骨折临床诊疗规范与实践指南

汇报人:XXXX2026.03.16骨折临床诊疗规范与实践指南CONTENTS目录01

骨折概述与流行病学02

骨折的临床评估体系03

骨折分型与稳定性判断04

骨折治疗基本原则与技术CONTENTS目录05

常见骨折类型诊疗规范06

骨折并发症防治策略07

康复与长期管理08

特殊人群骨折诊疗要点骨折概述与流行病学01骨折的定义与分类原则

骨折的定义骨折是指由于外伤或病理等原因致使骨质部分或完全断裂的一种疾病，临床表现为骨折部局限性疼痛、压痛、肿胀、瘀斑，肢体功能部分或完全丧失，完全性骨折可出现畸形及异常活动。

分类原则概述骨折分类旨在明确骨折的部位、性质、程度及稳定性，为临床诊断、治疗方案选择和预后评估提供依据，常用分类方式包括是否与外界相通、骨折程度、形态、解剖部位、骨组织是否正常、稳定程度及时间等。

按骨折处是否与外界相通分类可分为开放性骨折和闭合性骨折。开放性骨折指骨折附近的皮肤或黏膜破裂，骨折处与外界相通，易受污染；闭合性骨折指骨折处皮肤或黏膜完整，不与外界相通，无污染。

按骨折的程度分类分为完全性骨折和不完全性骨折。完全性骨折指骨的完整性或连续性全部中断，如横形、斜形、螺旋形及粉碎性骨折等；不完全性骨折指骨的完整性或连续性仅有部分中断，如裂缝骨折、青枝骨折等。

按骨折端的稳定程度分类分为稳定性骨折和不稳定性骨折。稳定性骨折复位后经适当外固定不易发生再移位，如裂缝骨折、青枝骨折、嵌插骨折等；不稳定性骨折复位后易于发生再移位，如斜形骨折、螺旋骨折、粉碎性骨折等。全球与中国骨折疾病负担现状

01全球骨折发病概况全球65岁人群髋部骨折年发生率已突破450万例，骨折后仅38%患者恢复至伤前行走能力，社会经济支出年增速9.4%。

02中国骨折发病数据2025年中国大陆登记老年髋部骨折病例达68.4万，30天病死率7.8%，1年病死率22%；60岁以上人群骨质疏松性骨折发生率高达17.2%~24.7%，椎体骨折漏诊率超30%。

03骨质疏松性骨折危害骨质疏松性髋部骨折后1年内死亡率达14.4%~28.3%，骨质疏松性椎体骨折10年死亡率更高达85.1%，多数患者存在致残、失能问题，加重家庭与社会负担。

04特殊类型骨折挑战开放性骨盆骨折死亡率高达30%~50%，主因多系统损伤（大出血、感染、休克）；老年骨质疏松患者使用二膦酸盐后可能出现股骨近端不典型骨折，其诊疗机制仍需深入研究。骨折诊疗的循证医学基础指南制定的系统方法学通过系统检索PubMed、CBM、万方等数据库，筛选高质量文献，如《成人急性寰椎骨折临床诊疗循证指南2025》纳入158篇文献（中文92篇，英文66篇），并采用改良北美脊柱学会标准或牛津循证医学中心标准进行证据分级。证据等级与推荐强度体系证据等级通常分为1级（高质量随机对照试验或系统评价）、2级（较低质量RCT、前瞻性/回顾性对照研究）、3级（病例系列或专家意见）；推荐强度对应分为强、中、弱三级，结合证据等级与专家共识形成推荐意见。多学科协作的循证实践如开放性骨盆骨折诊疗强调多学科团队（骨科、急诊、普外、泌尿等）协作，基于循证证据制定从急救到康复的全程管理方案，《2026年AAOS老年髋部骨折指南》亦强调骨科、老年科、麻醉科等联合决策。持续更新与质量改进指南制定机构定期（如每3-5年）修订内容，纳入最新研究证据，如《骨质疏松性骨折一级预防指南（2026版）》基于2015-2023年文献更新，同时通过建立质量指标（如髋部骨折48小时内手术率≥90%）推动临床实践持续改进。骨折的临床评估体系02病史采集与体格检查规范病史采集核心要素

