妊娠合并肺动脉高压吸氧个案护理

妊娠合并肺动脉高压吸氧个案护理一、案例背景与评估（一）基本资料患者张某，女性，26岁，G1P0，孕28+3周，因“活动后胸闷、气促1周，加重伴发绀2天”于202X年X月X日入院。患者身高162cm，体重60kg，无吸烟、饮酒史，无家族遗传病史，职业为办公室职员，医保类型为城镇职工医保。（二）入院原因与现病史患者1周前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，步行约50米即发作，休息5-10分钟可缓解，未予重视；2天前上述症状加重，日常翻身、穿衣时即出现气促，伴口唇发绀，夜间不能平卧，需垫高枕头才能入睡，无胸痛、咯血、咳嗽咳痰，无头晕、晕厥，无腹痛、阴道流血流液。家属陪同至我院急诊，查血气分析（未吸氧）示PaO₂58mmHg，SpO₂88%，急诊以“妊娠合并肺动脉高压、胎儿窘迫？”收入妇产科ICU。（三）既往健康史患者3年前因“活动后气促”在外院就诊，行超声心动图检查确诊为“特发性肺动脉高压（IPAH）”，长期规律口服波生坦片125mgbid治疗，未定期监测肺动脉压力及心功能。否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。末次月经为202X年X月X日，预产期为202X年X月X日，孕早期（孕12周）曾在外院产检，当时超声心动图示肺动脉收缩压（PASP）65mmHg，建议终止妊娠，患者及家属拒绝，后未规律产检。（四）身体评估入院查体：T36.8℃，P112次/分，R26次/分，BP120/75mmHg，SpO₂88%（未吸氧状态）。神志清楚，精神萎靡，口唇及甲床发绀，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉轻度充盈，无颈静脉怒张。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界向左扩大，心率112次/分，律齐，第一心音正常，第二心音亢进（P₂＞A₂），三尖瓣区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，无传导，其余瓣膜听诊区未闻及异常杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，宫底位于脐上3横指，胎心145次/分，无宫缩。双下肢轻度凹陷性水肿，对称分布，无皮肤破损，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查超声心动图（入院当天，我院超声科）：右心房前后径32mm，右心室舒张末期内径36mm（正常参考值＜30mm），左心室舒张末期内径45mm，左室射血分数（LVEF）62%（正常参考值50%-70%）；肺动脉收缩压（PASP）85mmHg（正常参考值＜30mmHg），肺动脉瓣轻度反流，三尖瓣中度反流，余瓣膜形态及活动正常，下腔静脉内径18mm，呼吸时塌陷率＜50%。血气分析（入院当天，未吸氧，动脉血）：pH7.43（正常参考值7.35-7.45），PaO₂58mmHg（正常参考值80-100mmHg），PaCO₂32mmHg（正常参考值35-45mmHg），BE-1.2mmol/L（正常参考值-3至+3mmol/L），HCO₃⁻21.5mmol/L（正常参考值22-27mmol/L），SaO₂88%（正常参考值95%-100%）。血常规（入院当天，静脉血）：白细胞计数（WBC）8.5×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例（NEUT%）65.2%（正常参考值50%-70%），血红蛋白（Hb）115g/L（正常参考值110-150g/L），血小板计数（PLT）220×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L），红细胞压积（HCT）34.5%（正常参考值31%-43%）。