第十人民医院临床危急值闭环管理制度

第十人民医院临床危急值闭环管理制度第一条根据《医疗质量管理办法》(国家卫生和计划生育委员会令(第10号))《医疗质量安全核心制度要点(国卫医发[2018]8号)《国家三级医院评审标准(2020年版)》《三级综合医院评审标准(2018年版)》等文件关于危急值报告制度的要求,及中华医学会发布的《医学检验危急值报告程序规范化专家共识》的定义标准,不断完善我院临床危急值闭环管理制度。第二条目标定义：危急值是指能够提示患者生命或病情处于危险或危急状态的检查检验数据结果,并提醒临床需要立即采取紧急适直的救治干预措施的重要信息。第三条管理意义：危急值管理是医疗管理的重要组成部分,是医疗质量安全核心制度的要求。加强各类危急值闭环规范管理和评价监管,尤其是检验检查危急值标准化管理和医疗护理流程管理,有助于提高风险发生预警的有效性,体现医疗机构医疗活动质量水平,保障患者安全,减少医疗纠纷。医务处拟通过院内危急值管理平台，规范各类危急值上报、处置流程，在患者、医生、护士、医技科室之间形成管理闭环,提高危急值的识别率、报告率、应答率和处置率,持续提升医疗安全。第四条各相关部门超异常检查结果报告：危急值须立即由检查科室电话通知病人的主管医生（门诊病人）/病区护士（住院病人），并由通知的员工在专用本上记录通知日期、时间、病人姓名及病历号、检查项目结果、接电话的医生/护士的姓名。各检查部门在征求临床医生意见的基础上，按检查项目规定需电话通知的异常结果的范围，并在为病人作检查时，告知病人取报告的地点和时间。病人就诊时，门诊护士应要求病人正确完整填写门诊首页，以便在必要时及时联系病人，并提供接受病人查询的咨询电话。医生根据病人的疾病及所需做的检查的报告时间，告知病人随访时间，并在病历中记录。（一）医学检验科检验科技师在实验室检查过程中，如发现下列情况需按“危急值报告程序”，立即通知病人的主管医生并根据要求填写报告单，详见检验科程序。1.1生化部分检查项目有新生儿总胆红素(Tbil)、血钾(K)、血钠(Na)、血清钙(Ca)、血糖(Glu)、血肌苷(Cr)、血氨、血淀粉酶、肌钙蛋白、白细胞计数(WBC)、血小板计数(PLT)等。1.2血液学检查部分检查项目有部分活化凝血酶时间（ARTT）、凝血时间（PT）等。1.3微生物检查所有阳性血培养结果、所有阳性脑脊液革兰染色/培养、所有阳性抗酸染色/培养、隐球菌检查或墨汁负染色检查阳性病例、所有梅毒抗体阳性病例、HIV抗体两种方法均“阳性”者，除马上通知相关科室注意病人隐私保护和医护人员防护外，立即通知院感控处和标本送区CCD检测。1.4其他情况，详见检验科程序。（二）放射医学科放射科医生/技师在影像检查过程中，如发现下列情况，经放射科主诊医生核实后立即通知病人的主管医生并根据要求填写报告单：张力性气胸、胃肠穿孔引起膈下游离气体、胃管误插入气管、手术后体内残留异物、两肺弥漫性肺水肿、脑疝、大面积脑梗塞/出血、胸腹主动脉夹层动脉瘤，其他情况，详见放射科程序。（三）超声医学科超声科检查医生/技师在检查过程中，发生下列情况需立即通知病人的主管医生并根据要求填写报告单：心包填塞、主动脉夹层动脉瘤、急性二尖瓣腱索断裂、急性心肌梗死、心脏人工瓣膜急性机械故障或严重瓣周漏、胸腔出血、急性腹腔出血(外伤、肿瘤破裂、宫外孕及黄体破裂)、睾丸扭转、血管栓塞(AV栓塞)、胎盘早剥、胎儿心跳停止，其他情况，详见超声科程序。（四）病理科病理科医生在检查过程中，发现下列情况需立即通知病人的主管医生并根据要求填写报告单。4.1标本处理：4.1.1送检标本大小，可能影响诊断。4.1.2标本袋中未见标本。4.1.3标本处理过程中出现意外情况，导致切片质量差、无法切片而影响或无法诊断。4.2病理诊断：4.2.1病理检查结果是临床医生未能估计到的恶性病变。4.2.2恶性肿瘤出现切缘阳性。4.2.3常规切片诊断与冰冻切片诊断不一致。（五）内镜中心内窥镜医生在检查过程中，发生以下情况需立即报告病人的主管医生并根据要求填写报告单：胃、肠腔或支气管内异物；急性活动性出血；术中出现穿孔等并发症；术前病人生命体征不稳，SaO2＜90%。（六）心功能室心电图室各级检查医生/技师在检查过程中，发生以下情况需立即报告病人的主管医生并根据要求填写报告单：6.1心电图、动态心电图检查出现急性心肌梗死、室性心动过速、心室扑动、心室颤动、快速性房颤伴预激、严重房室传导阻滞、心室停博、严重电介质紊乱表现等。6.2运动平板试验出现心绞痛、急性心肌梗死、晕厥、血压明显下降、室性心动过速、心室扑动、心室颤动、快速性房颤伴预激、严重房室传导阻滞、心室停博等。6.3食道电生理检查诱发阵发性室上性心动过速、心室扑动或颤动不能终止。6.4阿托品试验出现明显头晕、心悸、胸闷。第五条危急值报告流程（一）危急值报告路径由出具危急值报告的部门第一时间向危急值使用科室报告危急值;采用电话方式报告危急值时,报告接受须向报告“回读”患者及危急值信息;条件允许时,可使用LlS、短信、微信等电子报告方式,并须完整保留电子报告及接受确认记录;对于同一患者同一项目在不同时间点出现的危急值,应分别报告危急值。建议采用电话和LlS系统双路径的形式报告危急值。（二）危急值记录程序危急值报告记录须采取双向记录,即报告人与被报告人同时记录信息;采用电子方式报告危急值时,报告方与被报告方均需保留电子报告信息;危急值报告记录至少保留2年。（三）危急值处置程序临床危急值使用者接收到患者危急值信息后,应全面评估患者病情,及时处置或行密切观察,并书写危急值处置病程记录。要求15分钟内临床医生必须完成危急值上报流程，超时将逐级上报，15分钟后，即产生危急值15分钟后无反馈通知三级医生；5分钟后，即产生危急值20分钟后无反馈通知科主任；5分钟后，即产生危急值25分钟后无反馈通知分管院长及医务处；5分钟后，即产生危急值30分钟后未处理，通知发出