妊娠合并甲状腺功能亢进危象个案护理

妊娠合并甲状腺功能亢进危象个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，28岁，孕34+2周，因“发热伴心悸、恶心呕吐3小时”于2025年5月12日19:00急诊入院。患者末次月经2024年9月5日，预产期2025年6月12日。孕前确诊甲状腺功能亢进症（Graves病）2年，规律服用丙硫氧嘧啶（PTU）50mgtid治疗，孕前甲状腺功能控制尚可（TSH2.1mIU/L，FT34.2pmol/L，FT415.6pmol/L）。孕期未规律产检，自行将PTU减量至50mgqd，近1个月未服药。否认高血压、糖尿病病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。（二）现病史患者入院前3小时无明显诱因出现发热，体温最高达39.8℃，伴心悸、胸闷、气短，心率最快达160次/分，同时出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，共3次，量约500ml，无咖啡样物。伴有手抖、多汗、烦躁不安，自觉胎动较前减少（近2小时胎动约2次）。家属急送我院急诊，急诊查血常规：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比88.2%，淋巴细胞百分比9.5%；甲状腺功能：TSH0.01mIU/L（参考值0.1-4.0mIU/L），FT328.6pmol/L（参考值3.1-6.8pmol/L），FT475.2pmol/L（参考值12-22pmol/L）；电解质：血钾3.2mmol/L，血钠130mmol/L；心电图示：窦性心动过速，心率162次/分，ST-T段压低（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）。急诊以“妊娠合并甲状腺功能亢进危象、孕34+2周单活胎、电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）”收入我科。（三）既往史与个人史既往史：2023年确诊Graves病，予PTU治疗后症状缓解，甲状腺功能维持在正常范围。否认慢性病史，否认传染病史。个人史：生于本地，无吸烟、饮酒史，无粉尘、毒物接触史。家族史：母亲患有甲状腺功能减退症，父亲体健，无其他遗传病家族史。（四）妊娠史本次为初孕，孕早期曾有轻微恶心、呕吐等早孕反应，持续约1个月后缓解。孕20周曾在外院行超声检查，提示胎儿发育正常，未行唐氏筛查及无创DNA检测，孕24周未行糖耐量试验。近1个月自觉体重无明显增加，反而下降约3kg，胎动自孕20周出现，近1周胎动较前减少，入院前2小时胎动明显减少。（五）身体评估入院查体：T39.5℃，P158次/分，R32次/分，BP130/80mmHg，SpO₂92%（自然状态下）。身高162cm，体重52kg，体重指数19.8kg/m²。神志清楚，烦躁不安，急性病容，皮肤潮红、多汗，双手细震颤（+）。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，双侧甲状腺Ⅱ度肿大，质软，无结节，可闻及血管杂音。胸廓对称，呼吸急促，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，搏动增强，心率158次/分，律齐，第一心音亢进，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，宫高32cm，腹围90cm，胎心音170次/分，胎动弱。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音（-）。双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（六）心理社会评估患者及家属对病情进展迅速感到恐慌，担心自身及胎儿安危，对甲状腺功能亢进危象的相关知识缺乏了解，焦虑情绪明显。患者因孕期未规律产检及服药，存在自责心理。