肺血栓栓塞诊疗规范课件

规范课件PPT汇报人:XXXX2026.03.16肺血栓栓塞诊疗CONTENTS目录01

疾病概述与流行病学02

2026AHA/ACC指南核心更新要点03

全新危险分层体系：A-E临床分类04

诊断策略优化与实践流程05

抗凝治疗策略与药物选择CONTENTS目录06

高级干预技术与PERT团队07

全病程管理与长期随访08

特殊临床情况处理策略09

指南实施要点与质量改进疾病概述与流行病学01肺血栓栓塞症的定义与临床意义肺血栓栓塞症的定义肺血栓栓塞症（PTE）是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。肺血栓栓塞症的主要血栓来源引起PTE的血栓可以来源于下腔静脉径路、上腔静脉径路或右心腔，其中大部分来源于下肢深静脉，特别是从腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉（约占50%～90%）。肺血栓栓塞症的临床重要性肺血栓栓塞症是全球第3大常见心血管疾病，同时也是继心肌梗死和脑卒中之后的第3大致死性心血管疾病。中国住院患者肺血栓栓塞症（PTE）发病率已从2007年的1.2/10万上升至2021年的14.2/10万。肺血栓栓塞症的预后特点未经治疗的PTE患者死亡率可达25%-30%，而经过及时诊断和治疗的患者死亡率可降至2%-8%，早期识别和规范治疗对改善预后至关重要。全球与中国发病率及趋势分析全球肺栓塞发病概况

肺栓塞是全球第三大常见心血管疾病，也是继心肌梗死和脑卒中之后的第三大致死性心血管疾病。在西方国家，年发病率约为100-200/10万。中国住院患者发病率显著上升

中国住院患者肺血栓栓塞症（PTE）发病率已从2007年的1.2/10万上升至2021年的14.2/10万，显示出疾病负担的明显增加。发病率上升的可能因素

发病率的上升可能与我国诊断意识的提高、诊断技术的进步（如CT肺动脉造影的普及）以及人口老龄化、慢性病增加等因素有关。危险因素与高危人群识别原发性危险因素：遗传易栓倾向由遗传变异引起，包括抗凝血酶缺乏、先天性蛋白C缺乏症、先天性蛋白S缺乏症等。携带这些遗传变异的患者，终生发生静脉血栓栓塞症（VTE）的风险较高，导致体内凝血-抗凝平衡失调，易于形成血栓。继发性危险因素：后天可控因素包括年龄（40岁以上发病率明显增加，80岁人群发病率是30岁人群的30倍）、制动（长期卧床、肢体固定）、创伤或手术（髋关节和膝关节置换术、颅脑手术等术后风险高）、恶性肿瘤（肺癌、乳腺癌、胃肠道肿瘤等）、口服避孕药和激素替代治疗、肥胖、吸烟、心力衰竭、妊娠和产褥期等。高危人群识别要点存在上述多项危险因素，尤其是近期有手术、创伤、长期卧床史，或合并恶性肿瘤、心力衰竭等基础疾病者，以及有静脉血栓栓塞症家族史或既往史的个体，是肺血栓栓塞症的高危人群，需重点关注和预防。2026AHA/ACC指南核心更新要点02指南修订背景与多学科协作亮点

01疾病负担加重与诊疗需求升级中国住院患者肺血栓栓塞症（PTE）发病率已从2007年的1.2/10万上升至2021年的14.2/10万，疾病负担显著增加，对精准诊疗提出更高要求。

02国际指南的结构性重塑2026年美国心脏协会（AHA）和美国心脏病学会（ACC）联合发布首部专门针对成人急性肺栓塞的临床实践指南，基于新证据对危险分层、诊断和治疗策略进行了颠覆性革新。

03国内指南的持续优化2025年7月中华医学会呼吸病学分会发布新版《中国肺血栓栓塞症诊治、预防和管理指南》，结合中国国情，在危险分层、诊断流程和治疗推荐方面进行了更新与细化。

