强直性脊柱炎后凸畸形截骨术后个案护理

强直性脊柱炎后凸畸形截骨术后个案护理一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者王某，男性，45岁，已婚，农民，因“强直性脊柱炎病史20年，腰背部后凸畸形进行性加重5年，伴行走困难1年”于2025年3月10日收入我院脊柱外科。患者小学文化程度，家庭经济状况一般，育有1子1女，均已成年，家属对患者病情较为关心，积极配合治疗护理工作。（二）主诉与现病史患者20年前无明显诱因出现腰骶部疼痛，呈间歇性钝痛，夜间及晨起时明显，活动后可缓解，无发热、盗汗等症状。曾在当地医院就诊，诊断为“强直性脊柱炎”，予口服“布洛芬”等非甾体抗炎药治疗后症状可缓解，但未规律服药及复查。5年前患者逐渐出现腰背部后凸畸形，呈进行性加重，站立时双眼不能平视前方，需仰头视物，日常生活如穿衣、洗漱、进食等逐渐受影响。1年前患者出现行走困难，步态不稳，上下楼梯需他人搀扶，为求进一步治疗来我院就诊。门诊以“强直性脊柱炎后凸畸形”收入院。自发病以来，患者精神状态尚可，食欲一般，睡眠欠佳，夜间因疼痛易醒，大小便正常，体重近1年下降约5kg。（三）既往史与个人史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无吸烟、饮酒史，无粉尘、毒物接触史。家族史：否认家族中有类似疾病患者，否认遗传性疾病史。（四）体格检查体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高165cm，体重55kg，体重指数20.2kg/m²。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，被动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈部活动受限，前屈、后伸、左右旋转均明显受限。胸廓对称，呼吸动度减弱，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理曲度消失，腰背部呈明显后凸畸形，Cobb角约65°（站立位全脊柱正侧位X线片测量），脊柱各节段活动度严重受限，腰椎前屈、后伸、左右侧屈及旋转均不能完成。双侧髋关节活动度受限，屈曲约80°，后伸0°，内收10°，外展20°，内外旋均约10°。双侧膝关节活动度基本正常。双下肢感觉、运动功能正常，双侧足背动脉搏动良好，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。血沉（ESR）35mm/h（正常参考值0-20mm/h），C反应蛋白（CRP）28mg/L（正常参考值0-10mg/L）。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。HLA-B27阳性。2.影像学检查：站立位全脊柱正侧位X线片示：脊柱呈“竹节样”改变，腰椎生理曲度消失并后凸畸形，Cobb角约65°，T12-L1椎体间隙变窄，椎体边缘骨质增生。骶髂关节CT示：双侧骶髂关节面模糊、毛糙，关节间隙狭窄，部分关节面融合。腰椎MRI示：T12-L1椎间盘变性突出，脊髓未见明显受压，黄韧带无明显增厚。双髋关节X线片示：双侧髋关节间隙狭窄，股骨头无明显坏死征象。（六）手术情况患者入院后完善相关术前检查，排除手术禁忌证，于2025年3月15日在全身麻醉下行“T12-L1椎体截骨矫形术+椎弓根螺钉内固定术+植骨融合术”。手术过程顺利，术中出血约800ml，予输血400ml，术中生命体征平稳。术后安返脊柱外科ICU，予心电监护、吸氧、补液、止血、抗感染、镇痛等治疗。术后第1天转回普通病房。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与手术创伤、截骨部位组织水肿及肌肉痉挛有关患者术后返回病房时主诉腰背部手术切口处疼痛剧烈，疼痛评分（NRS）为8分，翻身及改变体位时疼痛加重，影响休息和睡眠。（二）躯体活动障碍：与手术截骨矫形后脊柱稳定性差、疼痛限制活动及术后需卧床休息有关患者术后需绝对卧床休息，不能自主翻身、坐起及站立，日常生活如进食、洗漱、排便等均需他人协助完成，双下肢活动可，但活动范围受限。