详细询问外伤机制（如高处坠落、车祸撞击、重物砸伤等）及外力方向（垂直压缩、屈曲、旋转或过伸）；记录疼痛起始时间、部位（颈段、胸腰段或骶尾段）及放射范围；重点关注神经功能症状，包括肢体麻木、肌力下降（需具体到单侧/双侧、近端/远端）、大小便失禁或潴留；了解既往史（骨质疏松、肿瘤、脊柱手术史）及伤后救治措施（如搬运方式、外固定使用）。全身情况评估要点

监测血压、心率、呼吸，警惕休克（尤其合并腹腔/胸腔出血时）；检查头、胸、腹及四肢，排除多发伤（如肋骨骨折、骨盆骨折）。对于多发性骨折、骨盆骨折、股骨骨折、脊柱骨折及严重的开放性骨折，需警惕患者因广泛软组织损伤、大量出血、剧烈疼痛或并发内脏损伤等而引起的休克。骨折处有大量内出血时，血肿吸收体温略有升高，但一般不超过38℃，开放性骨折体温升高需考虑感染可能。局部体征检查规范

触诊脊柱棘突及椎旁肌，定位压痛、叩击痛最明显节段；观察有无后凸畸形、肿胀或皮肤挫伤；限制脊柱主动活动（避免加重损伤），被动活动需轻柔，记录活动范围。骨折局部表现包括特有体征（畸形、异常活动、骨擦音或骨擦感）和其他表现（疼痛、压痛、肿胀、瘀斑）。神经功能评估标准

采用ASIA（美国脊髓损伤协会）分级系统量化脊髓损伤程度：A级（完全性）：骶段（S4-S5）无感觉或运动功能；B级：骶段有感觉，无运动功能；C级：非关键肌肌力＜3级；D级：非关键肌肌力≥3级；E级：感觉、运动功能正常。同时检查鞍区（会阴部）感觉、肛门括约肌张力（指检）及球海绵体反射，判断马尾神经损伤。神经功能评估标准（ASIA分级）

A级（完全性损伤）骶段（S4-S5）无感觉或运动功能，提示脊髓损伤平面以下功能完全丧失。

B级（不完全性损伤）骶段存在感觉功能，但无运动功能，表明脊髓损伤平面以下感觉保留但运动功能缺失。

C级（不完全性损伤）神经平面以下存在运动功能，且至少一半关键肌肌力<3级，提示部分运动功能保留但力量较弱。

D级（不完全性损伤）神经平面以下存在运动功能，且至少一半关键肌肌力≥3级，表明运动功能有较好恢复。

E级（正常）感觉和运动功能正常，提示脊髓功能未受损伤或已完全恢复。影像学检查策略与选择

X线平片：初步筛查与基础评估X线平片为骨折首选筛查手段，需包含损伤节段正侧位及邻近关节，可观察椎体高度压缩比例、骨折线方向、棘突间距及畸形情况，但寰椎等复杂解剖部位易漏诊。

CT扫描：骨折细节与分型金标准CT（含三维重建）是诊断和分型的主要依据，能清晰显示骨折形态、骨块移位方向及椎管侵占率，尤其适用于复杂骨折如Jefferson骨折、髋臼骨折的评估。

MRI检查：软组织与神经损伤评估MRI可直接观察脊髓信号改变、椎间盘损伤及韧带复合体连续性，对判断寰椎横韧带断裂、脊柱后方韧带损伤及脊髓受压程度具有不可替代的价值。

血管与特殊检查：风险评估与精准规划CTA用于评估椎动脉等血管情况，尤其在寰椎骨折术前规划中不可或缺；超声（FAST）可床旁快速筛查腹腔出血，X线胸片、心电图等用于合并伤与手术风险评估。骨折分型与稳定性判断03AO分型系统临床应用

AO分型的核心原则与结构AO分型基于损伤机制和骨折形态，采用字母数字式分类法，将骨折分为A（压缩）、B（牵张）、C（旋转）三型，每型再分亚型和亚组，形成标准化分类体系。

