中医医案-慢性结肠炎伴黏膜萎缩

中医医案——慢性结肠炎伴黏膜萎缩【一般资料】患者李某，男，46岁，职员。就诊日期：202X年1月20日。主诉：反复脐周及右下腹阵痛伴腹泻与便秘交替11年，加重4个月。【现病史】患者11年前无明显诱因出现右下腹痛、脐周阵痛，伴大便时秘时泻，未予系统规范治疗，症状时轻时重，劳累、饮食不慎后易诱发。4个月前症状加剧，腹泻稀便，每日3-4次，伴食纳极差、低热盗汗，体重4个月内下降15kg，先后2次住院予西药对症治疗，症状无明显缓解，遂自动出院。出院后曾服中药健脾、疏肝理气、清化行瘀之剂，疗效不佳，为求进一步中医诊治，来我院就诊。刻诊：少腹气胀隐痛，甚则气逆上冲，得噫气则舒，饮食不思，大便稀溏，每日3-4次，无脓血便，伴神疲乏力、形体消瘦，夜间盗汗，口干不欲饮。【既往史】否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史、食物过敏史。【体格检查】T：37.2℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：115/75mmHg。神志清，精神萎靡，形瘦不荣，面色萎黄，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无异常，咽部无充血，扁桃体无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，脐周及右下腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，每分钟4-5次。双下肢无水肿，舌脉：舌苔淡黄且厚腻，脉左细弦，右滑数微弦。【辅助检查】1.纤维结肠镜检查（住院期间）：回盲部黏膜组织慢性炎症伴萎缩（上皮细胞退变，固有腺体减少），升、横、降、乙状结肠黏膜组织慢性炎症；病理检查：符合慢性结肠炎伴黏膜萎缩改变。2.大便常规：白细胞2-3/HP，红细胞（-），潜血（-），未见虫卵及致病菌。3.血常规：Hb105g/L，WBC5.6×10⁹/L，N62%，L35%，肝肾功能、电解质均在正常范围。【诊断】1.西医诊断：慢性结肠炎伴黏膜萎缩2.中医诊断：泄泻（肝旺脾弱，气血失调，湿浊内蕴证）【辨证分析】本病属中医“泄泻”“肠澼”范畴，病程迁延11年，久恙不愈，正气耗伤，病机复杂，虚实互见、寒热错杂。患者长期情志不舒（隐情未诉，结合脉弦推测），肝失疏泄，肝旺乘脾，脾失健运，水湿内停，湿浊蕴肠，故见大便稀溏、腹胀隐痛；肝失条达，气机郁滞，故少腹气胀、气逆上冲，得噫气则舒；脾失健运，气血生化不足，故食少纳差、形瘦不荣、面色萎黄、神疲乏力；病程日久，气阴耗伤，故见低热盗汗、口干不欲饮；舌苔淡黄厚腻提示湿浊内蕴，脉左细弦为肝旺脾虚之象，右滑数微弦为湿浊化热、气血失调之征。综上，本病病位在肠，与肝、脾密切相关，核心病机为肝旺脾弱、气血失调、湿浊内蕴，治宜缓肝理气、健脾化瘀、化湿和中。【治法】缓肝理气，健脾化瘀，化湿和中。【处方】白芍15g，甘草5g，川楝子10g，制香附10g，炒枳壳10g，砂仁5g（后下），五灵脂10g（包煎），当归8g，炒苍术8g，炒白术8g，黄芪15g，炒六曲10g。水煎服，每日1剂，分早晚两次温服，共10剂。【方解】方中白芍、甘草相须为用，缓肝急、柔肝体，师法王旭高《西溪书屋夜话录》“肝气证治”之法，为缓肝理气之核心；川楝子、制香附、炒枳壳疏肝理气、行气止痛，改善少腹气胀、腹痛之症；砂仁芳香化湿、理气和胃，助脾运化；五灵脂、当归活血化瘀，改善肠道气血运行，促进萎缩黏膜修复，契合“理气活血贯穿始终”的治疗思路；炒苍术、炒白术健脾燥湿、益气健脾，增强脾运，杜绝湿浊内生；黄芪补气健脾、扶助正气，补而不滞；炒六曲消食化积，助脾胃运化，改善食纳极差之症。全方配伍，标本兼顾，缓肝而不耗气，健脾而不滋腻，化瘀而不伤正，共奏缓肝理气、健脾化瘀、化湿和中之功，切中本病肝旺脾弱、气血失调、湿浊内蕴之病机。【二诊】（202X年1月30日）患者服药10剂后，少腹胀痛明显减轻，胃纳渐香，可进食少量清淡饮食，大便成形，每日2次，低热盗汗症状缓解，神疲乏力略有改善。舌上厚腻苔渐松化，噫气仍频，脉仍左细弦、右滑数微弦。药已中鹄，效不更方，予原方出入继进，去炒六曲（食纳改善，无需再消食化积），加莪术5g（活血化瘀、促进萎缩黏膜再生），白芍、黄芪均加至20g（增强缓肝、益气之力），续服14剂，煎服法同前。【三诊】（202X年2月13日）患者服药14剂后，少腹胀痛基本消失，噫气减少，食纳正常，大便成形，每日1次，无稀溏，低热盗汗完全消失，精神明显好转，体重较前增加2kg。舌苔薄黄，脉左弦缓、右滑缓。辨证为肝脾渐和，湿浊渐化，正气未复，予上方去莪术、川楝子（恐破气太过、苦寒伤胃），加太子参15g、茯苓15g，增强健脾益气、化湿之效，续服21剂。【后续调理】患者遵医嘱服药21剂后，诸症消失，食纳、二便正常，精神饱满，体重稳步增加。后续予上方加减调理2个月，重点以健脾益气、疏肝和胃为主，巩固疗效，期间嘱患者清淡饮食，避免生冷、油腻、辛辣刺激食物，调节情志，避免劳累。【复诊复查】（202X年6月25日）患者无任何不适，体重较初诊时增加10kg，复查纤维结肠镜：肠镜插至盲肠，并进入回肠末端，所见黏膜正常，回盲瓣正常，全结肠黏膜血管纹理清楚，未见新生物、溃疡及萎缩性改变；病理检查：结肠黏膜组织未见炎症及萎缩，恢复正常。【按语】慢性结肠炎伴黏膜萎缩属中医难治性疾病，病程迁延，病机多为虚实互见、寒热错杂，病位在肠，与肝、脾密切相关，正如国医大师王庆国所强调，本病关键病机为枢机不利，气血阴阳失调，常表现为肝旺脾弱、气血失调之证。本案患者病程长达11年，屡治不效，核心在于前期治疗未抓住“缓肝理气、健脾化瘀”的关键，单纯健脾或疏肝，未能兼顾气血失调与湿浊内蕴。治疗中始终以缓肝理气为核心，兼顾健脾化瘀、化湿和中，初诊以白芍、甘草缓肝，配合理气、化瘀、健脾之品，快速缓解症状；二诊根据病情调整用药，加莪术促进萎缩黏膜再生，加重白芍、黄芪用量，增强缓肝益气之力；三诊减破气、苦寒之品，加太子参、茯苓扶助正气，巩固疗效。整个治疗过程，主次分明，缓急得当，祛邪扶正兼顾，既遵循“病证结合、主病主方”的思路，又灵活化裁，契合本病的病机特点。同时，本病的恢复与生活调护密切相关，嘱患者清淡饮食、调节情志、避