感染管理制度

目录第一部分医院感染管理各项工作制度制度5第一章医院感染管理工作制度51、医院感染管理制度52、医院感染管理委员会会议制度63、医院感染管理小组制度64、医院感染管理科工作制度75、医院感染管理培训制度86、医院感染管理质量控制与持续改进制度107、医院感染管理质量奖惩制度118、消毒隔离制度129、消毒机使用管理制度1310、紫外线消毒管理制度1411、环境清洁消毒效果监测制度1512、手卫生制度1713、安全注射制度1814、医务人员职业卫生防护制度1915、医务人员职业暴露预防控制制度2016、医院感染爆发报告及处置管理制度2117、常用物品消毒管理制度2218、医院感染监测制度2219、医院感染病例报告制度2420、抗菌药物应用管理制度2421、抗菌药物分级管理制度2522、多重耐药菌医院感染预防控制的制度2723、多重耐药菌感染预防措施培训制度2824、一次性医疗用品管理制度2925、医疗废物管理制度3026、医疗废物分类收集管理制度3027、医疗废物集中处理制度3128、医疗废物暂存处工作制度3229、医疗废物事故报告制度3330、医疗废物交接制度3431、医疗废物突发事故应急处理制度3432、医疗废物卫生安全防护制度3633、医疗废物相关消毒制度3634、医疗废物暂时存储制度3735、医疗废物转运制度3836、医院污水处理、消毒感染管理制度3937、传染病疫情报告制度3938、医院标准预防制度40第二章重点部门、科室医院感染控制制度411、普通病房医院感染管理制度412、门急诊医院感染管理制度423、治疗室、注射室医院感染管理制度424、感染性疾病病房医院感染管理制度435、检验科医院感染管理制度456、B超声医院感染管理制度457、药剂科医院感染管理制度468、备案管理制度469、洗衣房医院感染管理制度4710、营养食堂医院感染管理制度47第三章第一部分重点部位医院感染管理制度481、呼吸道感染预防控制措施482、呼吸机相关性肺炎预防控制措施493、泌尿道感染预防控制措施514、消化道传染病预防控制措施525、不明原因肺炎院内感染控制措施536、多重耐药菌医院感染的预防控制措施547、院感染爆发预防控制措施568、医务人员感染执业暴露防护措施579、发生职业暴露时紧急处理措施5810、锐器伤预防与应急处理60第二部分监控、处置、操作流程621、医院感染控制工作流程622、医院感染质量控制检查工作流程633、医院感染病例监测流程644、医院感染爆发流行应急预案流程655、院感知识继续教育工作流程666、消毒灭菌效果及环境卫生学监测工作流程677、医护人员职业暴露处理报告工作流程688、一次性医疗用品管理工作流程699、医疗废物回收、处理工作流程7010、预防保健工作流程7111、传染病管理工作流程7212、医院感染爆发报告处置流程7313、锐器伤后处理流程7414、乙肝职业暴露处理方法与报告流程7515、丙肝职业暴露处理方法与报告流程7616、梅毒职业暴露处理方法与报告流程7717、HIV职业暴露处理方法与报告流程7818、检验科医疗废物处理流程7919、临床多重耐药菌医院感染监控流程8020、感染性疾病病人就诊流程8121、医疗废物处置流程82第三部分应急预案1、医院感染暴发控制预案832、甲型H1NI流行感染医院感染控制预案843、医疗废物发生流失、泄漏、扩散和意外事故的应急预案874、发生职业暴露应急预案895、检验科危险品意外事故预防应急预案95第四部分医院感染管理部门职责981、医院感染管理委员会职责982、医院感染管理科职责993、医院感染管理科主任职责994、医院感染管理小组职责1005、科室医院感染兼职监控医师职责1006、科室医院感染兼职监控护士职责1017、医务人员在医院感染管理中应履行的职责1018、医院感染管理专职人员职责1029、医务科在医院感染管理中的职责10210、护理部在医院感染管理中的职责10311、总务后勤科在医院感染管理工作中的职责10312、医务人员在医院感染管理中的职责10413、临床医师在医院感染管理工作中的职责10414、护理人员在医院感染管理工作中的职责10515、科室医院感染管理小组职责10516、科室兼职监控员的职责10617、各医疗、医技科室在医院感染管理中的职责10718、医疗废物管理委员会在医院感染管理工作中的职责10819、医疗废物专（兼）职人员工作职责109第一部分医院感染管理各项制度第一章医院感染管理工作制度医院感染管理制度1、为认真贯彻执行国家有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。