A型骨折（压缩损伤）临床特征指单纯椎体压缩，后方结构完整，如AOA1型压缩骨折表现为椎体前缘压缩＜50%，Cobb角＜30°，属于稳定性骨折，多采用保守治疗。

B型骨折（牵张损伤）临床特征表现为前中柱压缩伴后方结构牵张，如Chance骨折（经椎体-椎间盘-棘突水平撕裂），常需手术固定以恢复脊柱稳定性。

C型骨折（旋转损伤）临床特征合并旋转暴力，常伴关节突脱位或骨折，属于不稳定骨折，需手术干预以纠正旋转畸形并重建脊柱序列。

AO分型与治疗方案选择结合TLICS评分，A型骨折（≤3分）多保守治疗，B型、C型骨折（≥4分）或合并神经损伤时，推荐手术治疗，如后路椎弓根螺钉内固定。TLICS评分与三柱理论实践TLICS评分系统构成基于骨折形态（压缩1分，爆裂2分，平移/旋转3分）、后方韧带复合体状态（完整0分，可疑1分，损伤2分）、神经功能（正常0分，神经根损伤1分，脊髓/马尾损伤2分）三要素评分，总分≤3分建议保守治疗，≥5分建议手术治疗，4分需结合患者情况综合决策。Denis三柱理论内涵将脊柱分为前柱（前纵韧带+椎体前2/3+椎间盘前2/3）、中柱（后纵韧带+椎体后1/3+椎间盘后1/3）、后柱（椎弓、黄韧带、棘间韧带）。中柱损伤提示脊柱不稳定，是判断是否需要手术干预的重要解剖学依据。临床实践结合要点通过TLICS评分量化损伤严重程度，结合Denis三柱理论判断脊柱稳定性。例如，TLICS评分≥5分且MRI提示中柱或后柱损伤时，强烈推荐手术治疗以恢复脊柱序列和稳定性，改善神经功能预后。稳定性骨折与不稳定性骨折鉴别01定义与核心特征稳定性骨折指复位后经适当外固定不易发生再移位的骨折，如裂缝骨折、青枝骨折、嵌插骨折、横形骨折等。不稳定性骨折指复位后易于发生再移位的骨折，如斜形骨折、螺旋骨折、粉碎骨折等。02解剖结构评估要点依据Denis三柱理论，中柱损伤提示不稳定。稳定性骨折通常后方结构完整，如A型压缩骨折（AO分型）；不稳定性骨折常伴后方韧带复合体损伤，如B型牵张损伤、C型旋转损伤。03影像学判断标准X线片观察椎体高度压缩比例（稳定性多＜50%）、Cobb角（稳定性多＜30°）；CT评估椎管侵占率（稳定性多＜30%）；MRI判断韧带连续性，高信号提示损伤（不稳定特征）。04临床决策意义稳定性骨折（如TLICS评分≤3分）多采用保守治疗，如硬质颈胸支具制动10-12周；不稳定性骨折（TLICS≥4分）常需手术干预，如椎弓根螺钉内固定以恢复脊柱序列和稳定性。骨折治疗基本原则与技术04保守治疗指征与外固定技术

保守治疗核心指征适用于稳定性骨折（如A型压缩骨折，椎体前缘压缩＜50%，Cobb角＜30°，TLICS≤3分）及全身情况差无法耐受手术者。

常用外固定器具选择颈椎骨折选用颈托（中立位固定）或HALO架（严重不稳定时，牵引重量2-4kg）；胸腰椎骨折采用胸腰椎支具（TLSO），需佩戴至骨折愈合。

外固定应用要点骨盆不稳定性骨折（TileC型）首选骨盆带无创固定（使用≤48小时防压疮）；稳定性寰椎骨折推荐硬质颈胸支具制动10-12周，期间需定期影像学复查。手术治疗决策与时机选择手术治疗核心适应症适用于不稳定骨折（如TLICS评分≥4分）、神经功能进行性恶化、椎管侵占＞50%、Cobb角＞30°及合并脱位或韧带复合体断裂的病例。关键手术时机原则无脊髓损伤者建议伤后24-72小时内手术；脊髓损伤且神经功能进行性下降者需6小时内急诊手术；一般脊髓损伤建议24小时内减压以改善神经恢复。老年髋部骨折特殊要求2026年AAOS指南强调老年髋部骨折48小时内手术率需达90%，术前需完成CGA评估，纠正贫血（目标Hb≥110g/L）及优化抗凝管理。不稳定骨折术式选择策略寰椎骨折伴横韧带断裂者推荐手术治疗；髋部骨折75岁以上移位型首选双极半髋置换，65-74岁活动量高者可考虑内固定；脊柱骨折后路椎弓根螺钉固定为常用术式。现代化辅助技术应用（导航/机器人/3D打印）

