亚临床甲状腺疾病诊治

亚临床甲状腺疾病：

治还是不治？亚临床甲状腺疾病诊治1/36概述亚临床甲状腺疾病定义为血清TSH异常升高（亚临床甲减）或降低（亚临床甲亢）而外周甲状腺激素浓度尚在试验室参考范围内疾病。这种甲状腺功效检验异常在人群中非常普遍，已经在教科书和评论文章中广泛讨论过。亚临床甲状腺疾病诊治2/36在1986-年这段时间里，从PubMed索引中（限于标题和评论）查到19篇关于亚临床甲减文章，8篇关于亚临床甲亢文章（如在整个查阅领域中可查到更多文章）。本文主要讨论有争议问题：有这种异常患者需要不需要治疗。亚临床甲状腺疾病诊治3/36亚临床甲状腺疾病诊治4/36结论

假如一个亚临床甲状腺疾病患者经充分检验和被正确通知关于这种疾病以及治疗方法后愿意治疗，就应该给予治疗。不论病人是否选择了治疗，今后定时检验是很主要。亚临床甲状腺疾病诊治5/36

实际步骤处理亚临床甲状腺疾病时应遵照以下各点。1．

几个月后（比如3个月）复查以确定诊疗。2．

从疾病分类学上确定疾病亚型。3．

临床症状和体征情况。4．

其它危险原因和疾病情况，危险原因是否长久存在和预后预计。5．

告诉患者相关疾病情况，是接收治疗还是随访观察。6．

遵照患者决定。7．

随访。亚临床甲状腺疾病诊治6/36亚临床甲状腺疾病与严重疾病短暂性血清TSH异常在住院患者尤其是在严重疾病患者中，而且在疾病恢复期一段时间里是常见。这可能是疾病本身或药品治疗造成。在这种情况下不能诊疗亚临床甲状腺疾病，也不能开始治疗。亚临床甲状腺疾病诊治7/36短暂性亚临床甲状腺疾病通常亚临床甲状腺疾病病因和显著甲状腺疾病病因相同，治疗方法也相同。就象显著甲状腺疾病一样，在开一直身药品治疗或给予损伤性治疗之前，评价暂时性状态可能性是很主要。亚临床甲状腺疾病诊治8/36短暂性亚临床甲状腺疾病亚急性和寂静性甲状腺炎应被排除，还应评定出是否因为碘摄入过量或药品引发异常。放射性碘治疗和甲状腺外科手术治疗后第一年期间，亚临床甲状腺功效异常是常见，不用给予终生性或长久治疗。

亚临床甲状腺疾病诊治9/36亚临床甲减常见病因自发性亚临床甲减在人群中是比较普遍，摄碘多人更易罹患。病人能够分为两个主要亚型：一部分在血清中能够检测到甲状腺抗体（TPO-Ab/或Tg-Ab），另一部分则不能检测到。亚临床甲状腺疾病诊治10/36甲状腺抗体阳性病人预计是本身免疫性甲状腺炎引发他们最可能发生进展性甲状腺功效不全，每年有5-10%患者从亚临床状态发展成显著甲状腺功效减退。甲状腺抗体阳性者亚临床甲状腺疾病诊治11/36常见血清TSH升高而甲状腺抗体阴性情况，其发病机制当前尚不清楚。这些患者可能患有以T-细胞应答占优势不一样亚型本身免疫性疾病。甲状腺抗体阴性者亚临床甲状腺疾病诊治12/36甲状腺抗体阴性者尸检发觉有甲状腺炎组织学改变发生率显著高于在人群中血清标本阳性率，然而其中可能还有其它发病机制。此亚型发展成显著甲状腺疾病危险性比较低一些（每年大约有2%左右）。亚临床甲状腺疾病诊治13/36了解到疾病有进展危险性，所以必须定时复查，尤其是对于那些还未治疗患者。另首先我们不认为疾病有进展危险性就应早期开始治疗。患者当前情况应该是决定是否治疗主要依据。假如当前情况没有严重到要早期开始治疗，那么将在发觉有病情进展时才开始。治疗注意事项亚临床甲状腺疾病诊治14/36治疗注意事项不论现在是否进行治疗都要进行随访。假如早期治疗能阻止甲状腺功效衰退进展，而且能稳定甲状腺功效部分生理调整状态，这将是早期治疗主要理由。应用T4替换治疗后常可见到甲状腺抗体水平下降，不过这方面尚缺乏临床相关对照研究。

