第十人民医院抗菌药物临床应用管理制度

第十人民医院抗菌药物临床应用管理制度第一章总则第一条为更好地贯彻执行国家卫生健康委《关于持续做好抗菌药物临床应用管理工作的通知》【国卫办医发〔2019〕12号】、《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知》【国卫办医发〔2015〕42号】、国家医政医管局《关于印发遏制微生物耐药国家行动计划(2022-2025年)的通知》【国卫医函〔2022〕185号】，国家卫生健康委《抗菌药物临床应用指导原则（2015）》以及卫生健康委《抗菌药物临床应用指导原则》实施细则（试行），提高细菌性感染的抗菌治疗水平，保障患者用药安全及减少细菌耐药性，使抗菌药物的应用获取最佳疗效，并最大程度避免或减少不良反应，特制定本院抗菌药物临床应用管理制度。第二条本制度适用涉及到抗菌药物使用及管理的相关人员。第二章管理措施第四条质量安全与控制医院药事管理委员会全面负责抗菌药物临床应用管理。药事管理委员会下设“抗菌药物临床应用管理小组”，负责全院抗菌药物临床应用管理实施。第四条日常监管领导小组为加强管理，明确职责，医院成立抗菌药物临床应用管理小组。（一）人员组成组长：医疗副院长副组长：医务处处长、临床药学部主任组员：呼吸与危重症医学科主任、肾脏科主任、急诊医学科主任、普通外科主任、骨科主任、神经外科主任、重症医学科主任、泌尿外科主任、医学检验科主任、护理部主任、院感疾控处处长、信息管理处处长秘书：分管药事管理的临床药学部副主任（二）职责4.2.1抗菌药物临床应用管理小组职责4.2.1.1在药事管理与药物治疗学委员会领导下，负责本院抗菌药物临床应用规范的实施。组长和副组长负责组织领导和指导制定相关规定与管理办法。组员负责管理任务。4.2.1.2制定本院抗菌药物临床应用管理制度及本院抗菌药物的分级管理实施细则。4.2.1.3建立抗菌药物遴选制度：制定调整本院抗菌药物目录，审核需增加或淘汰的抗菌药物品种；审核抗菌药物新药申请，遴选新药，小组讨论决议报药事会，通过后可执行。4.2.1.4督促临床医师按病情需要及早送检细菌培养及药敏，根据病原菌药敏结果合理用药。4.2.1.5组织本院医务人员进行抗菌药物合理应用的培训，做好培训记录备查。4.2.1.6定期召开工作会议，会议决议向药事会汇报，通过后可执行。4.2.1.7组织开展抗菌药物不良反应监测工作，及时向有关临床科室通报监测结果以采取相应措施。4.2.2医务处职责医务处负责进行抗菌药物临床合理应用的监督、考核和持续改进。针对不合理使用情况进行院部会议通报、《医务简报》下发。4.2.3院感染疾病控制处职责每季度对全院送检标本微生物阳性结果进行统计分析，包括门急诊/住院部菌种分布、住院部检出主要细菌耐药谱、重点科室主要检出细菌耐药谱等，并定期监测各科室抗感染药物使用率及各手术科室围术期抗菌药物预防用药情况，通过《感控简讯》向全院通报。4.2.4临床药学部职责监测本院抗菌药物用量以及异动情况。开展多维度抗菌药物使用合理性专项点评工作：从抗菌药物使用强度是否达标、品种使用量变化、I类切口围术期抗菌药物使用合理性、特殊级别抗菌药物使用合理性等不同角度进行点评，以《药事简讯》或者院周会通报资料等形式上报医务处。4.2.5检验科职责开展病原微生物检测工作，建立正确的病原微生物培养、分离、鉴定技术和规范的细菌药物敏感试验条件与方法，并建立室内质量控制标准，接受室间质量评价检查。及时报告细菌药敏试验结果，作为临床医师正确选用抗菌药物的依据。及时上报CARSS网及耐药监测网数据，并每季度一次总结分析病原菌耐药性监测数据，通过《医务简报》通报本院临床微生物送检情况及细菌耐药监测数据。4.2.6临床科室主任职责负责科室抗菌药物临床应用具体管理。在执行本制度时需要有修改或补充说明的，科室可书面报告抗菌药物临床应用管理小组，由其负责审批核准后方可实施。4.2.7临床医师职责执行本院抗菌药物临床应用实施细则，应根据患者感染病情，依据患者感染指标变化以及病原微生物培养及药敏结果，选用抗菌药物并及时调整方案。第五条人员资质认定同时满足下列两项条件的医生：一是具备我院医师执业证书；二是经专门的抗菌药物临床应用培训并考核合格。第六条培训与考核授权（一）培训：定期对临床医生进行抗菌药物临床应用培训，企业微信上设置抗菌药物临床应用培训学习课程。（二）考核授权：学习考核合格后可获得抗菌药物处方管理培训考核证书，并授予相应的权限。第七条重视质控，保