术中导航技术术中导航技术可实时显示器械与解剖结构的相对位置，提高螺钉置入的精确度，降低如椎动脉损伤等并发症风险，尤其适用于存在复杂解剖情况的患者。

机器人辅助技术机器人辅助技术通过机械臂的精准操作，辅助完成手术中的置钉等关键步骤，多项研究显示其能显著提高置钉准确性，减少手术并发症。

3D打印模型与导板3D打印个体化导板可根据患者具体解剖结构定制，能辅助术者更精准地进行手术操作，提高手术的安全性和效率，尤其在复杂骨折手术中具有优势。

技术选择原则临床应用中应结合医院设备条件与患者具体解剖特点选择适用技术，以达到最佳的手术效果，提升手术安全性。常见骨折类型诊疗规范05脊柱骨折诊疗指南要点临床评估核心内容病史采集需明确外伤机制、疼痛特点及神经功能症状；体格检查重点包括生命体征、局部压痛、畸形及ASIA神经功能分级，鞍区感觉与肛门括约肌张力检查对马尾神经损伤诊断至关重要。影像学检查规范X线平片为初步筛查，需包含损伤节段上下椎体；CT三维重建可明确骨折细节及椎管侵占率；MRI是评估脊髓、椎间盘及韧带损伤的金标准，生命体征稳定后应尽早完成。分型与稳定性判断常用AO分型（A压缩、B牵张、C旋转）及TLICS评分系统，结合Denis三柱理论判断稳定性。TLICS评分≤3分多保守治疗，≥5分建议手术，中柱损伤提示不稳定需手术干预。治疗方案选择原则稳定性骨折（如AOA1型）采用卧床制动、药物镇痛及康复训练；不稳定骨折（TLICS≥4分）或神经功能恶化者需手术，术式包括后路椎弓根螺钉固定、前路减压融合等，脊髓损伤建议24小时内减压。围术期管理要点术前需纠正贫血、控制基础疾病；术中注重脊髓保护与复位质量；术后早期开展四肢主动活动及腰背肌训练，预防深静脉血栓与肺部感染，骨质疏松患者需同步抗骨松治疗。骨盆骨折多学科救治流程核心团队构成与职责以创伤中心为统筹，联合急诊、骨科、普外、泌尿、妇产、麻醉、心理科等多学科团队，共同优化出血控制、生命支持、感染防治及功能重建全流程。院前急救与早期评估协作救护车转运前启动“髋部骨折绿色通道”，预抽血、备血、开具术前影像申请单；现场优先采用床单、骨盆带等无创工具进行骨盆容积控制，使用时间≤48小时以防压疮。院内损伤控制与分期治疗策略遵循优先救命原则，对血流动力学不稳、低体温、酸中毒、凝血障碍或预计手术>90分钟者实施损伤控制手术，待病情稳定后再进行确定性修复手术。合并伤处理与并发症防控协作针对直肠肛管损伤早期行结肠造口，泌尿系统损伤根据病情选择一期修复或耻骨上造瘘，阴道损伤及时妇科会诊探查修复；感染防控采用头孢菌素（过敏改用克林霉素），合并直肠/阴道伤加用抗厌氧菌药。康复与心理干预多学科配合制定个体化康复锻炼方案，结合疼痛管理与定期随访；同时提供心理支持，预防创伤后应激障碍（PTSD），必要时进行药物干预。老年髋部骨折48小时快速处理路径院前急救与转运现场首选静脉吗啡0.1mg/kg或芬太尼1μg/kg镇痛，10分钟内疼痛评分需下降2分。转运时间＜60分钟，救护车提前通知创伤中心启动“髋部骨折绿色通道”，预抽血、备血、开具术前影像申请单。同时采取低体温预防措施，保持室温22℃、静脉液体38℃、保温毯包裹。院内急诊评估与准备遵循ATLS原则，血流动力学不稳者先复苏后检查。快速完成X线、CT等影像学检查，FAST超声床旁快速腹腔出血筛查。48小时内手术率需达90%，术前完成老年综合评估（CGA），评估合并症及手术风险，纠正贫血（Hb＜100g/L即启动“1-2-3”方案：1小时内查铁代谢，2小时内静注铁剂+促红素，3小时内备血），处理抗凝药物（如华法林INR＞1.5者予维生素K及PCC）。手术时机与方式选择无脊髓损伤等特殊情况时，建议伤后24-72小时内手术。股骨颈骨折根据年龄、移位程度、骨量选择：75岁以上、移位GardenIII/IV型强推荐双极半髋置换，骨量差者加用骨水泥柄；65-74岁、活动量高、认知正常可考虑三枚平行空心钉内固定（尖顶距＜25mm）。转子间骨折以手术治疗为主，选用PFN、DHS等内固定方式，注意老年患者术前呼吸功能锻炼及患肢肌肉锻炼。术后早期管理术后6小时内床上坐缘5分钟，第1个白日助行器辅助站立1分钟并行走10米，每日进度增加20%，目标第5天独立行走50米。采用多模式镇痛“4C”路径（连续神经阻滞、关节周围注射、COX-2抑制剂、局部冷敷），使术后24小时静息VAS≤3分。同时启动抗血栓预防“双阶段”方案（药物+机械措施），预防肺部感染、谵妄等并发症。下肢骨折手术技术规范股骨颈骨折手术技术稳定性骨折或年龄过大、全身情况差者可选择非手术治疗，采用下肢皮牵引或骨牵引；难以手法复位、65岁以上老年人股骨头下型骨折、青少年股骨颈骨折等情况应手术治疗，常用内固定或关节置换，术后需扶拐不负重三月后下床活动。转子间骨折手术技术以手术治疗为主，术前需进行呼吸功能锻炼、患肢肌肉锻炼等准备，手术常选用PFN、DHS，也可选择重建钉或换髋，注意老年患者内固定松动的风险。股骨干骨折手术技术主要采用手术治疗，术后需注意防止骨不连，可将髓内钉的静力交锁钉变为动力性交锁钉；避免过度过量活动以防断钉断板，同时加强抗感染治疗防止慢性骨髓炎。股骨髁部骨折手术技术多由外部高强外力所致，以中青年为主，术前需注意有无腘动脉、腘静脉、股神经损伤，治疗以手术为主，术中要保护相关血管神经，选用自体骨或人工骨植骨，术后早期进行主动、被动伸曲活动防止膝关节僵硬。胫骨平台骨折手术技术术中通过植骨保持胫骨平台解剖平整性，相差不能超过0.4mm，其他治疗流程和股骨颈骨折相同。骨折并发症防治策略06早期并发症（休克/脂肪栓塞/感染）处理