（三）有感染的风险：与手术创伤大、出血多、留置引流管及机体抵抗力下降有关患者手术时间较长（约4.5小时），术中植入内固定物，术后留置伤口引流管1根，且患者术前血沉及C反应蛋白偏高，存在感染的潜在风险。（四）有皮肤完整性受损的风险：与术后长期卧床、局部皮肤受压及患者营养状况一般有关患者术后需长期卧床，骶尾部、肩胛部、足跟部等骨隆突部位易受压，且患者体重指数偏低，营养状况中等，皮肤抵抗力相对较弱，易发生压疮。（五）焦虑：与担心手术效果、术后恢复情况及医疗费用有关患者及家属对手术效果存在疑虑，担心术后后凸畸形矫正不理想，且术后恢复时间较长，医疗费用较高，患者表现为情绪紧张、失眠，经常向医护人员询问病情及预后。（六）知识缺乏：与患者文化程度低、对强直性脊柱炎后凸畸形术后护理知识了解不足有关患者小学文化程度，对术后体位护理、功能锻炼方法、饮食注意事项及出院后康复知识等了解较少，不能积极配合护理工作。（七）潜在并发症：深静脉血栓形成、脊髓神经损伤、内固定物松动或断裂等患者术后长期卧床，下肢活动减少，易导致静脉血流缓慢，增加深静脉血栓形成的风险；手术涉及脊柱截骨矫形，可能损伤脊髓神经；术后若患者过早负重或活动不当，可能导致内固定物松动或断裂。三、护理计划与目标（一）疼痛护理计划与目标1.计划：评估患者疼痛程度及性质，遵医嘱给予镇痛药物，采取有效的体位护理及非药物镇痛措施，观察镇痛效果及药物不良反应。2.目标：患者术后24小时内疼痛评分降至4分以下，48小时内降至3分以下，能够安静休息，睡眠质量改善。（二）躯体活动障碍护理计划与目标1.计划：指导患者正确的卧床体位，协助患者进行床上翻身、四肢功能锻炼，逐步过渡到坐起、站立及行走，提供必要的生活协助。2.目标：患者术后1-2天内能配合完成轴线翻身，术后1周内能自主进行四肢功能锻炼，术后2周内能在支具保护下坐起，术后4周内能在支具保护下站立及短距离行走。（三）感染预防护理计划与目标1.计划：保持伤口敷料清洁干燥，妥善固定引流管，观察引流液颜色、性质及量，遵医嘱使用抗生素，监测患者体温及血常规、C反应蛋白等指标。2.目标：患者术后体温维持在正常范围，伤口无红肿、渗液，引流管通畅，引流液逐渐减少至拔除，血常规及C反应蛋白指标逐渐恢复正常，无感染发生。（四）皮肤完整性护理计划与目标1.计划：定时协助患者翻身，保持皮肤清洁干燥，使用压疮预防垫，加强营养支持，观察皮肤状况。2.目标：患者住院期间皮肤完整，无压疮及皮肤破损发生。（五）焦虑护理计划与目标1.计划：与患者及家属加强沟通，讲解手术效果及术后恢复过程，介绍成功案例，给予心理支持，缓解患者焦虑情绪。2.目标：患者焦虑情绪明显缓解，能够积极配合治疗护理工作，睡眠质量改善。（六）知识缺乏护理计划与目标1.计划：采用通俗易懂的语言向患者及家属讲解术后护理知识，包括体位护理、功能锻炼、饮食指导、出院康复等内容，发放健康教育手册，定期评估患者掌握情况。2.目标：患者及家属能够掌握术后基本护理知识及功能锻炼方法，能够正确配合护理工作。（七）潜在并发症预防护理计划与目标1.计划：观察患者双下肢感觉、运动及血液循环情况，指导患者进行踝泵运动，遵医嘱使用抗凝药物，监测凝血功能；观察患者有无四肢麻木、无力、大小便失禁等脊髓神经损伤症状；指导患者避免过早负重及剧烈活动，定期复查影像学检查。2.目标：患者住院期间无深静脉血栓形成、脊髓神经损伤、内固定物松动或断裂等并发症发生。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理1.疼痛评估：术后返回病房后，每2小时采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，记录疼痛性质、部位及诱发因素。患者术后即刻NRS评分为8分，为重度疼痛。2.药物镇痛：遵医嘱予静脉泵入盐酸帕瑞昔布钠40mg，每12小时一次，同时口服塞来昔布胶囊200mg，每日两次。用药后30分钟评估疼痛评分，降至5分；术后6小时再次评估，疼痛评分降至4分。术后24小时，患者疼痛评分维持在3-4分，遵医嘱将静脉泵入药物改为口服塞来昔布胶囊，剂量不变。