家属表示愿意积极配合治疗，但希望得到详细的病情解释及护理指导。二、护理问题与诊断（一）体温过高与甲状腺激素过多导致代谢亢进有关患者入院时体温39.5℃，最高达39.8℃，符合体温过高的护理诊断。甲状腺功能亢进危象时，甲状腺激素大量释放，加速机体新陈代谢，产热增加，导致体温升高，若不及时控制，可能进一步加重病情，影响母婴预后。（二）心输出量减少与心动过速、心律失常导致心脏负荷加重有关患者心率持续在150-162次/分，心电图示窦性心动过速、ST-T段压低，提示心肌供血不足，心功能受到影响。甲状腺激素可增强心肌收缩力、加快心率，长期或大量作用可导致心脏负荷过重，心输出量减少，严重时可引发心力衰竭。（三）营养失调：低于机体需要量与代谢亢进、恶心呕吐导致摄入不足、消耗增加有关患者近1个月体重下降3kg，入院前出现恶心、呕吐，摄入减少，而甲状腺功能亢进状态下机体代谢率显著增高，能量消耗增加，导致营养物质摄入不能满足机体需求，出现营养失调。（四）焦虑与担心病情及胎儿预后、缺乏疾病相关知识有关患者及家属因病情危急、进展迅速，对疾病预后及胎儿安全感到担忧，同时对甲状腺功能亢进危象的病因、治疗及护理知识缺乏了解，产生明显的焦虑情绪，不利于病情的稳定。（五）知识缺乏：缺乏妊娠合并甲状腺功能亢进危象的疾病知识、治疗及自我护理知识患者孕前虽确诊甲亢，但孕期自行减量、停药，未规律产检，对妊娠合并甲亢的危害、危象的诱因及预防措施不了解，缺乏疾病自我管理知识，导致病情加重诱发危象。（六）有胎儿受伤的风险与母体高热、心动过速、缺氧、甲状腺激素过多影响胎儿生长发育有关患者胎心音170次/分（正常110-160次/分），胎动减少，母体高热、缺氧及过高的甲状腺激素可通过胎盘影响胎儿，可能导致胎儿宫内窘迫、生长受限、早产甚至死胎等风险。（七）潜在并发症：心力衰竭、电解质紊乱加重、甲亢性肌病、早产、胎盘早剥患者目前已出现心动过速、ST-T段改变、低钾低钠血症，若病情控制不佳，可能进一步发展为心力衰竭；电解质紊乱加重可引发心律失常、肌肉无力等；甲亢性肌病可导致呼吸肌麻痹；母体病情危急还可能诱发早产、胎盘早剥等产科并发症。三、护理计划与目标（一）总体目标通过积极有效的护理干预，患者甲亢危象得到控制，体温、心率恢复正常，甲状腺功能逐渐改善，电解质紊乱纠正，营养状况得到改善，焦虑情绪缓解，掌握疾病相关知识，胎儿宫内情况稳定，无并发症发生，顺利度过孕期及分娩期。（二）具体目标患者体温在24小时内降至38.5℃以下，48小时内恢复正常范围（36.5-37.2℃）。心率在48小时内控制在120次/分以内，心电图ST-T段异常改善，无心力衰竭表现。电解质紊乱在24小时内纠正，血钾维持在3.5-5.5mmol/L，血钠维持在135-145mmol/L。患者恶心呕吐症状缓解，能正常进食，每日摄入热量达2500-3000kcal，每周体重增加0.3-0.5kg。患者及家属焦虑情绪缓解，能主动配合治疗与护理，对疾病知识的知晓率达80%以上。胎儿胎心音维持在110-160次/分，胎动正常（每小时3-5次），超声检查提示胎儿宫内发育良好。住院期间无心力衰竭、甲亢性肌病、早产、胎盘早剥等并发症发生。四、护理过程与干预措施（一）病情监测与生命支持1.生命体征监测：给予心电监护，持续监测体温、心率、呼吸、血压、SpO₂，每15-30分钟记录1次，待病情稳定后改为每1-2小时记录1次。体温超过38.5℃时，及时采取物理降温措施，如温水擦浴（避开腹部及足底）、冰袋冷敷前额及腋窝、腹股沟等大血管处，避免使用阿司匹林类退热药，因阿司匹林可与甲状腺激素竞争性结合甲状腺结合球蛋白，增加游离甲状腺激素水平，加重病情。监测降温效果，每30分钟测量体温1次，直至体温降至正常范围。2.甲状腺功能监测：入院后立即采集血标本送检甲状腺功能（TSH、FT3、FT4），之后每日复查1次，直至甲状腺功能明显改善后改为每周复查2次。密切观察甲状腺激素水平变化，为医生调整抗甲状腺药物剂量提供依据。3.胎儿监测：持续胎心监护，每小时记录胎心音及胎动情况，若胎心音异常（<110次/分或>160次/分）或胎动减少（12小时胎动<10次），及时报告医生。每日行超声检查，监测胎儿宫内发育情况、羊水量及胎盘功能，评估胎儿宫内安危。