创伤性休克的快速识别与复苏骨盆骨折、股骨骨折等严重骨折易引发失血性休克，需立即监测血压、心率，收缩压＜90mmHg时启动限制性液体复苏，无颅脑伤者目标收缩压80-90mmHg，严重颅脑伤者（GCS＜8）维持收缩压＞110mmHg或MAP≥80mmHg，同时备血并控制出血源。

脂肪栓塞综合征的早期干预成人长骨干骨折后易发生脂肪栓塞，表现为呼吸困难、意识障碍等，需早期吸氧、维持呼吸功能，必要时机械通气，避免过度扩容，可使用激素减轻炎症反应，重点在于预防，骨折早期稳定可降低发生率。

开放性骨折感染的防控策略开放性骨折因与外界相通，感染风险高，需彻底清创、充分引流，GustiloⅢ级伤等高危情况推荐早期使用头孢菌素（过敏者用克林霉素），合并直肠/阴道伤加用抗厌氧菌药，深部组织标本送检指导抗生素使用，VSD技术可用于活动性出血、大面积组织外露等情况辅助控制感染。晚期并发症（骨不连/畸形愈合）防治

骨不连的定义与高危因素骨不连指骨折8个月后仍未愈合，或愈合进程停止3个月以上。常见高危因素包括开放性骨折（GustiloⅢ级伤）、感染、骨折端血运差、固定不稳定、吸烟及营养不良。

骨不连的诊断与治疗策略诊断依赖临床表现（局部疼痛、异常活动）及影像学（X线示骨折线清晰、骨痂稀少）。治疗包括手术清创植骨（自体骨或人工骨）、更换内固定（如髓内钉动力化）、富血小板血浆（PRP）注射等。