用药期间密切观察患者有无胃肠道不适、头晕、嗜睡等不良反应，患者未出现明显药物不良反应。3.体位护理：指导患者采取仰卧位，在腰背部垫一薄枕，保持脊柱中立位，减轻手术部位的牵拉。翻身时采用轴线翻身法，由两名护士分别站在患者两侧，一手托住患者肩部，一手托住臀部，同时用力将患者翻向一侧，避免脊柱扭曲，翻身后在背部及臀部垫软枕支撑，保持舒适体位。翻身过程中动作轻柔缓慢，避免加重疼痛。4.非药物镇痛：采用音乐疗法，为患者播放舒缓的音乐，转移其注意力；与患者进行沟通交流，了解其心理状态，给予心理安慰；保持病房环境安静、舒适，温度适宜，减少外界刺激。术后48小时，患者疼痛评分降至2-3分，能够安静休息，夜间睡眠可达6-7小时。（二）躯体活动障碍护理1.卧床体位护理：术后患者取仰卧位，头部垫软枕，保持颈椎中立位；双下肢自然伸直，在膝关节下方垫软枕，防止膝关节过伸；足跟部垫软枕，防止压疮。避免患者侧卧时间过长，每2小时轴线翻身一次，交替采取仰卧位和左右侧卧位。2.四肢功能锻炼：术后第1天，指导患者进行双上肢握拳、伸肘、屈肘运动，每个动作重复10-15次，每日3-4组；双下肢进行踝泵运动（踝关节背伸、跖屈），每个动作保持5秒，重复20次，每日3-4组；股四头肌等长收缩运动，收缩时保持5秒，放松3秒，重复20次，每日3-4组。术后第3天，增加直腿抬高运动，患者仰卧位，双腿交替伸直抬高，抬高角度逐渐增加至30°-40°，每个动作保持5秒，重复15次，每日3-4组。锻炼过程中，护士在旁指导，观察患者有无不适，确保锻炼动作正确、有效。3.坐起训练：术后第10天，患者病情稳定，疼痛明显缓解，开始进行坐起训练。首先协助患者在床边坐起，先将患者移至床边，双腿下垂，在背部垫软枕支撑，保持脊柱中立位，坐起时间从5-10分钟开始，逐渐增加至30分钟，每日2-3次。坐起过程中密切观察患者有无头晕、心慌等不适症状，如有异常立即平卧休息。4.站立与行走训练：术后第14天，患者在坐起训练无不适后，开始进行站立训练。协助患者佩戴定制的胸腰段支具，支具佩戴正确，松紧适宜。然后扶患者站立，先在床边站立5-10分钟，逐渐增加站立时间。站立稳定后，开始进行行走训练，由护士搀扶患者在病房内行走，行走距离从5-10米开始，逐渐增加至30-50米，每日2-3次。行走过程中指导患者保持正确的步态，避免弯腰、扭转脊柱。（三）感染预防护理1.伤口护理：术后密切观察伤口敷料有无渗血、渗液，保持敷料清洁干燥。伤口敷料每日更换一次，如渗液较多及时更换。更换敷料时严格遵守无菌操作原则，戴无菌手套，消毒伤口周围皮肤。术后第3天，伤口敷料有少量淡红色渗液，予更换敷料，观察伤口无红肿、压痛。术后第5天，伤口渗液明显减少，敷料干燥。2.引流管护理：术后留置伤口引流管1根，妥善固定引流管，避免扭曲、受压、脱落。保持引流管通畅，定时挤压引流管，观察引流液颜色、性质及量。术后当天引流液为暗红色血性液体，量约300ml；术后第1天引流液量约150ml，颜色转为淡红色；术后第2天引流液量约50ml；术后第3天引流液量少于30ml，遵医嘱拔除引流管，拔除后观察伤口无渗液。3.抗生素使用：遵医嘱予静脉滴注头孢曲松钠2.0g，每日一次，预防感染。用药前严格执行三查七对制度，观察患者有无药物过敏反应。术后连续使用抗生素5天，患者体温正常，血常规及C反应蛋白指标逐渐下降，术后第7天复查血常规：白细胞计数5.8×10⁹/L，中性粒细胞比例58%，血沉20mm/h，C反应蛋白12mg/L，遵医嘱停用抗生素。4.体温监测：术后每4小时测量体温一次，记录体温变化情况。患者术后体温维持在36.5-37.2℃之间，无发热症状。（四）皮肤完整性护理1.翻身护理：严格执行每2小时轴线翻身一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。翻身后检查骨隆突部位皮肤情况，有无发红、破损。2.皮肤护理：每日为患者擦浴一次，保持皮肤清洁干燥。出汗较多时及时更换衣物及床单被套。在骶尾部、肩胛部、足跟部等骨隆突部位放置气垫床或压疮预防垫，减轻局部皮肤压力。3.营养支持：给予患者高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等，增强皮肤抵抗力。