2、建立健全院内感染监控网，以医院住院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者感染率。

3、院感科医护人员定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。

4、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。

5、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在8％以内。

6、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗菌药物耐药等情况，为采取相应措施提供科学依据。

7、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。

8、拟定全院各科室计划并组织具体实施。

9、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询。10、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。11、加强医院感染重点部门的医院感染管理，切实抓好换届质量控制，有效预防和控制医院感染发生。12、加强随时监督员、检查指导工作，定期进行医院感染管理工作质量考评、分析、持续改进。13、建立合理使用抗生素管理方案。与药剂科抓好落实工作。14、加强一次性医疗用品及医疗废物的规范管理工作，加强职业防护教育、提高防护意识，自我保护。医院感染管理委员会制度1、每季度召开一次委员会全体人员会议，遇有重大、紧急事件随时召开。2、会议由医院感染管理科筹备，由委员会主任主持，委员会全体人员参加。3、讨论研究医院感染现状和需要解决的重要问题及感染管理工作奖惩审批。4、讨论其它需要医院感染管理委员会研究解决的问题。科室医院感染管理小组制度1、在业务院长和医院感染管理科的指导下开展工作，根据本科医院感染的特点，制定工作计划，并组织实施。2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。3、检查本科室抗菌药物使用情况。4、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。5、检查督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护，并按要求做好职业暴露后的处置工作。6、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。7、每月或每季度进行一次空气、工作人员手、物体表面细菌培养，每季度一次消毒液细菌培养。8、按时参加医院组织召开的医院感染管理会议。9、负责本科室医院感染管理手册填写及各项院感工作的落施。10、发现医院感染病例督促管床医师及时登陆医生工作站进行网络直报、医院感染病例登记表，并在24小时内上报医院感染管理科。医院感染管理科工作制度一、根据医院感染管理委员会安排和部署，依据．国家和省、市卫生行政部门有关医院感染管理的法律、法规、标准组织拟定全院医院感染控制规划、工作计划，制定医院预防和控制感染的规章制度，经批准后，具体组织实施、监督和评价。二、开展消毒灭菌效果监测及环境卫生学监测，灭菌合格率必须达到100％，不合格物品不得进入临床使用。四、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识培训时间不得少于3学时，考核合格后方能上岗。五、经常深入科室，对手卫生、无菌操作技术、消毒隔离、医务人员职业卫生安全防护、传染病医院感染控制、医疗废物管理等预防和控制医院感染规章制度落实情况以及科室医院感染管理工作情况进行检查和指导，发现问题提出意见并督促科室整改，整改完成后进行效果评价。六、每季度对全院医院感染管理进行综合质量考核，考核结果与科室绩效奖励挂钩。七、发生医院感染暴发流行时，及时组织现场调查、采样检测，分析原因，采取有效控制措施，并做好信息上报、经验总结等工作。八、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核，不合格产品严禁进入医院。对其储存、使用及使用后的处理进行监督。九、监督、指导医疗废物、储存、转运。十、参与抗菌药物管理工作，定期向临床公布细菌分布及耐药趋势，为合理使用抗菌药物提供指导。医院感染知识培训制度1、医院各类人员医院感染知识培训制度（1）医院感染知识培训应纳入医院继续医学教育或在职培训内容，每年应有组织、有计划、有保障，分级、分类、风层次做好各类人员的培训。（2）医务科、护理部应指导和协助医院感染管理科组织各类人员包括医护人员、新调入或实习进修人员、工勤及其相关人员的在职培训和岗前培训。（3）凡新参加工作、实习、进修人员必须参加医院感染相关知识的岗前培训和考核，考试成绩不及格者，给予补考机会，及格后方可上岗。