04多学科协作：肺栓塞反应团队（PERT）新版指南强烈建议成立PERT，由急诊医学、呼吸与危重症医学、心血管内科、介入科、影像科等多学科人员组成，可快速协调进阶治疗资源，优化复杂病例决策，改善患者预后。十大核心推荐要点概览

全新A-E临床分类体系提出从低危到高危的5个类别（A-E）及亚类，整合血流动力学、呼吸功能、生物标志物和右心功能，提升严重程度分级与治疗决策精确性。低危患者门诊管理推荐A类（无症状、偶然发现）患者可直接从急诊出院；B类（有症状但评分低）患者建议早期出院，优化医疗资源配置。中高危患者住院治疗指征C类（症状且评分高、伴RV功能障碍或生物标志物异常）、D类（心肺衰竭前期）、E类（心肺衰竭）患者均需住院，以优化治疗策略。高级治疗手段应用范围E1类（持续性低血压/心源性休克）患者推荐使用全身溶栓、导管溶栓、机械取栓或外科取栓；D1-D2类患者可考虑上述治疗。多学科肺栓塞反应团队（PERT）建议成立PERT，由急诊、呼吸、心血管等多学科组成，提升C-E类患者诊疗及时性与协调性，改善临床结局。初始肠外抗凝药物优选需初始肠外抗凝的患者，推荐低分子量肝素（LMWH）优于普通肝素（UFH），降低血栓复发及肝素诱导血小板减少症风险。口服抗凝药选择策略无禁忌证时，直接口服抗凝药（DOACs）优于维生素K拮抗剂（VKAs），用于预防复发性静脉血栓栓塞并减少大出血。延展期抗凝治疗建议首次发生无明确可逆诱因或存在持续危险因素的PE患者，初始治疗（3-6个月）后建议继续延长抗凝，可采用半剂量DOACs方案。长期随访与并发症筛查急性PE患者诊断后至少1年内，每次随访需评估相关症状及功能受限，筛查慢性血栓栓塞性肺疾病（CTEPD）等远期并发症。诊断策略优化：减少不必要影像学检查结合年龄校正D-二聚体与YEARS流程，对低/中危临床概率患者安全排除PE，妊娠期优先选择低剂量CTPA，避免过度检查。全新危险分层体系：A-E临床分类03A-E分类标准与临床特征

A类（亚临床型）无症状、偶然发现的PE。此类患者通常可从急诊科安全出院，无需住院治疗。B类（低风险症状性）有症状但临床严重度评分低（如sPESI=0），无右心室受累。通常建议早期出院。细分为B1（亚段PE）和B2（段及以上PE）。C类（中风险）有症状且临床严重度评分升高（如sPESI≥1），伴右心室功能障碍或生物标志物升高，需住院治疗。细分为C1（右心室功能及生物标志物正常）、C2（右心室功能异常或生物标志物异常）、C3（右心室功能异常且生物标志物异常）。D类（濒临失代偿/心肺功能衰竭前期）血压正常但存在组织低灌注证据（如乳酸>2mmol/L、尿量减少等）的“正常血压休克”状态，需密切监测。细分为D1（短暂性低血压，无灌注不足）和D2（短暂性低血压，有灌注不足）。E类（失代偿/心肺衰竭）出现心肺衰竭，表现为持续性低血压、心源性休克甚至心脏骤停，需立即再灌注治疗。细分为E1（持续性低血压伴心源性休克）和E2（难治性休克或心脏骤停）。呼吸状态修饰符“R”用于标识存在低氧血症、呼吸急促或需要呼吸支持的患者，如C3R、E-R等，使分类更精细化。右心室功能评估与生物标志物应用

右心室功能评估的核心价值右心室功能评估是急性肺栓塞危险分层的关键环节，对于中高危患者（C-D类），RV功能评估为Ⅰ类推荐，需报告RV/LV比值、TAPSE、RV游离壁运动异常等关键参数，直接影响治疗决策和预后判断。