亚临床甲状腺疾病诊治15/36亚临床甲亢常见病因亚临床甲亢主要和主要原因基本上有赖于人群碘摄入水平。在碘摄入轻到中度低下（尿碘排泄中位值25-120ug/24h）人群或者最近几十年碘摄入如此低下患者，亚临床甲亢主要病因是功效自主性甲状腺结节。亚临床甲状腺疾病诊治16/36亚临床甲亢常见病因在这些地域亚临床甲亢比亚临床甲减发生更多，在60岁以上老人中有5-10%患病率。另首先，自发性亚临床甲亢在高碘摄入区并不普遍，如有发生，主要是因为患者为治疗甲减或者为减小甲状腺结节大小，或者为了预防以前甲状腺癌复发而服用大剂量T4所造成。亚临床甲状腺疾病诊治17/36

赞成治疗主要论点1．

在亚临床甲状腺疾病中血清TSH改变不能完全代偿甲状腺功效，在个别病人中，外周甲状腺激素作用并不正常。

2．亚临床甲状腺疾病可伴有其它器官功效受损，而治疗甲状腺功效紊乱能够逆转这种损害。

3．亚临床甲状腺疾病可能增加发生各种严重功效紊乱长久危险。亚临床甲状腺疾病诊治18/36

赞成治疗主要论点4．亚临床甲状腺疾病治疗普通不复杂，而且，与观察对照一样，控制疾病负担费用也不贵。5．大多数类型亚临床甲状腺疾病自发性消除可能性很小。6．在妊娠期间母亲甲状腺功效受损增加胎儿危险性。亚临床甲状腺疾病诊治19/36