肝肾功能（入院当天，静脉血）：谷丙转氨酶（ALT）35U/L（正常参考值5-40U/L），谷草转氨酶（AST）28U/L（正常参考值8-40U/L），总胆红素（TBIL）12.5μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），血肌酐（Cr）78μmol/L（正常参考值44-97μmol/L），血尿素氮（BUN）4.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），白蛋白（ALB）36g/L（正常参考值35-50g/L）。凝血功能（入院当天，静脉血）：凝血酶原时间（PT）11.8秒（正常参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）32.5秒（正常参考值25-35秒），纤维蛋白原（FIB）3.5g/L（正常参考值2-4g/L），D-二聚体0.8mg/L（正常参考值＜1.0mg/L）。胎心监护（入院当天，妇产科）：胎心基线145次/分，基线变异正常（中等变异），无加速，无减速，无宫缩，NST评分8分（满分10分）。产科超声（入院第3天，我院超声科）：宫内单活胎，胎位头位，胎儿双顶径7.2cm，股骨长5.4cm，腹围23.5cm，估测胎儿体重1100g，符合孕28+3周孕周；羊水最大深度4.8cm，羊水指数12.5cm（正常参考值8-18cm）；胎盘位于前壁，GrⅠ级，无前置胎盘及胎盘早剥征象。（六）孕期情况评估患者孕早期无明显早孕反应，孕4个月自觉胎动，胎动规律。孕12周外院产检时超声心动图提示肺动脉高压（PASP65mmHg），医生建议终止妊娠，患者及家属因“渴望生育”拒绝，后未定期产检，仅自行服用叶酸至孕3个月，未补充铁剂、钙剂。孕26周开始出现轻微活动后乏力，未就医；孕28周症状加重，遂来我院就诊。目前患者孕周28+3周，属于晚期妊娠，胎儿已进入围生期，需同时兼顾母体病情控制与胎儿安全。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损诊断依据：患者未吸氧时SpO₂88%、PaO₂58mmHg，口唇及甲床发绀，活动后胸闷、气促明显，夜间不能平卧；超声心动图示肺动脉收缩压85mmHg，右心扩大，三尖瓣中度反流，提示肺循环阻力增加，肺通气/血流比例失调，导致气体交换功能下降。相关因素：妊娠合并特发性肺动脉高压，肺血管阻力升高，右心负荷加重，肺淤血致肺换气功能障碍；妊娠晚期子宫增大，膈肌上抬，胸腔容积减少，肺通气受限。（二）心输出量减少诊断依据：患者心率112次/分（正常参考值60-100次/分），心界向左扩大，三尖瓣区可闻及2/6级收缩期杂音，双下肢轻度凹陷性水肿；超声心动图示右心扩大，肺动脉高压，提示右心功能受损，心输出量不足。相关因素：肺动脉高压导致肺循环阻力增加，右心室后负荷加重，右心收缩功能下降；妊娠晚期血容量增加（较非孕期增加30%-40%），心脏负荷进一步加重。（三）焦虑诊断依据：患者入院时自述“担心自己活不下去，也怕孩子保不住”，夜间入睡困难，查体可见双手轻微颤抖，焦虑自评量表（SAS）评分65分（中度焦虑）；家属反映患者近期情绪低落，对治疗配合度一般。相关因素：对肺动脉高压疾病预后及妊娠风险认知不足，担心自身生命安全及胎儿健康；住院环境陌生，与家人分离（夜间仅家属陪护1人）。（四）知识缺乏诊断依据：患者既往确诊肺动脉高压后未规律复查，孕期未遵医嘱终止妊娠且未规律产检；入院时询问“吸氧会不会对孩子有影响”“能不能随便下床活动”，对吸氧护理、活动禁忌、用药注意事项等知识不了解。相关因素：疾病相关健康宣教不足（外院仅告知病情未系统指导孕期护理）；患者及家属文化程度较低（初中文化），获取健康知识渠道有限。（五）有胎儿受伤的风险诊断依据：患者肺动脉高压致母体缺氧（PaO₂58mmHg），胎儿可能因胎盘供氧不足出现宫内缺氧；胎心监护虽目前正常（NST8分），但长期母体缺氧可能导致胎儿生长受限、早产等风险。相关因素：母体气体交换受损，胎盘血流灌注不足；肺动脉高压可能引发母体心功能衰竭，间接影响胎儿血供。（六）有皮肤完整性受损的风险诊断依据：患者双下肢轻度凹陷性水肿，需长期卧床（初期绝对卧床），局部皮肤受压时间长，且水肿导致皮肤弹性下降，易出现压疮。