第十人民医院多学科协作诊疗模式管理制度

第十人民医院多学科协作诊疗模式管理制度第一章总则与目标第一条多学科协作诊疗（Multi-DisciplinaryTreatment，以下简称MDT）是针对特定疾病，依托多学科团队，为患者制定标准化、个体化、连续性的综合治疗方案，旨在弥补单一治疗的缺乏，提高病例的诊疗效果，使患者受益最大化，同时提升学科的诊疗力量和学术水平。为确保标准MDT的顺利运行和发挥最大效益，特制定本制度。第二条明确诊断、准确评估、优化治疗，为患者制定最正确的诊疗方案，提高患者疾病治愈率、远期生存期及生活质量。提供明确的责任分工和协作机制，确保各专业人员的角色和职责清晰明确。不断提升学科的诊疗力量，打造学科品牌，促进医、教、研融合进展。第二章建立多学科协作诊疗工作专班第三条建立多学科协作诊疗工作专班

医院建立以医疗主管院长为组长的多学科协作诊疗工作专班，确保多学科协作诊疗工作有序推进。专班成员包括：医务处、门急诊办公室、护理部、信息处、绩效处、财务处、人力资源处及临床相关专业学科的负责人。第四条专班主要职责1．多学科协作诊疗团队建设项目的组织策划、统筹；2．审核创建活动相关制度、指标，并纳入医院医疗质量管理体系，作为相关科室医疗质量管理的重要组成部分；3．解决实施过程中的问题，审核阶段性成果汇报的评价标准；4．设立专项经费用于绩效激励分配、人员进修培训、学习交流等；5．制定成果展示的评估标准，对创建学科进行全面评估，不断发现问题并及时整改，对优秀的团队进行学科建设、人才培养等方面政策的支持。第五条加强多学科协作诊疗的全流程监管。多学科诊疗多学科诊疗团队按照要求提交申报材料，经专班审核、备案产生。每年召开多学科协作诊疗评估会，推动MDT工作持续质量改进。第三章管理制度第六条团队构建以肿瘤病种及其他单一病种作为构建团队依据，由诊治该病种的相关专科人员共同组建关系紧密型团队，要求参与多学科诊疗的科室不少于3个，鼓励医技科室、中医学科协同诊治。（一）团队负责人（首席专家）：是多学科协作诊疗团队的核心成员，应具有主任医师、教授资格，其学识水平得到院内外认可，具有把最新知识和成熟经验结合起来、形成专病的阶段性诊断和治疗方案、并以此来规范专病的处理行为的能力；同时，应具有较高的号召力和凝聚力，当疾病诊治出现观点争议、学科间的差异等问题，团队负责人（首席专家）需进行高度整合、总结和决策。（二）核心专家：副高职称以上，在专病的诊治上具有一定影响力的医师及医技人员，须能胜任专病诊治计划的制定和决策工作，具备代表本学科意见的能力。（三）协调员：负责本团队的内外联络、协调沟通等工作，协助团队负责人安排会议、收集患者资料、记录患者诊断治疗的决议等。（四）医护团队：能参与疾病诊治工作的医师；护理团队包括负责人、核心护理专家及执行护士。第七条门诊管理制度经专班审核、备案的专病多学科协作诊疗团队，可申请开设多学科联合门诊。（一）多学科联合门诊申请流程及条件1.开设联合门诊的医师资质为取得正高职称2年及以上或副高职称3年及以上的在聘专家，主诊科室的医师必须是正高职称；在聘的科主任或在任的省、市级以上学术委员可放宽年限及职称限制；退休专家必须是正高职称或在任的省、市级以上学术委员。2.新开联合门诊的主诊科室及联合科室应认真填写《联合门诊申请表》，提出科室意见，医务处、门急诊办公室审核，分管院长审批后，由门急诊办公室协商安排时间、诊室、挂号、信息开通等。3.开诊时主诊科室及联合科室的医师应同时坐诊，如需会诊（包括联合门诊以外的科室会诊）时由主诊医师负责联系。为保证联合门诊质量，主诊医师不得由他人替诊，联合科室的医师原则上也应固定。4.联合门诊的业务由主诊科室负责管理和指导，主诊科室应制定诊疗检查流程，日常管理由门诊部负责。5.联合门诊必须准时开诊，如因故不能开诊时，应提前三天填写请假单并通知门办，获准请假后方能停诊，同时应妥善安排好已预约病人的就诊。6.联合门诊医师必须遵守医院、医保及门诊部有关规章制度，若发生医疗差错事故，按院部规定处理。（二）多学科协作诊疗场地门诊应设专用诊室作为多学科协作对门诊患者诊治场所。患者以预约方式接受门诊诊疗。（三）工作流程门诊患者多学科协作诊疗流程如下，住院患者参照门诊流程执行。第八条病例管理细则（一）病例入组标准入组病例基本来自门诊患者，协作诊疗团队的所有医师均须重视入组病例的选择，及时留下相关资料和患者联系方式通知团队协调员，便于安排联合门诊。各诊疗团队应详列入组病例的甄选标准，并报备多学科协作诊疗专班。（二）病例档案管理对于入组的所有病例均相应建立档案，并制定病例档案索引目录。病例档案内容包括：患者基本信息、主要诊断、既往史家族史、简要病史、历次诊疗记录（病例讨论、联合会诊、联合手术、联合查房、转诊等）、退组时间及理由、病例转归评估及随访记录等。档案的日常记录维护工作由团队协调员负责。（三）转诊制度入组的病例在诊疗过程中，随着病情的演变，经过多学科协作诊疗例会讨论需转科治疗者，严格依照相关转科流程操作，并报备专班。协调员于相应病例档案中做好相关记录。（四）随访制度所有入组病例均须随访，随访形式、随访时间取决于病种性质，关键便于后续相关诊疗指南的制定及临床课题的申报。（五）反馈制度鉴于多学科协作诊疗不同于现阶段一般的诊疗模式，其医疗形式和费用等方面具有一定的特殊性，尤其需得到患方的理解、支持和配合。在各项诊疗活动前须充分告知，获得患方的知情同意。在联合门诊、联合会诊后须及时告知反馈讨论结果。第九条质控监管首诊医师提出多学科协作诊疗申请后，需准备多学科协作诊疗病例汇报材料，同时提前通知多学科协作诊疗相关科室人员做好评估准备工作。多学科协作诊疗的形式应规范，完成多学科协作诊疗后需完成《多学科协作诊疗会诊记录模板》，各科审核后发给病人。多学科协作诊疗病例应在多学科协作诊疗平台登记并由相关医生提供后续诊疗结果和随访结果，通过对多学科协作诊疗团队的反馈提升各科临床诊疗水平。第十条