影像学评估优选策略超声心动图因可床旁实施、无辐射，在C-D类患者中优先于CT用于RV功能评估（Ⅱa类推荐），尤其适合血流动力学不稳定患者的快速评估。CTPA需报告数值化RV/LV比值（轴位或重组4D腔室视图测量），RV/LV≥1.0时提示高风险。

生物标志物的临床意义生物标志物包括心肌肌钙蛋白I/T和B型利钠肽，其升高与右心室功能障碍共同作为危险分层的重要依据。如C类患者中，C2类为右心室功能异常或生物标志物异常，C3类为两者均异常，提示更高风险。

评估结果与危险分层的整合将右心室功能评估（如RV/LV比值、TAPSE）与生物标志物（肌钙蛋白、BNP）结果整合入AHA/ACC急性肺栓塞临床分类系统，可精准区分C1（两者均正常）、C2（单一异常）、C3（两者均异常）等亚类，指导住院治疗及高级干预措施的启动时机。与中国2025指南分层体系对比01中国2025指南分层框架中国2025指南沿用传统的危险分层方法，将肺栓塞分为高危（血流动力学不稳定）、中危（血流动力学稳定但存在右心室功能障碍和/或心肌损伤标志物升高）和低危。02美国2026指南分层创新美国2026指南推出全新的“AHA/ACC急性肺栓塞临床分类”，将急性PE分为A-E五个大类，并进一步细分亚类，整合了血流动力学、影像学、生物标志物与临床症状动态结合。03核心差异点解析中国指南采用“高危-中危-低危”三级框架；美版指南将中危拆分为C和D类，强调“临床恶化趋势”的识别，对ICU收治指征和多学科肺栓塞救治团队（PERT）启动时机具有重要指导意义。诊断策略优化与实践流程04YEARS流程与年龄调整D-二聚体阈值

01YEARS流程的核心要素YEARS流程通过评估深静脉血栓（DVT）临床征象、咯血、PE为最可能诊断这三项指标，灵活调整D-二聚体的排除阈值，以减少不必要的影像学检查。

02YEARS流程与D-二聚体阈值的联合应用对于符合YEARS标准（存在DVT征象、咯血或PE为最可能诊断）的患者，D-二聚体阈值设为500μg/L；不符合YEARS标准的患者，D-二聚体阈值设为1000μg/L，此联合策略可安全有效减少影像学检查。

03年龄调整D-二聚体阈值的应用对于临床评估低度至中度可能（概率小于50%）的成人患者，采用年龄校正的D-二聚体阈值策略（年龄×10ng/mL，适用于>50岁患者），若检测结果低于该特定年龄校正值，可安全排除PE，避免过度影像学检查。

04YEARS流程在特殊人群中的应用指南推荐，对于妊娠期女性，可使用妊娠适配版YEARS标准，结合加压超声，能安全避免65%的孕早期CT肺动脉造影（CTPA）检查，在保证诊断准确性的同时降低辐射暴露风险。影像学检查优选策略（CTPA/超声）

CTPA：一线确诊手段CT肺动脉造影（CTPA）是诊断PTE的重要手段，能清晰显示肺动脉内血栓，对PTE的诊断敏感性和特异性均较高，可准确判断血栓部位、大小和范围，为治疗方案制定提供关键信息。

RV/LV比值量化评估CTPA需报告数值化RV/LV比值（轴位或重组4D腔室视图测量），而非主观描述，RV/LV≥1.0时提示高风险，对中高危PE患者的风险分层具有重要价值。

超声心动图：床旁快速评估工具超声心动图因可床旁实施、无辐射，在C-D类患者中优先于CT用于RV功能评估，尤其适合血流动力学不稳定患者的快速评估，可提供右心室大小、功能及三尖瓣环平面收缩位移（TAPSE）等关键参数。