相关因素：下肢水肿，皮肤组织缺氧；长期卧床，局部皮肤压力、摩擦力增加。三、护理计划与目标（一）总体目标住院期间通过规范吸氧护理及综合干预，改善患者气体交换功能，维持心输出量稳定，缓解焦虑情绪，提升患者及家属疾病认知，预防胎儿缺氧及皮肤压疮等并发症，确保患者平稳度过孕期，为后续分娩做好准备。（二）具体目标气体交换受损：短期目标（入院1-3天）：吸氧后SpO₂维持在95%-98%，PaO₂提升至70mmHg以上，胸闷、气促症状缓解，夜间可平卧休息（无需垫高枕头）。长期目标（住院期间至出院）：每日SpO₂波动在95%-98%，PaO₂稳定在70-80mmHg，无发绀发作，活动后气促症状明显减轻（可耐受床边站立5-10分钟）。心输出量减少：短期目标（入院1-3天）：心率控制在90-110次/分，血压维持在110-130/70-80mmHg，双下肢水肿减轻（由轻度转为可疑水肿）。长期目标（住院期间至出院）：心率稳定在80-100次/分，无颈静脉充盈加重，双下肢水肿完全消退，心功能分级维持在NYHAⅡ级（日常活动轻度受限，休息时无症状）。焦虑：短期目标（入院3-5天）：患者能主动与护士沟通病情，夜间入睡时间缩短至30分钟内，SAS评分降至50分以下（轻度焦虑）。长期目标（住院期间至出院）：SAS评分降至40分以下（无明显焦虑），患者能积极配合治疗护理，对疾病预后有合理认知。知识缺乏：短期目标（入院5-7天）：患者及家属能正确说出吸氧的目的、氧流量调节原则，知晓卧床休息的重要性，能复述2种常用药物（波生坦、呋塞米）的作用及不良反应。长期目标（住院期间至出院）：患者能独立完成家庭氧疗设备的简单操作，家属能说出胎儿缺氧的应急症状（如胎动异常），知晓出院后复查时间及项目。有胎儿受伤的风险：短期目标（住院期间）：胎心监护NST评分维持在8-10分，无胎儿宫内缺氧征象（如胎心减速、胎动异常）。长期目标（住院期间至出院）：产科超声提示胎儿生长发育正常，无胎儿生长受限，孕周与胎儿大小相符。有皮肤完整性受损的风险：短期目标（住院期间）：双下肢皮肤完整，无红肿、破损，水肿逐渐减轻。长期目标（住院期间至出院）：全身皮肤完整，无压疮发生，患者及家属掌握预防压疮的方法（如翻身、皮肤护理）。四、护理过程与干预措施（一）吸氧专项护理吸氧方式选择与初始设置：入院时患者未吸氧SpO₂88%，PaO₂58mmHg，立即给予鼻导管吸氧，初始氧流量5L/min，持续监测SpO₂，30分钟后SpO₂仅升至90%，仍低于目标值。与医生沟通后，改为储氧面罩吸氧（氧浓度可调节范围35%-60%），氧流量8L/min，氧浓度设定为50%，1小时后复查SpO₂升至96%，患者自觉胸闷症状缓解。后续根据血气分析结果调整，避免高浓度吸氧（氧浓度＞60%）超过24小时，防止氧中毒。氧浓度与流量动态调节：每日晨8点采集动脉血行血气分析，根据PaO₂结果调整氧疗方案：入院第2天血气示PaO₂72mmHg，SpO₂96%，将储氧面罩氧流量降至6L/min，氧浓度调整为40%；入院第5天血气示PaO₂78mmHg，SpO₂97%，改为双鼻导管吸氧，氧流量3L/min，氧浓度约32%。患者活动时（如床边坐起、站立），提前将氧流量增加1-2L/min，如床边站立前将鼻导管氧流量从3L/min调至5L/min，避免活动后SpO₂下降。出院前评估患者居家情况，指导家庭氧疗方案：双鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，每日吸氧时间12-15小时（夜间为主），避免间断吸氧导致SpO₂波动。吸氧效果监测：采用心电监护仪持续监测SpO₂，每2小时记录1次；每4小时观察患者口唇、甲床发绀情况，询问胸闷、气促症状变化；每日记录吸氧时间、氧流量、氧浓度及SpO₂波动范围。入院第3天夜间，患者因翻身导致储氧面罩移位，SpO₂降至91%，护士巡视时发现后立即调整面罩位置，10分钟后SpO₂回升至96%。后续加强夜间巡视（每1小时1次），并教会家属协助固定面罩，避免类似情况发生。吸氧设备护理：每日更换鼻导管/储氧面罩，用500mg/L含氯消毒剂擦拭氧疗设备表面（如面罩接头、氧流量表），每周更换湿化瓶及湿化液（用无菌蒸馏水），防止细菌滋生。