（4）医院感染专业培训率应达到95%，考试合格率应达到90%。（5）各级、各类人员医院感染专业知识培训时间要求：每年医院、部门领导等行政管理人员不少于3学时，医院感染管理专职人员不少于15学时，各类医务人员特别市科室主任、高级技术职称人员不少于6学时，新上岗证人员及进修生、实习生岗前培训时间不少于3学时，后勤及相关人员岗前培训时间不少于2学时。（6）各类人员医院感染知识培训内容，严格按照《医院感染管理办法》规定执行。重点部位、重点岗位的责任人应制定、落实重点培训内容及考核的计划。（7）各类医务人员应积极参加全国、省、市或全军组织的医院感染相关知识教育课程学习，医院感染专职人员每年应接受医院感染管理知识的学习与更新，以及学术交流活动。2、医院各类人员医院感染知识培训内容共同培训内容：医务人员职业道德规范；《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》（2012版）、《医务人员手卫生规范》、《医院隔离技术规范》等国家和相关部门有关法律、法规，以及相关行业标准的基本内容；预防和控制医院感染的目的、意义；医院废弃物管理，锐器伤及其所致血液、体液传播疾病的预防与处置；本医院的医院感染管理规章制度等。各类人员培训内容:根据工作范围、职责要求和知识结构，医疗行政管理人员、临床医师、护士、检验及后勤人员各有所侧重。（1）行政管理人员:《医院感染管理办法》和国家卫生部新颁发的《消毒技术规范》（2012版）、《医务人员手卫生规范》、《医院隔离技术规范》等规范及行业标准的基本内容；医院感染管理理论新知识、新方法、新技术；本院和本级管辖范围内的医院感染管理程序、要点。（2）医院感染管理专职人员：医院感染发病机制、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗与预防措施；本院各科室和重点部门医院感染的特点、管理要点及控制措施；消毒学基本原理与消毒灭菌新进展；医院感染暴发流行的预防与控制，医院感染监测方法；抗菌药物与感染病学的主要内容。（3）临床医师：医院感染概论；医院感染诊断标准及监测；细菌耐药机制、抗菌药物合理应用；侵入性诊疗操作相关医院感染的预防；无菌技术操作、消毒隔离知识；本专科常见医院感染的预防与控制等。（4）临床护士：消毒、灭菌、隔离知识与进展，消毒、灭菌药械的合理使用；重点科室的医院感染预防与管理；医院感染监测的内容与方法；侵入性诊疗操作相关医院感染的预防；一次性无菌医疗用品的使用管理；抗菌药物的合理给药与不良反应；本专科常见医院感染的预防与控制。（5）医技人员：医院感染的基本特点与预防控制；消毒剂合理应用与浓度监测。检验科临床微生物人员还应学习抗菌药物的基础知识与合理应用的管理、作用机制与不良反应。设备器材科人员还应掌握一次性医疗用品使用管理的相关内容。（6）院总务部门后勤人员：各部门人员应掌握消毒、灭菌、隔离基本知识；手卫生知识；医院各类物体表面的消毒方法；医院废弃物的分类、转运与处理。医院感染管理质量控制与持续改进制度医院感染质量实行逐级管理、控制与考核，做到基础，环节与终末质量的控制与管理，达到不断提高，持续改进的目的。1、制订医院感染质量控制标准，提出达标与控制措施并组织实施，定期考核，评价，对存在问题及时整改。2、各科室感染管理小组每季度对本科室、本部位的医院感染工作质量进行一次全面检查，考核与评价，对存在问题及时改正，并有考核记录，每周不定期对治疗室，换药室、病室消毒隔离制度、措施落实状况检查一次发现问题，及时改进。3、医院感染管理委员会及医院感染管理科每月定期对全院各科室各部位进行检查，控感科每季定期对全院各科室各部位的控感工作质量进行一次考评，结果交医院财务科，与科室奖金分配挂钩，不定期对各科室各部位控感工作质量进行督查指导。4、对检查中发现的问题，及时向有关科室反馈，限期整改，并再次检查督导、直至改正。5、院感科每季度对定期检查和日常督查状况及监测进行总结分析与评价，提出改进措施并组织实施，每季度将存在问题及改进措施在医院感染委员会议或护士长例会上通报落实，将监测检查结果在《医院感染简报》上宣布。科室医院感染管理出现下列问题，作为质控考核扣分依据，根据医院相关规定给予经济处罚1、医院感染病例每漏报1例起扣罚。2、按卫生部《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》的要求，出现多重耐药菌不报告或不采取相应措施的；使用抗菌药物前不留标本送检。3、感染管理小组不能发挥监、控、管作用：每周不做院感质控自查、每月不进行院感内容知识学习、每季不开会讨论总结本科室院感管理问题的。（查记录）4、未执行《医务人员手卫生规范》；洗手方法不正确的。5、医疗废物分类不清、利器盒复用或对利器不采取防损伤措施以及因此造成保洁员利器损伤的。6、病区卫生差（监管不到位）。7、医生进行外科换药时不戴口罩、帽子、无菌手套。8、接受上级检查时出现问题，并给医院造成不良影响的，示情形给予处罚。感染管理奖惩制度