检查技术优选顺序对中高危PE患者，RV影像学评估为Ⅰ类推荐。超声心动图优先用于血流动力学不稳定患者；CTPA则在病情相对稳定患者中作为主要评估手段，两者结合可提高诊断与风险分层的准确性。特殊人群诊断注意事项（妊娠期/老年）妊娠期PE诊断策略对于妊娠期女性，临床评估低度可能且胸片正常时，2026AHA/ACC指南优先推荐低剂量CT肺动脉造影（CTPA）而非肺灌注显像，以平衡辐射剂量与诊断准确性。妊娠期D-二聚体检测与YEARS流程2026AHA/ACC指南推荐采用妊娠适配版YEARS标准，结合加压超声，可安全避免65%的孕早期CTPA检查，降低胎儿辐射暴露风险。老年患者D-二聚体阈值调整对年龄＞50岁的老年疑似PE患者，采用年龄校正的D-二聚体阈值（年龄×10ng/mL），可有效减少不必要的影像学检查，提高诊断效率。老年患者合并症与诊断的复杂性老年患者常合并多种基础疾病（如慢性心肺疾病），其PE临床表现可能不典型，需结合临床概率评分（如Wells评分）与多维度检查结果综合判断，避免漏诊或误诊。抗凝治疗策略与药物选择05初始肠外抗凝：LMWHvsUFH

指南推荐与核心优势2026AHA/ACC指南以1类推荐明确，对于需要初始肠外抗凝的急性肺栓塞患者（C1-E1类），低分子量肝素（LMWH）优于普通肝素（UFH）。其核心优势在于LMWH具有更低的大出血风险和肝素诱导的血小板减少症（HIT）发生率。

临床实践的理念更新临床实践中，对于肾功能正常的高危患者应更自信地选择LMWH，而非固守UFH「便于监测」的传统观念。LMWH抗凝效果更稳定，使用更为便捷。

中国指南的推荐侧重中国2025版指南对高危患者的初始肠外抗凝有不同的推荐侧重，临床医生在实际应用中，应以我国指南为首要依据，结合患者具体情况进行选择。DOACs的优先地位与剂量方案DOACs的绝对主导推荐2026AHA/ACC指南以1类推荐明确，若无禁忌证，直接口服抗凝药（DOACs）优于维生素K拮抗剂（VKAs），可有效预防静脉血栓栓塞症（VTE）复发并减少大出血风险，与2025中国指南观点高度一致。初始抗凝药物选择对于需要初始肠外抗凝的患者（C1-E1类），指南1类推荐低分子量肝素（LMWH）优于普通肝素（UFH），因其具有更低的大出血风险和肝素诱导的血小板减少症（HIT）发生率。延展期抗凝的减量方案针对首次无明确可逆诱因的PE患者，指南推荐无限期抗凝，且半量阿哌沙班（2.5mgbid）或半量利伐沙班（10mgqd）为1类推荐，该方案基于RENOVE研究，解决了延长抗凝与出血风险的临床困境。特殊人群的抗凝管理孕妇禁用DOACs和VKAs，推荐LMWH或UFH；哺乳期优先LMWH、UFH或VKAs，避免DOACs；重度肥胖（BMI>40kg/m²或体重>150kg）患者使用DOACs（阿哌沙班、利伐沙班）仍安全有效，LMWH可考虑剂量调整。延展期抗凝的减量策略与安全性

延展期抗凝适用人群对于首次发生无明确可逆诱因的肺栓塞，或存在持续危险因素的患者，2026年AHA/ACC指南推荐进行无限期抗凝，进入延展期治疗阶段。

推荐的减量方案指南以1类推荐明确，延展期抗凝可采用半剂量直接口服抗凝药（DOACs），如阿哌沙班2.5mg每日两次或利伐沙班10mg每日一次。

减量方案的循证依据该推荐基于RENOVE研究等最新证据，证实半剂量DOACs在有效预防血栓复发的同时，能显著降低大出血风险，解决了临床延长抗凝与出血风险的两难问题。