患者食欲逐渐改善，能够主动进食。住院期间患者皮肤完整，无压疮及皮肤破损发生。（五）焦虑护理1.沟通交流：每日与患者及家属沟通交流，了解其思想顾虑，耐心解答患者提出的问题。向患者介绍手术情况，说明手术已成功完成后凸畸形矫正，展示术前术后的X线片对比，让患者直观了解手术效果。2.心理支持：向患者介绍科室同类手术成功案例，鼓励患者树立信心。家属对患者的关心和支持对缓解焦虑情绪至关重要，指导家属多陪伴患者，给予情感支持。3.睡眠改善：为患者创造良好的睡眠环境，保持病房安静，光线柔和。夜间减少护理操作，避免影响患者睡眠。患者焦虑情绪逐渐缓解，术后1周能够主动与医护人员交流，睡眠质量明显改善，夜间能连续睡眠6小时以上。（六）知识缺乏护理1.健康教育：采用口头讲解、示范操作、发放健康教育手册等方式，向患者及家属进行术后护理知识宣教。内容包括：轴线翻身方法、四肢功能锻炼步骤、支具佩戴方法及注意事项、饮食指导（高蛋白、高维生素、易消化饮食，避免辛辣刺激性食物）、出院后康复计划等。2.示范与指导：护士亲自示范轴线翻身、功能锻炼等操作，让患者及家属模仿练习，护士在旁指导纠正，直至掌握正确方法。例如，在教患者踝泵运动时，护士先做示范，讲解动作要领，然后让患者跟着做，观察患者动作是否正确，及时给予指导。3.定期评估：定期评估患者及家属对护理知识的掌握情况，对于掌握不牢固的内容及时进行重复讲解。出院前，患者及家属能够正确掌握轴线翻身、功能锻炼、支具佩戴等方法，了解饮食及出院后康复注意事项。（七）潜在并发症预防护理1.深静脉血栓形成预防：术后指导患者积极进行踝泵运动、股四头肌等长收缩运动，促进下肢静脉回流。遵医嘱予低分子肝素钙4000IU，皮下注射，每日一次，预防深静脉血栓形成。用药期间监测凝血功能，凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）均在正常范围。观察患者双下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高及足背动脉搏动情况，患者双下肢无明显肿胀，皮肤温度正常，足背动脉搏动良好，未发生深静脉血栓形成。2.脊髓神经损伤预防：术后密切观察患者四肢感觉、运动功能及大小便情况，每4小时评估一次。询问患者有无四肢麻木、无力、刺痛感，观察患者能否自主活动四肢，有无大小便失禁等症状。患者术后四肢感觉、运动功能正常，无大小便异常，未发生脊髓神经损伤。3.内固定物松动或断裂预防：指导患者严格遵守卧床休息时间，避免过早负重及剧烈活动。坐起、站立及行走时必须佩戴支具，支具佩戴时间为6个月。告知患者避免弯腰、扭转脊柱、搬重物等动作。术后第4周复查腰椎X线片示：内固定物位置良好，无松动、断裂迹象。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛护理方面：采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法，有效缓解了患者的疼痛。通过及时评估疼痛程度，调整镇痛方案，患者疼痛评分在短时间内降至较低水平，提高了患者的舒适度和睡眠质量。轴线翻身法的正确实施，减少了手术部位的牵拉，进一步减轻了疼痛。2.功能锻炼指导方面：根据患者术后恢复情况，制定了循序渐进的功能锻炼计划，从床上四肢功能锻炼到坐起、站立、行走训练，每个阶段都有明确的目标和具体的操作方法。护士亲自示范指导，确保患者掌握正确的锻炼动作，促进了患者肢体功能的恢复。3.感染预防方面：严格执行无菌操作原则，加强伤口及引流管护理，合理使用抗生素，密切监测患者体温及实验室指标，患者未发生感染，为术后恢复创造了良好条件。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度有待加强：虽然对患者及家属进行了术后护理知识宣教，但在宣教过程中，对于一些细节问题讲解不够深入，如支具佩戴的具体松紧度调节方法、功能锻炼的强度和频率如何根据自身情况调整等。部分内容患者及家属理解不够透彻，在实际操作中存在一定困难。2.心理护理的个性化不足：患者由于文化程度低，对疾病及手术的认知有限，焦虑情绪较为明显。在心理护理过程中，主要采用了一般性的沟