一、奖励

科室医院感染管理工作认真，各项医院感染控制措施落实到位，完成下列医院感染管理工作要求的给予奖励（奖励金额20～500元，具体奖励方法见详细方案）。

1、认真执行医院感染管理工作制度，严格按规范进行操作，医院感染病例24小时之内报院感科,无漏报。2、认真执行手卫生规范，手卫生依从性≥70%，正确洗手率≥95%。3、配合院感科进行每年的医院感染现患率调查，现患率＜10﹪。外科清洁手术切口部位感染率＜0.5﹪。抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%，合理使用抗菌药物。

4、医院感染管理小组每季度召开一次会议，组织学习医院感染相关知识，研究本科室消毒隔离、医院感染控制、抗菌药物合理使用等工作，有记录。每月对本科室医院感染控制工作进行自查（内容：无菌技术操作、手卫生、院感病例漏报、医疗废物分类、环境卫生等），有记录。5、监控医师每周检查医院感染病例漏报情况；监测护士每周检查各种感染管理登记本，要求登记和监测项目齐全、合格、有效。6、医疗废物管理按医院制定的《医疗废物管理制度及措施》执行，符合要求。二、罚则科室医院感染管理出现下列问题，作为质控考核扣分依据，根据医院相关规定给予经济处罚（扣款20～500元，具体奖励方法见详细方案。）1、医院感染病例每漏报1例扣个人奖金50元。2、按卫生部《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》的要求，出现多重耐药菌不报告或不采取相应措施的；使用抗菌药物前不留标本送检。3、感染管理小组不能发挥监、控、管作用：每周不做院感质控自查、每月不进行院感内容知识学习、每季不开会讨论总结本科室院感管理问题的。（查记录）4、未执行《医务人员手卫生规范》；洗手方法不正确的。5、医疗废物分类不清、利器盒复用或对利器不采取防损伤措施以及因此造成保洁员利器损伤的。6、病区卫生差（监管不到位）。7、医生进行外科换药时不戴口罩、帽子、无菌手套。8、接受上级检查时出现问题，并给医院造成不良影响的，示情形给予处罚。消毒隔离制度1、医护人员2、诊疗、换药、处置工作后及无菌操作前应洗手，或消毒双手，无菌操作时，要严格遵守无菌技术操作原则。3、病房应定时通风换气，抹布专用，用后消毒。4、换下的脏被服，放入污染物袋内，不得随地乱放，不在病室走道内清点。5、各种医疗用具，使用后均须消毒，病人被服每周至少换洗消毒一次。6、治疗室、换药室应每周大扫除一次，每季度作细菌培养一次。进入治疗室、换药室衣帽整洁并戴口罩，私人物品不准带入室内。应严格遵守无菌操作原则，治疗室抹布、拖把等用具应专用。7、体温计用后要用消毒液浸泡消毒。已用过和未用过的物品应有明显标记，并严格分开放置。8、有严重感染和有强烈性传染性的病人。应严格按照传染病管理执行。9、传染病人按常规隔离。10、传染病人应在指定的范围内活动，不准互串病房和外出。到他科诊疗时，应做好消毒隔离工作。出院、转院、转科、死亡后应进行终未消毒。11、传染病人按病种分区隔离，工作人员进入污染区穿隔离衣，接触不同病人时。应更换隔离衣，洗手、离开污染区时应脱去隔离衣。12、多重耐药菌的病人用过的器械、被服，病室都要消毒处理，用过的敷料要烧毁。13、医疗垃圾按分类收集，无害化处理。空气消毒机使用管理制度1、认真遵循我院“消毒药械管理制度”的有关规定：凡购置动态空气消毒机（以下简称消毒机）必须报医院感染控制科审批登记。2、科室必须有专人负责消毒机的保养和维护，认真学习每台消毒机的《使用说明书》，并妥善保存。3、安装、使用和维护消毒机之前，科室必须仔细阅读《使用说明书》，必须掌握该产品的适用环境、使用体积、工作环境条件与保养维护。未详细阅读《使用说明书》者不得操作使用。4、消毒机严禁超范围使用，包括适用环境、适用体积；若温度、湿度等不在标准工作环境条件内，宜改变消毒方法。5、使用消毒机时，注意房间的密闭性。应关闭门窗，尽可能减少室内人员数量，严禁用于易燃易爆场所。6、消毒机进、出口不应有影响空气循环的遮挡物，“臭氧”功能在有人的场所严禁开启。7、注意室内物品表面卫生，避免产生二次扬尘。