每日检查氧气管路是否通畅，有无打折、受压，湿化瓶内水位是否在1/3-2/3之间，避免水位过高导致液体流入气道或过低导致湿化不足。患者住院期间未发生氧疗相关感染（如呼吸道感染）。（二）病情监测与心功能维护生命体征与心功能监测：每1小时测量心率、呼吸、血压、SpO₂，记录于护理单；每4小时观察颈静脉充盈情况、肺部呼吸音、心脏杂音变化，评估有无心功能衰竭征象（如呼吸困难加重、肺部湿啰音、下肢水肿加剧）。入院第4天，患者心率升至120次/分，呼吸28次/分，SpO₂93%，双下肢水肿加重至中度，立即报告医生，遵医嘱给予呋塞米20mg静脉注射，30分钟后心率降至105次/分，呼吸24次/分，2小时后双下肢水肿减轻。每日测量患者体重（晨起空腹、穿同衣物、用同体重秤），记录24小时出入量，控制液体入量（每日＜1500ml），避免加重心脏负荷，患者住院期间每日出入量基本平衡（出入量差＜200ml）。用药护理：肺动脉高压药物：患者长期口服波生坦片125mg，每日2次（早8点、晚8点），指导患者餐后服用，减少胃肠道刺激。每周监测肝功能（ALT、AST），防止药物性肝损伤，住院期间患者ALT、AST均在正常范围。告知患者波生坦可能导致胎儿畸形风险（动物实验证实），但患者目前已孕28周，胎儿器官已基本形成，需权衡利弊继续用药，患者及家属知情同意后遵医嘱服药。利尿剂：呋塞米20mg静脉注射，每日1次（上午9点），注射后观察患者尿量变化，每4小时记录1次尿量，每日监测电解质（血钾、血钠），防止低钾血症。入院第6天，患者血钾3.4mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），遵医嘱口服氯化钾缓释片1g，每日3次，餐后服用，3天后复查血钾升至3.8mmol/L。保胎药物：孕28周为预防早产，遵医嘱给予硫酸镁20g加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，滴速1-2g/h，每日1次。用药期间每2小时观察患者膝反射、呼吸、尿量（“膝反射存在、呼吸＞16次/分、尿量＞25ml/h”为安全指标），患者住院期间无硫酸镁中毒征象（如膝反射消失、呼吸抑制）。补血药物：患者Hb115g/L（轻度贫血），遵医嘱口服琥珀酸亚铁片0.2g，每日3次，与维生素C片0.1g同服，促进铁吸收，告知患者服药后大便可能发黑，避免恐慌，住院期间Hb维持在110-115g/L。体位与活动护理：指导患者采取半坐卧位（床头抬高30°-45°）或左侧卧位（左倾30°），减轻子宫对下腔静脉的压迫，改善静脉回心血量，同时缓解膈肌上抬对胸腔的压迫，改善通气。入院1-3天绝对卧床休息，协助患者在床上进行肢体被动活动（如踝泵运动：屈伸踝关节，每次10-15分钟，每日3次；腿部按摩：从脚踝向大腿方向按摩，每次5-10分钟，每日2次），预防下肢深静脉血栓。入院4-7天，患者病情稳定后，协助床边坐起，每次5-10分钟，每日2次；入院1周后，可床边站立，逐渐过渡到缓慢行走，每次5分钟，每日1次，活动时由护士或家属陪同，携带便携式SpO₂监测仪，若SpO₂低于95%或出现胸闷、气促，立即停止活动并休息。（三）心理护理干预焦虑评估与沟通：入院当天采用SAS量表评估患者焦虑程度（65分，中度焦虑），每日与患者沟通30分钟，倾听其担忧（如“怕自己挺不到分娩”“怕孩子出生后有问题”），给予情感支持，告知患者目前病情控制情况（如“今天SpO₂一直维持在96%，比昨天好多了”“胎心监护正常，孩子很稳定”），增强其信心。疾病知识宣教：用通俗易懂的语言讲解妊娠合并肺动脉高压的疾病特点、治疗方案及孕期注意事项，如“吸氧是为了让你和宝宝都有足够的氧气，不会对宝宝有伤害”“卧床休息是为了减轻心脏负担，等病情稳定了可以慢慢活动”。发放图文版健康手册，结合案例图片讲解（如氧疗设备使用图、正确体位图），方便患者理解。家庭支持与放松训练：鼓励家属（患者丈夫）每日陪伴，参与护理过程（如协助患者翻身、喂饭），给予情感支持；指导患者进行深呼吸放松训练（每日2次，每次10分钟：用鼻缓慢吸气3秒，屏气1秒，用嘴缓慢呼气5秒），缓解焦虑情绪。