例会制度（一）定期召开例会，原则上每月一次，除联合会诊，须固定时间和地点。（二）协作诊疗团队成员均须参加，根据例会时间事先做好安排，不得无故缺席，团队牵头科室人员必须固定，其他参与科室人员相对固定，如需换人，应提前向团队负责人申请并报备专班。（三）多学科协作诊疗例会内容3.1病历讨论：初次诊断的新入组病例及治疗方案的制定、（联合）术后病例回顾、所有复发病例、不适合进行标准治疗的病例、疑难复杂病历例、所有复发病例及疗效评估；3.2制定方案：根据当前专病诊疗的临床进展，充分参考各种治疗指南，制定循证临床诊疗方案并取得共识；3.3联合会诊：对于入组的病例根据病情需要及时进行联合会诊，讨论诊疗措施或转诊事宜。组内成员须服从安排，积极配合。3.4组内讲座：组内成员向多学科协作诊疗团队介绍本专业的最新进展，做到信息互通，资源共享。（四）每次例会均须详细记录，并有总结，首席专家须审核签名，团队协调员负责将本次例会涉及的病例资料分别归档于各病例档案。第十一条

规范收费所有符合要求的多学科协作诊疗均需收取费用，具体标准由医务处、门急诊办公室、医保办、财务处按照物价及医保的相关规定执行。第十二条

定期考核（一）年度考核每年召开多学科协作诊疗评估会，由负责人汇报本团队的建设成果、存在困难、下一阶段建设规划等，专班结合建设成效和现场汇报进行评分，评分不合格的团队需经考核合格后再予以继续开展。（二）考核内容多学科协作诊疗的团队各学科间协作解决及内部流转病人数、联合门诊开设情况、联合查房情况、联合手术开展情况、并发症及疑难/危重病例讨论、各专业联合举办学习班情况、联合举办全国性学术会议情况、临床研究成果等。第四章附则本制度自下发之日起施行，最终解释权归医务处。第十人民医院电子入院证操作流程第一条

患者至门诊、急诊挂号-医生根据病情需要，开立电子入院（待床证）证，正确填写患者信息等内容。第二条

入院证上应注明：科室或亚专科、位置（X号楼X楼东/西）和床位。第三条

如若暂时没有空床，需开具待床证，待床证上应注明：科室或亚专科、位置（X号楼X楼东/西，如若没确定可以