每天对地面、墙壁下半部与室内物体表面（包括器械柜顶部）清洁消毒；每月对墙面全部与顶棚清洁消毒1次。8、每天检查消毒机是否运转正常，当发现异常时，立即停机断电，及时报修。保持消毒机清洁干燥，每周对消毒机表面进行湿式清洁，遇到污染时，随时清洁消毒，并详细记录。清洁时应特别注意出、入风口处的保养。消毒机不能与水直接接触或冲洗，用湿布擦抹时必须先切断电源。9、每3个月检查一次过滤器，发现灰尘较多时严格按照《使用说明书》的规定进行清洗，并详细记录。怀疑使用场所污染较严重时，宜提高检查频率。10、每6~12个月检查清楚一次机内灰尘，需要专业人员协助时，与设备科联系。11、设备科至少每半年检查维护消毒机一次，并有记录。紫外线灯的消毒管理制度1、紫外线灯用于空气消毒时,悬挂于房中,离地面1.8～2.2m。一般每1.5W/m2面积安装紫外线灯管一支,消毒时间不少于30分钟。2、紫外线灯用于污染表面消毒时,一般距物体表面1m以内,照射时间不少于30分钟,消毒有效区为灯管周围1.5～2m处。3、保持灯管表面清洁，保证消毒效果，每周用75%酒精棉球或纱布擦拭1次，有记录。4、紫外线灯管一般累计使用时间不得大于1000小时,每半年监测强度1次,监测时开灯5分钟后,待紫外线灯稳定后方可测定,低于70чw/cm2时,应及时更换。5、消毒时，室内应清洁、干燥无灰尘或水雾，室温在20～40℃，相对湿度40%～60%时，消毒效果最好。6、紫外线灯消毒时,仅限于表面消毒,对无菌程度严格的手术室、治疗室、无菌间等,除每天紫外线照射外,均应配合化学消毒剂的喷洒、熏蒸消毒。7、勿直视紫外线光源,眼睛及皮肤暴露在紫外线下,会造成灼伤、红斑、紫外线眼炎等,应做好防护工作。环境清洁消毒效果监测制度一、必须定期对消毒、灭菌效果进行监测，灭菌合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用。监测时遵循的原则和方法按卫生部《消毒技术规范》执行。二、使用中的消毒剂、灭菌剂应进行生物监测和化学监测。消毒剂每季度一次，其细菌含量必须≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。化学监测：应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测；使用中的戊二醛应加强监测，常规监测每周不少于一次。用于内镜消毒或灭菌的戊二醛必须每日或使用前进行监测。三、对消毒、灭菌物品应同时进行消毒灭菌效果监测，消毒物品每季度监测一次，不得检出致病性微生物，灭菌物品每月监测一次，不得检出任何微生物。四、压力蒸汽灭菌必须进行工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测应每锅进行，并详细记录灭菌的温度、压力、时间等灭菌参数。化学监测应每包进行，高度危险物品包、大包和难以达到消毒部位中央的物品包等包内需进行中心部位的化学监测。预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行BD试验。生物监测应每月进行。新灭菌器使用前及大修后必须进行生物监测，合格后才能使用；对拟采用的新包装材料、容器摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才能使用。五、环氧乙烷气体灭菌必须做到每锅进行工艺监测，无菌包包内、外进行化监测，每月进行生物监测，每年对灭菌间环境进行环氧乙烷浓度的监测；移植物等生物监测结果为阴性时方可使用；其他低温灭菌方式可参照产品说明书进行。六、紫外线消毒应进行日常监测、紫外线灯管照射强度监测和生物监测。日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名；对新灯管和使用中灯管应进行照射强度监测，30W普通石英灯管的照射强度不得低于90uW/cm2，使用中灯管不得低于70uW/cm2，每半年监测一次；生物监测必要时进行，经消毒后的物品或空气中的自然菌应减少90%以上，人工染菌杀灭率应达99.9%。