反对治疗主要论点1．

相当大百分比患者虽经治疗但并没感到健康情况比以前更加好。2．

治疗通常将包括终生服药（亚临床甲减）。3．

治疗能够引发显著副作用（亚临床甲亢）。4．

亚临床甲状腺疾病长久危险可能取决于其它危险原因，在一些亚型患者中其危险度是比较低。亚临床甲状腺疾病诊治20/36反对治疗主要论点5．

需要大量研究来明确这种疾病主要性及相关危险性以及长久治疗益处。6．

亚临床甲状腺疾病非常普遍，对如此普遍功效紊乱，在治疗正当化之前应由充分证据证实治疗必要性。亚临床甲状腺疾病诊治21/36相关亚临床甲亢和甲减论点很多是相同。即使外周甲状腺激素值在试验室参考范围内，改变血清TSH也标示着甲状腺功效异常，这点已经明确。当患者群与健康对照组相比较时，或者经过治疗使血清TSH正常化前后测定血清甲状腺激素相比较，T4和T3平均浓度有显著改变。血清甲状腺激素浓度改变范围显著小于试验室参考范围。亚临床甲状腺疾病诊治22/36所以，在试验室参考范围内，个体T3和T4浓度数值从正常改变到异常有很大空间。甲状腺功效衰退从亚临床到显著状态（T4或T3值超出参考范围）进展时间在不一样个体之间相差很大，要依据每个人正常T4和T3水平在试验室参考范围内高低。血清TSH对于甲状腺功效改变比血清T4更敏感（10倍）。所以，TSH偏离参考值范围比T4或T3更早，而且能显示出亚临床甲状腺疾病属于哪种类型。亚临床甲状腺疾病诊治23/36轻度甲状腺疾病临床结果轻到中度异常甲状腺激素水平（对于个体而言）能显示出外周甲状腺激素效应小改变。从本质上讲，亚临床甲状腺疾病同显著甲状腺疾病没有什么不一样，而是相对轻微些。因而临床表现也一样，只是程度要轻些。仔细监测心功效发觉亚临床甲亢和甲减患者都可有心功效异常，经过治疗后能够逆转。一个非对照性研究显示亚临床甲减病人眼内压升高发病率高，经过治疗能够恢复。亚临床甲状腺疾病诊治24/36甲状腺激素另一个主要作用是影响大脑和神经肌肉功效。在一个单盲抚慰剂对照研究中Jaeschke等经过15个（对照组16个）老年受试者服用T4超出6个月，使平均血清TSH从12.1降低到4.1mU/l.。在这个研究中应用了很多调查表和认知功效测验，结果认为治疗有效，不过综合记忆心理测量评分，只有统计学上意义（p=0.01）。这种改进相当于在一个IQ测试中8.7分差距。亚临床甲状腺疾病诊治25/36那些赞成中-老年亚临床甲减患者观察等候作者认为其中意义有限。我们观点是观察等候应该由已知病情患者自己决定而不是由医生和保健系统决定。亚临床甲状腺疾病诊治26/36同亚临床甲状腺疾病相关长久危险原因亚临床甲减一个主要问题是发生动脉粥样硬化危险。亚临床甲减常伴有血清中致动脉粥样硬化脂质改变，应用T4替换后，致动脉粥样硬化脂质会有小改变，包含血清总胆固醇小量降低（0.2-0.4mmol）和LDL-胆固醇下降。亚临床甲状腺疾病诊治27/36当前尚无大群体干预研究表明替换治疗对心血管性疾病和死亡率影响。在Whickham20年随访研究中没有发觉心血管疾病和亚临床甲减之间显著联络。另首先，最近荷兰对一组老年妇女研究中，发觉亚临床甲减所并发心肌梗塞发病率与其它已知危险原因相同，比如：高胆固醇血症、高血压、吸烟和糖尿病。亚临床甲状腺疾病诊治28/36亚临床甲亢主要问题在于它是造成心房纤颤和骨质疏松症长久危险原因。Framingham数据分析表明，在血清TSH<0.1mU/l参加者中，心房纤颤发生增加了3倍。甲状腺激素促进骨转换，很多研究都评定了亚临床甲亢和骨质疏松之间联络。一个服用T4使TSH长久受抑制变位分析没有发觉对绝经前妇女骨质有影响，而对绝经期后妇女每年额外有0.91%骨质丢失。两个有对照干预性研究表明，在绝经期妇女中，由多结节甲状腺肿引发亚临床甲亢经治疗能够降低骨中矿物质丢失，而未经治疗，每年有2%左右骨中矿物质丢失。亚临床甲状腺疾病诊治29/36有证据显示血清TSH<0.1mU/l亚临床甲亢对病人能产生有害作用。临界值TSH（0.1-0.4mU/l）则否

亚临床甲状腺疾病诊治30/36亚临床甲减治疗甲状腺激素替换疗法能够直接依照治疗显著甲减规则,能够经过调整T4剂量使血清TSH正常化。TSH参考值范围依据测定方法和相关人群可能有所不一样。在丹麦人口调查中，既往无甲状腺疾病史、超声和TPO-Ab检测正常人群，95%参考范围是0.4-3.6mU/l。通常试验室参考范围较大，常取4或5mU/l为上限，大于此值可诊疗亚临床甲减。在治疗期间T4经小剂量调整，把TSH稳定在0.8-2.5mU/l之间，以后每年对甲状腺功效进行调控，得到终生控制。亚临床甲状腺疾病诊治31/36亚临床甲亢治疗对于有多结节甲状腺肿和单个热腺瘤患者，应选择放射性碘治疗。但合并症危急性比用T4治疗亚临床甲减高。放射性碘治疗5年后有10-20%左右患者发展为甲减，因为TSH受体本身免疫被激活，1-2%病人可发展为Graves病。放射性碘治疗甲状腺肿一个好处是能使甲状腺缩小（过1-2年后缩小50%左右）。假如给予低剂量抗甲状腺药品，则必须坚持终生使用。亚临床甲状腺疾病诊治32/36结论亚临床甲减和亚临床甲亢是没有明确定义功效性异常，但轻到中度甲状腺功效衰退或功效亢进和显著甲状腺疾病有连续性。亚临床甲状腺疾病诊治33/36很多亚临床甲减患者没有疾病显著症状和体征，而且感觉不到用T4治疗后有什么不一样。但有1/4-1/2患者在血清TSH调整到正常后健康总体情况改进了，客观察试表明记忆功效也改进了。经过治疗后致动脉粥样硬化危险原因也有轻微改进最近，在老年女性人口调查中显示，亚临床甲减可能是心肌梗塞一个独立危险原因，其严重性与高血压、血脂过多症、吸烟和糖尿病相同。T4替换治疗几乎没有什么副作用。亚临床甲状腺疾病诊治34/36亚临床甲亢可能影响健康，而且可见到有超常心脏室上性早搏。这