4.实验室指标监测：每日复查血常规、电解质、肝肾功能、心肌酶谱，每4-6小时监测血糖水平。关注白细胞计数及中性粒细胞百分比变化，警惕感染加重；及时发现电解质紊乱纠正情况，防止低钾血症导致的心律失常；监测心肌酶谱了解心肌损伤情况，为病情判断提供依据。5.呼吸支持：给予鼻导管吸氧，氧流量3-5L/min，维持SpO₂在95%以上。保持呼吸道通畅，鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，若出现呼吸急促、呼吸困难加重，及时报告医生，必要时准备气管插管及呼吸机辅助呼吸。（二）用药护理1.抗甲状腺药物：遵医嘱给予丙硫氧嘧啶（PTU）600mg口服负荷剂量，之后200mgq6h口服。PTU可抑制甲状腺激素的合成，且能抑制T4向T3转化，是妊娠合并甲亢危象的首选药物。用药前向患者及家属解释药物的作用、用法、剂量及不良反应，告知患者不可自行停药或调整剂量。观察用药后有无皮疹、瘙痒、白细胞减少等不良反应，定期复查血常规，若白细胞计数<3×10⁹/L，及时报告医生。2.碘剂：在使用PTU1小时后，遵医嘱给予复方碘溶液（Lugol液）10滴口服，q6h，以抑制甲状腺激素的释放。用药时注意观察患者有无过敏反应，如皮疹、发热等，若出现过敏症状，立即停药并报告医生。碘剂不宜长期使用，待病情稳定后逐渐减量至停用，防止碘甲亢。3.β受体阻滞剂：遵医嘱给予普萘洛尔20mg口服，q6h，以减慢心率、降低心肌耗氧量，缓解心悸、手抖等症状。用药期间密切监测心率、血压变化，若心率<60次/分或血压明显下降，及时报告医生调整剂量。告知患者服药后可能出现头晕、乏力等不适，避免突然改变体位，防止跌倒。4.糖皮质激素：遵医嘱给予氢化可的松200mg加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，qd，以抑制T4向T3转化，减轻炎症反应，纠正肾上腺皮质功能不全。用药期间观察患者有无血糖升高、水钠潴留、消化道出血等不良反应，定期监测血糖、电解质及大便潜血情况。5.补液及电解质纠正：遵医嘱给予5%葡萄糖氯化钠注射液500ml+氯化钾注射液1.5g静脉滴注，5%葡萄糖注射液500ml+氯化钠注射液1.5g静脉滴注，根据电解质检查结果调整补液量及补钾、补钠剂量。补液速度控制在30-40滴/分，避免过快导致心力衰竭。监测尿量，保持每日尿量在1000ml以上，评估补液效果。6.抗生素：患者血常规提示白细胞及中性粒细胞百分比升高，遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，qd，预防感染加重。用药前严格执行皮试，观察用药后有无皮疹、寒战、发热等过敏反应。（三）对症护理1.高热护理：除物理降温外，保持病室安静、整洁，室温控制在22-24℃，湿度50%-60%。鼓励患者多饮水，每日饮水量达2000-3000ml，以补充水分丢失。及时更换汗湿的衣物及床单，保持皮肤清洁干燥，预防皮肤感染。2.心悸、胸闷护理：嘱患者卧床休息，取半卧位，减少活动，降低心脏负荷。避免情绪激动及不良刺激，保持心情平静。密切观察患者有无胸痛、呼吸困难、咳粉红色泡沫痰等心力衰竭表现，若出现上述症状，立即报告医生，给予端坐位、双腿下垂，吸氧流量增至6-8L/min，遵医嘱使用利尿剂及强心剂。3.恶心呕吐护理：遵医嘱给予维生素B6100mg加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，缓解恶心呕吐症状。患者呕吐时协助取侧卧位，防止呕吐物误吸，及时清理呕吐物，保持口腔清洁，每日口腔护理2-3次。待呕吐症状缓解后，指导患者从流质饮食开始逐渐过渡到半流质、软食，少量多餐，避免油腻、辛辣刺激性食物。（四）营养支持护理评估患者营养状况，根据患者的体重、孕周及活动量，制定个性化的营养支持方案。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜水果等，每日热量摄入控制在2500-3000kcal。避免进食含碘丰富的食物，如海带、紫菜、海鱼等，以免加重病情。