临床应用注意事项在采用延展期减量抗凝策略时，需个体化评估患者血栓复发风险与出血风险，定期随访监测，确保治疗获益大于潜在风险。高级干预技术与PERT团队06溶栓治疗指征与低剂量方案E类患者的一线溶栓指征对于E类（心肺衰竭，持续性低血压/心源性休克）患者，在出血风险可控前提下，全身溶栓为Ⅰ类推荐，是改善血流动力学的关键措施。D类患者的溶栓考量D类（心肺功能衰竭前期，血压正常型休克）患者，如存在组织低灌注证据（乳酸>2mmol/L等），可考虑溶栓治疗以预防病情恶化。低剂量溶栓方案的优势推荐低剂量rt-PA（25-50mg），在保证疗效的同时降低大出血风险，尤其适用于出血高风险的中高危患者。A-C2类患者的溶栓禁忌A类（亚临床）、B类（低风险症状性）及C1-C2类患者，溶栓治疗为Ⅲ类有害推荐，可能增加出血风险而无明显获益。机械取栓与导管溶栓技术应用

E类患者的一线推荐技术对于E1类（持续性低血压、心源性休克）急性肺栓塞患者，指南推荐可采用机械取栓、导管溶栓等高级治疗手段，以快速改善血流动力学状态。

D类患者的治疗选择D1类（短暂性低血压）和D2类（正常血压休克）患者，在出血风险可控的前提下，可考虑机械取栓或导管溶栓治疗，以预防病情进展为心肺衰竭。

导管定向溶栓的优势相较于系统性溶栓，导管定向溶栓（CDL）可降低出血风险，尤其适用于中高危（C3、D类）患者，能更精准地作用于血栓部位，提高局部药物浓度。

PERT团队的协作价值机械取栓与导管溶栓的实施需多学科肺栓塞反应团队（PERT）评估，确保治疗决策的及时性与安全性，优化复杂病例的救治流程。肺栓塞反应团队（PERT）组建与运作

PERT的核心价值与推荐地位PERT是多学科协作的重要模式，2026AHA/ACC指南将其列为C-E类患者的Ⅰ类推荐，可缩短抗凝启动时间、减少不必要下腔静脉滤器植入、降低住院时长，尤其适用于需权衡溶栓与介入治疗的复杂病例。

PERT的核心成员组成团队需涵盖急诊医学、呼吸与危重症医学、心血管内科、介入科、影像科、血液科、临床药学及护理等多学科人员，并纳入患者或家属代表，以实现诊疗决策的全方位考量。

PERT的核心职能主要包括快速评估危重症肺栓塞患者病情、制定个体化治疗方案（如抗凝、溶栓、机械取栓等）、协调多学科资源、优化治疗时机及改善患者预后，同时推动医生培训和临床研究。

PERT的启动与运作模式对于C类及以上高危患者，应尽早启动PERT评估。团队通过快速响应机制，结合患者的AHA/ACC临床分类（如D类、E类），提供及时、精准的多学科诊疗支持，确保高级治疗手段在恰当的时机由专业团队实施。全病程管理与长期随访07急性期治疗场所选择与监护要点

基于危险分层的治疗场所选择A类（亚临床型）及B类（低风险症状性）患者可安全从急诊出院或早期出院，门诊治疗；C类（中风险）、D类（濒临失代偿）及E类（失代偿）患者需住院治疗，其中D类和E类建议收入ICU或具备密切监护条件的病房。

门诊治疗患者的随访要求门诊治疗患者需在出院后1周内完成首次随访，重点评估抗凝药物依从性及有无早期出血并发症，确保治疗安全。

住院患者的监护重点接受溶栓治疗（全身或导管内）的患者应置于ICU或中级监护病房，密切监测出血、再灌注损伤等不良事件；机械血栓清除术后血流动力学稳定者需持续遥测监护，护理人员需熟悉术后并发症识别与处理。

