的质量安全管理工作隶属医院医疗质量安全管理委员会，日常监管工作挂靠医务处及检验科。POCT质控群为我院POCT微信工作群，成员包括检验科、医务处、护理部、设备处、感控办及各科POCT专管员。（二）医务处职责制定院级POCT的相关管理制度，对检验科的全院POCT项目定期质控管理工作予以组织和协调，保障对全院POCT项目有检查与监管；所有检查结果均纳入医务处质控考核，医务处负责对相关科室的反馈并督导POCT项目质量的持续改进。医务科负责向院内符合条件的科室负责人授权后，相关科室方可开展POCT检测。（三）检验科职责3.1检验科不定期对各开展POCT项目科室的质量控制进行监督（包括室内质控、室间质评、比对结果），以确保POCT项目开展的质量，保障POCT检查结果的稳定性和一致性。质控督查结果及时报告医务处；3.2检验科负责日常监督，不定时抽查从检人员的操作情况，发现严重违规现象时，上报医务处及医院质量安全管理委员会进行相应处置；3.3计划购买POCT相关的质控品（含室内质控及室间质评）的科室须自行在上海临检中心网站申请或向设备科提出购买计划，同时应向医务科及检验科汇报备案。3.4检验科将协助医务科对全院POCT相关科室每年进行至少1次培训，培训内容主要涉及POCT管理制度，质量控制以及临检中心督查情况。（四）设备处职责4.1设备科应基于以下原则负责POCT各项目检测仪的申购。基本原则：①符合国家和本地区的有关法规、政策、标准和伦理；②符合循证医学原则；③应用层次和范围与本单位临床实验室不相互重叠；4.2设备科对所有在使用的POCT检测仪登记造册，对开展的POCT进行统一编号管理；4.3管理试剂耗材的申购、储存、发放并做好详细登记；4.4选用的仪器、试剂和耗材应当符合国家食品药品监督管理局的有关规定并按照要求妥善放置、保存。尽量选用与仪器配套的原装试剂。为便于质量管理和售后服务，全院应尽量使用同一品牌仪器并尽量统一使用同一型号。一个科室原则上只能使用同一品牌的仪器和与其相匹配的试剂或试纸，且应正确选用、存放及使用试剂，不得使用过期试剂。（五）开展POCT科室职责5.1开展POCT项目的科室及病区须有标准操作程序，检测人员应熟悉POCT质量控制理论和具体方法，定期对仪器进行维护、保养及协助厂方校准，并配合设备处进行年度仪器审计工作；严禁使用过期试剂；5.2开展POCT项目的科室负责本科室POCT项目的室内质控，并有相关记录以备检验科和上级部门督查；5.3POCT专管员职责5.3.1负责相关室内质控等各项工作的台账记录和医务处检验科设备处等部门的工作联络；5.3.2专管员负责POCT项目检测仪的日常使用管理，配合设备处进行相关仪器的定期检测和保养，并做好相应记录；5.3.3在检验科的指导下，各科POCT专管员负责各科操作人员的培训与考核，考核通过后方能从事POCT检测的操作；5.3.4POCT专管员须于医务处登记备案，人员若有调动及时上报医务处。（六）基于我院为临床护理质控中心挂靠单位，护理质量管理工作体系相对完备，护理系统微量血糖检测质控小组工作有序开展，全院各科各病区微量血糖POCT项目的开展工作由护理部统一管理，检验科负责专业方面质量监督。护理部和检验科负责微量血糖POCT项目的培训工作；（七）院内感染及疾病控制处职责监督POCT检测仪器的使用，严格遵循无菌技术及医疗废弃物处理原则。第四条POCT结果报告与发布（一）血气、心肌酶结果应形成正式报告单，报告单格式应规范，且与检验科报告单能明确区分。内容应包括但不限于：1.1清晰明确的项目识别；1.2发布报告的科室识别；1.3每页都有的患者识别；1.4申请者姓名或其他唯一识别号；1.5原始样本采集日期及时间；1.6原始样本类别；1.7以适用单位报告结果；1.8参考区间；1.9报告及发布的日期和时间。（二）如无法形成正式报告单（如微量血糖），应有专门的登记本登记检测结果，检测日期及检测人。（三）当检测样本质量不适合检验或可能影响检测结果时应在说明。（四）各POCT实验室应制定适合的危急值区间及报告制度，当检验结果处于危急值区间时应立即通知相关临床医师，并保存相关记录。第五条附件附件1：第十人民医院医疗废物管理制度附件1第十人民医院医疗废物管理制度医疗废物实行管理责任制，法人为第一责任人，切实履行职责，防止因医疗废物导致传染病传播和环境污染事故。