畸形愈合的危害与评估标准畸形愈合可导致肢体短缩、成角或旋转畸形，影响功能及外观。评估标准包括下肢力线异常（如股骨干骨折成角＞10°）、关节活动受限、疼痛或跛行。

畸形愈合的预防与矫正措施预防需术中精准复位（如胫骨平台骨折解剖平整性相差≤0.4mm）、可靠固定及术后定期复查。矫正多采用截骨术（如股骨旋转畸形截骨）+内固定，严重者需联合软组织松解。血栓预防与疼痛管理方案

血栓预防的“双阶段”策略药物预防：低分子肝素（如依诺肝素40mg/d）术前12小时开始，术后持续35天；肾功能不全者改用直接口服Xa抑制剂。机械预防：术中穿弹力袜+间歇充气泵，术后清醒即开始踝泵运动30次/小时。联合措施可使症状性VTE降至0.9%。

多模式镇痛“4C”路径Continuous（连续腰丛-坐骨神经阻滞0.2%罗哌卡因6mL/h）、Cocktail（术中关节周围注射：罗哌卡因200mg+吗啡5mg+肾上腺素0.3mg+甲强龙40mg，总量50mL）、COX-2（塞来昔布200mgbid×5d）、Cold（局部冷敷20minq6h）。术后24h静息VAS≤3分，阿片用量减少46%。

抗凝治疗启动时机与方案出血控制+凝血功能稳定后启动抗凝治疗，首选低分子肝素。高危出血者先用物理预防（足底泵、弹力袜）。抗凝疗程一般为术后35天，需根据患者具体情况调整。康复与长期管理07围手术期康复锻炼计划术前康复准备

术前进行呼吸功能锻炼，如使用呼吸训练器每日20次，同时开展患肢肌肉锻炼，为术后恢复奠定基础。术后早期活动（1-2周）

术后早期进行四肢主动活动，预防深静脉血栓；开展腰背肌等长收缩训练，每次5秒，10次/组，每日3组。中期康复训练（3-6周）

在支具保护下逐步坐起，每次15-30分钟，每日2-3次；佩戴胸腰椎支具站立，初始每次5-10分钟，逐步延长。后期功能恢复（6周后）

支具保护下行走，避免负重超过5kg；加强核心肌群训练，如桥式运动，屈膝抬臀保持10秒，10次/组。个体化康复方案

根据骨折类型、手术方式及患者身体状况制定个性化康复计划，如老年髋部骨折术后第1天进行“坐-站-走”阶梯训练，每日进度增加20%。骨质疏松性骨折二级预防策略抗骨质疏松药物治疗术后2周内启动抗骨松治疗，首选阿仑膦酸钠70mg周服或唑来膦酸5mg年滴注，疗程5年。合并维生素D缺乏（25-OH-D<20ng/mL）者先补足60000IU负荷量，再进入维持。跌倒预防再强化在一级预防跌倒防控体系基础上，针对骨折后患者加强平衡训练（如太极拳、八段锦），优化居家环境（安装扶手、防滑处理），管理易致跌倒药物，补充维生素D800-1200U/日。骨密度监测与随访定期进行骨密度检测（双能X线吸收法DXA），建立“髋部骨折随访库”，出院后1、3、6、12个月通过电话+门诊双通道随访，记录再骨折、再住院及功能状态，及时调整治疗方案。营养与康复支持保证每日蛋白质摄入1.5g/kg体重，补充元素钙1000mg/日，结合抗阻训练（如弹力带髋外展、伸膝练习），持续12周，提升肌肉力量与骨密度，降低再骨折风险。多学科协作（MDT）模式构建

MDT核心团队组成以创伤中心为统筹，联合急诊、骨科、普外、泌尿、妇产、麻醉、心理科等多学科力量，形成覆盖急救、手术、康复全流程的协作团队。

MDT运行机制与流程建立标准化会诊制度，针对复杂病例（如开放性骨盆骨折、老年髋部骨折等）开展联合评估，共同制定诊疗方案，确保从急诊评估到术后康复的无缝衔接。

MDT临床应用价值通过多学科协作优化出血控制、生命支持、感染防治及功能重建全流程，可显著降低严重骨折患者的死亡率与致残率，提升整体救治效果。

MDT质量保障与持续改进建立MDT病例讨论记录与效果评价机制，定期开展质量分析会，结合指南更新与