指导患者少量多餐，每日5-6餐，避免暴饮暴食。若患者进食困难，遵医嘱给予肠内营养制剂鼻饲或静脉营养支持，确保营养物质的摄入。定期监测体重变化，评估营养支持效果。（五）心理护理1.沟通与支持：主动与患者及家属沟通，耐心倾听其主诉，了解其焦虑的原因，给予情感支持和心理安慰。用通俗易懂的语言向患者及家属解释病情、治疗方案及预后，告知患者甲亢危象经过积极治疗是可以控制的，减轻其对疾病的恐惧。2.信息提供：向患者及家属发放妊娠合并甲亢的健康宣教资料，讲解疾病的病因、诱因、治疗及自我护理知识，指导患者如何监测胎动、体温、心率等，提高其自我管理能力。定期组织患者及家属参加健康讲座，邀请康复患者分享经验，增强其治疗信心。3.环境营造：保持病室安静、舒适，减少探视人员，为患者创造良好的休息环境。鼓励家属多陪伴患者，给予心理支持，缓解患者的孤独感和焦虑情绪。（六）健康教育1.疾病知识教育：向患者及家属详细讲解妊娠合并甲亢的危害、甲亢危象的诱因（如感染、劳累、停药、精神刺激等）及预防措施，告知患者孕期规律服药、定期产检的重要性，避免自行调整药物剂量或停药。2.用药指导：告知患者抗甲状腺药物的作用、用法、剂量及不良反应，指导患者按时服药，不可漏服或随意停药。告知患者定期复查甲状腺功能的时间及重要性，以便医生及时调整药物剂量。3.孕期自我护理指导：指导患者合理休息，避免劳累，保证充足的睡眠（每日8-10小时）。保持心情舒畅，避免精神紧张及情绪激动。合理饮食，避免含碘丰富的食物，少量多餐，保证营养均衡。学会监测胎动，每日早、中、晚各数1小时胎动，将3次胎动数相加乘以4，若12小时胎动<10次，及时就医。监测体温、心率变化，若体温>38℃或心率>120次/分，及时就诊。4.分娩及产后指导：向患者及家属介绍分娩过程及注意事项，告知患者甲亢并非剖宫产的绝对指征，若病情控制良好，可经阴道分娩，但需在分娩过程中密切监测母婴情况。产后继续服用抗甲状腺药物，PTU不影响母乳喂养，指导患者正确的母乳喂养方法。产后定期复查甲状腺功能，根据检查结果调整药物剂量。（七）并发症预防与护理1.心力衰竭预防：严格控制补液速度，避免输液过多过快；密切监测心率、血压、呼吸及肺部啰音情况，若出现心率持续增快、呼吸困难、肺部湿啰音等心力衰竭表现，立即报告医生，遵医嘱给予利尿剂、强心剂等治疗，同时限制液体入量，记录24小时出入量。2.电解质紊乱加重预防：定期监测电解质水平，根据检查结果及时补充钾、钠等电解质，鼓励患者多饮水，多进食含钾丰富的食物（如香蕉、橙子、菠菜等）。3.甲亢性肌病预防：观察患者肌肉力量变化，若出现肢体无力、活动困难等症状，及时报告医生。指导患者适当进行肢体活动，避免长时间卧床，防止肌肉萎缩。4.早产及胎盘早剥预防：密切监测宫缩情况，若出现宫缩频繁（每10分钟≥2次）、腹痛、阴道流血等症状，立即报告医生，遵医嘱给予宫缩抑制剂（如硫酸镁）保胎治疗。绝对卧床休息，避免剧烈活动及腹部受压。五、护理反思与改进（一）护理成效患者入院后经过积极的治疗与护理，病情逐渐稳定。入院24小时后体温降至37.0℃，心率控制在110-120次/分，血钾升至3.6mmol/L，血钠升至136mmol/L；48小时后心率降至90-100次/分，甲状腺功能较前改善（TSH0.05mIU/L，FT315.2pmol/L，FT442.6pmol/L）；72小时后恶心呕吐症状缓解，能正常进食，胎动恢复正常（每小时3-4次），胎心音维持在130-150次/分。住院期间无心力衰竭、电解质紊乱加重、甲亢性肌病、早产、胎盘早剥等并发症发生。患者及家属焦虑情绪明显缓解，掌握了妊娠合并甲亢的相关知识及自我护理方法，积极配合治疗与护理。住院10天后，患者病情稳定，甲状腺功能进一步改善（TSH0.12mIU/L，FT38.5pmol/L，FT425.3pmol/L），准予出院，出院后继续在门诊随访治疗。（二）护理不足1.病情观察的细致性有待提高：在患者入院初期，由于病情危急，重点关注了生命体征及甲状腺功能的监测，对患者皮肤黏膜的观察不够细致，直到入院后6小时才发现患者双侧下肢出现轻微水肿，虽及时报告医生处理，但反映出病情观察的全面性仍需加强。2.心理护理的深度不够：虽然对患者及