入院第7天复查SAS量表，评分降至42分（轻度焦虑）；入院第14天评分降至38分（无明显焦虑）。（四）胎儿监护与孕期护理胎心监测：每日上午10点、下午4点各进行1次胎心监护（每次20-30分钟），孕30周后增加至每日3次（早、中、晚各1次），观察胎心基线、变异、加速及减速情况。入院第10天，患者胎心监护出现1次晚期减速（持续10秒），立即给予左侧卧位、吸氧（氧流量增加至6L/min），30分钟后复查胎心监护正常。后续加强胎心监测，未再出现异常。胎动监测：指导患者从入院第5天开始数胎动，每日早、中、晚各1次，每次1小时，取左侧卧位或半坐卧位，正常胎动每小时3-5次，12小时胎动总数＞10次。若胎动减少（每小时＜2次或12小时＜10次），立即报告护士。患者住院期间胎动正常，无异常减少或增多。产科超声监测：每2周复查1次产科超声，监测胎儿生长发育、羊水情况及胎盘功能。入院第14天（孕30+3周）复查超声：胎儿双顶径7.5cm，股骨长5.6cm，腹围25.2cm，估测胎儿体重1300g，符合孕周；羊水指数13.2cm，胎盘GrⅠ级，无异常。（五）皮肤护理与预防压疮水肿护理：每日用温水擦拭双下肢（水温38-40℃），避免用力揉搓；抬高双下肢（垫软枕，使下肢高于心脏水平15°-30°），每次30分钟，每日3次，促进静脉回流，减轻水肿。入院第7天，患者双下肢水肿完全消退。压疮预防：每2小时协助患者翻身1次（翻身顺序：左侧卧位→平卧位→右侧卧位），翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推，防止皮肤摩擦受损；使用气垫床（压力调节至中压），减轻局部皮肤压力；保持床单平整、干燥、清洁，无碎屑；每日检查骶尾部、肩胛部、足跟等受压部位皮肤情况，用50%乙醇按摩受压部位（每次5分钟，每日2次），促进局部血液循环。患者住院期间全身皮肤完整，无压疮发生。（六）健康宣教与出院指导住院期间宣教：采用“一对一”宣教结合家属参与的方式，每日讲解1个护理重点，如入院第1天讲解吸氧护理，入院第2天讲解用药注意事项，入院第3天讲解活动与体位等。每周进行1次知识问答，巩固宣教内容，如提问“波生坦片怎么吃？有什么不良反应？”“胎动异常怎么处理？”，患者及家属能正确回答80%以上内容。出院指导：氧疗指导：家庭氧疗采用双鼻导管，氧流量2-3L/min，每日吸氧12-15小时（夜间10小时+白天5小时），定期更换鼻导管（每周1次），湿化瓶用无菌蒸馏水，每日更换。用药指导：继续口服波生坦片125mgbid、氯化钾缓释片1gtid，不可自行停药或调整剂量；每周到医院复查肝功能、电解质，每月复查超声心动图。活动与休息：出院后以休息为主，避免剧烈活动（如爬楼梯、提重物），可进行轻微活动（如散步，每次10分钟，每日2次），活动时监测自身症状，如有不适立即停止。胎儿监护：每日数胎动，每周到医院进行1次胎心监护，孕32周后每2周复查1次产科超声。应急处理：若出现胸闷、气促加重、发绀、胎动异常（减少或剧烈）、阴道流血流液等情况，立即吸氧并前往医院就诊。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者住院14天，通过规范吸氧护理及综合干预，各项指标均达到预期目标：吸氧后SpO₂稳定在95%-98%，PaO₂从58mmHg升至78mmHg，胸闷、气促症状完全缓解，夜间可平卧休息；心率从112次/分降至95次/分，双下肢水肿消退，心功能维持在NYHAⅡ级；SAS评分从65分降至38分，焦虑情绪明显缓解；患者及家属能正确掌握吸氧护理、用药注意事项、胎动监测等知识；胎儿胎心监护正常，超声提示生长发育良好；全身皮肤完整，无并发症发生。出院时患者及家属对护理工作满意度为98%。（二）存在问题分析氧疗依从性问题：入院初期患者因“担心面罩影响睡眠”，夜间擅自取下储氧面罩，导致SpO₂降至90%，虽经护士及时发现并纠正，但反映出患者对氧疗重要性认知仍不足，且夜间护理巡视频次（每2小时1次）仍有提升空间。活动指导细节不足：入院第6天，患者在床边行走时因速度过快、时间过长（超过10分钟），出现气促加重，SpO₂降至93%，说明护士对活动强度、时间的指导不够具体，未根