多学科协作与转运原则建议对C-E类患者启动肺栓塞反应团队（PERT）多学科评估；高危特征（C3-D类）患者若所在医院无高级治疗资源，可考虑转诊至有条件的中心，E类不稳定患者需病情稳定后再转运。抗凝疗程决策与复发风险评估初始抗凝疗程推荐对于急性肺栓塞患者，初始抗凝治疗阶段通常为3至6个月，旨在快速抑制血栓进展并预防早期复发。延展期抗凝的适用人群首次发生无明确可逆诱因的肺栓塞，或存在持续性危险因素（如恶性肿瘤、抗磷脂综合征）的患者，建议在初始治疗后继续延展期抗凝。延展期抗凝的减量方案新版指南推荐，对于符合延展期抗凝指征的患者，可采用半量阿哌沙班（2.5mgbid）或半量利伐沙班（10mgqd），以平衡血栓复发与出血风险。复发风险评估要点评估内容包括是否存在未控制的危险因素、既往血栓史、生物标志物水平及右心功能状态，综合判断患者长期复发风险，个体化制定抗凝疗程。慢性血栓栓塞性肺疾病（CTEPD）筛查CTEPD的定义与危害慢性血栓栓塞性肺疾病（CTEPD）是急性肺栓塞后血栓未完全溶解或反复栓塞导致的慢性疾病，可引起肺动脉高压和右心功能不全，严重影响患者生活质量和预后。筛查人群与时间指南推荐所有曾患急性肺栓塞的患者，在诊断后至少1年内的每次随访时均需接受CTEPD筛查，重点关注存在持续性症状和日常功能受限的患者。筛查内容与方法筛查主要通过询问患者是否存在劳力性呼吸困难等肺栓塞相关症状及功能受限情况，结合必要的影像学检查（如CT肺动脉造影、肺通气/灌注扫描）和右心功能评估进行综合判断。筛查的临床意义早期筛查CTEPD有助于及时发现潜在病因，通过早期干预和治疗，预防不可逆的心肺功能损害，改善患者远期生活质量和生存率。特殊临床情况处理策略08妊娠期与肿瘤相关PE管理

妊娠期PE的抗凝策略2026AHA/ACC指南推荐，妊娠期PE患者初始肠外抗凝优先选择低分子量肝素（LMWH）或普通肝素（UFH），禁用直接口服抗凝药（DOACs）和维生素K拮抗剂（VKAs），以避免对胎儿造成不良影响。哺乳期患者优先选择LMWH、UFH或VKAs，同样需避免使用DOACs。

妊娠期PE的诊断优化对于妊娠期疑似PE且临床评估低度可能、胸片正常的患者，2026AHA/ACC指南推荐优先选择低剂量CT肺动脉造影（CTPA）而非肺灌注显像，在保证诊断准确性的同时，综合考量辐射剂量对胎儿的影响。

肿瘤相关PE的抗凝选择肿瘤患者发生PE后，若无禁忌证，2026AHA/ACC指南推荐直接口服抗凝药（DOACs）优于维生素K拮抗剂（VKAs），以有效预防静脉血栓栓塞症（VTE）复发并减少大出血风险。对于需要初始肠外抗凝的肿瘤相关PE患者，推荐使用低分子量肝素（LMWH）而非普通肝素（UFH）。

肿瘤相关PE的长期管理对于首次发生PE且无明确可逆诱因的肿瘤患者，以及存在持续危险因素的肿瘤PE患者，2026AHA/ACC指南建议在初始3-6个月抗凝治疗后，继续进行延展期抗凝治疗，以降低复发风险，改善患者预后。肾功能不全患者抗凝方案调整

LMWH在肾功能不全患者中的应用对于肾功能不全患者，使用低分子量肝素（LMWH）时需依据肾小球滤过率（eGFR）调整剂量。eGFR