成立医院医疗废物管理小组，由分管后勤的院长负责、医疗业务院长协助，并由院感管理科、护理部、后勤保障部等相关部门组成，具体协调管理医疗废物的处置各个环节。指定医院感染管理科为医疗废物的监控部门，后勤保障部和护理部为协助监控部门，其相关负责人为部门管理负责人。临床、医技科室的科主任和护士长为医疗废物产生地管理负责人。第一条医疗废物管理小组职责（一）组织全院职工认真学习《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等国家有关医疗废物管理的法律、法规，加强宣传、提高认识；（二）根据《医疗废物管理条例》等，结合医院实际制定我院有关医疗废物管理的规章制度、工作要求和工作流程;制定意外事件发生时的紧急处理措施；（三）制定针对不同工种人员的培训计划，并组织实施；（四）组织分析医疗废物管理中存在问题，负责协调、解决医疗废物管理和处置中存在的问题；（五）遇到医疗废物遗失、泄露等意外事故时，组织调查、处置相关事宜，防止事件扩散。第二条医疗废物监控部门职责（院感、护理、后勤保障部门）（一）负责指导、检查医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及机构内处置过程中各项工作的落实情况；（二）负责指导、检查医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及机构内处置过程中的职业卫生安全防护工作；（三）负责组织医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故发生时的紧急处理工作；（四）负责组织有关医疗废物管理的培训工作；（五）负责指导相关部门医疗废物登记和档案资料的管理；（六）负责及时分析和处理医疗废物管理中的其它问题。第三条医疗废物管理科室负责人职责（主任、护士长）（一）督促医务人员严格遵守医院医疗废物管理制度，制定本科室或部门医疗废物管理制度或相关规定；（二）对本科室医疗废物的分类收集进行监控和管理，落实本科医疗废物分类收集点，并定期指导相关人员进行分类收集、消毒、防护处置等措施落实；（三）不得转让、买卖医疗废物，一旦发现医疗废物遗失、泄露或导致疾病传播应及时报告医务处、医院感染管理科、后勤保障处、护理部等相关部门，并配合采取相应处置措施，防止危害扩散；（四）对本科工作人员进行医疗废物处置的培训、指导，并落实科内考核。第四条医疗废物处置医务人员职责（一）认真学习《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等国家有关医疗废物管理的法律、法规，积极接受医院和科室对医疗废物处置的培训，提高认识；（二）严格遵守医院医疗废物管理制度，执行医疗废物分类收集处置的相关规定，严格区分医疗废物和生活垃圾，不混放，应及时将产生的医疗废物放入黄色医疗废物袋或利器盒中，不得随意丢弃医疗废物。损伤性利器及时放入利器盒中，不扔入医疗废物袋中，以免造成职业暴露伤害；（三）盛装的医疗废物达到包装或容器的3/4时，应及时让后勤人员使用有效的封口方法，使容器和包装袋封口紧密、严实。放入包装袋或容器内的医疗废物不得再取出；（四）发现传染病人或疑似传染病人产生的医疗废物应通知相关人员使用双层医疗废物包装袋，并及时密封；（五）不转让、买卖医疗废物，一旦发现医疗废物遗失、泄露或导致疾病传播应及时报告医务处、医院感染管理科、后勤保障处、护理部等相关部门。第五条医疗废物收集/转运/处置专（兼）职工作人员职责（一）医疗废物收集处置工作人员上岗前，必须穿戴好防护用品，（工作服、口罩、帽子、防渗漏的围裙、手套、胶鞋等），后方可进入工作场地，掌握医疗废物分类收集、运送、暂存、交接、消毒的正确操作方法和操作程序；（二）按照规定的时间和线路到各部门上门收集医疗废物，不得擅自离开医疗废物收集车，到医疗废物产生地后应和各部门医疗废物的收集人员进行当面交接，根据医疗废物的类别分类登记，登记内容不得遗漏；（三）不得将医疗废物露天存放，每天应及时对外交接，不得将医疗废物交给无资质的非医院签约的部门。对外交接应做好登记，并