七、内镜消毒灭菌效果的监测：各种消毒后的内镜(如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等)及其消毒物品应每季度进行生物学监测。其合格标准为：细菌总数≤20cfu/件，不能检出致病菌。凡穿破黏膜的内镜附件如活检钳、高频电力、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等灭菌物品必须每月进行生物监测；其合格标准为：无菌检测合格；各种灭菌后的内镜(如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、宫腔镜、胸腔镜、脑室镜等)及附件应每月进行生物学监测。其合格标准为：无菌检测合格。八、血液净化系统的监测包括对透析液和可重复使用的透析器的监测。必须每月对入、出透析器的透析液进行监测，标准值为：透析器入口液的细菌菌落总数必须≤200cfu/ml，出口液的细菌菌落总数≤2000cfu/ml，并不得检出致病微生物。当疑有透析液污染或有严重感染病例时，应增加采样点如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等，并及时进行监测。当检验结果超过规定标准值时，须再复查；九、环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。应对手术室、血液病房、重症监护病房/室(ICU)、感染性疾病科、口腔科、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、导管室、消毒供应室、输血科、微生物实验室等重点医院感染控制的部门，每季度进行监测。监测方法及卫生学标准应符合《医院消毒卫生标准》。十、采用各临床医技科室自行采样监测和院感办定期采样监测相结合的方法。十一、各科室应及时对采样监测结果进行登记、汇总、分析。对不达标之处要分析原因，立即采取整改措施，整改后复查，直至合格为止。并提出持续改进措施，以避免以后类似情况发生，确保消毒灭菌质量和环境卫生学达标手卫生制度1、洗手与卫生手消毒应遵循以下原则：（1）当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。（2）手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。2、在下列情况下，医务人员应选择洗手或使用速干手消毒剂：（1）直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。（2）接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。（3）穿脱隔离衣前后，摘手套后。（4）接触患者周围环境及物品后。（5）接触患者周围环境及物品后。（6）处理药物或配餐前。3、医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行手卫生消毒：（1）接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。（2）直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。4、注意事项（1）不应戴假指甲，保持指甲和指甲周围组织的清洁。（2）在整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。（3）洗手与消毒可使用海绵、其他揉搓用品或双手相互揉搓。（4）术后摘除外科手套后，应用肥皂（皂液）清洁双手。（5）用后的清洁指甲用具、揉搓用品如海绵、手刷等，应放到指定的容器中；揉搓用品应每人使用后消毒或者一次性使用；清洁指甲用品应每日清洁与消毒。安全注射管理制度为保护人体健康，防止在预防及治疗一种疾病时，造成另一种疾病感染、传播，特制定本制度：一、所有医疗保健人员，必须树立安全注射意识，增强工作责任感，在预防接种、医疗注射时，严格遵守操作规程，严禁发生注射事故；二、注射部位皮肤消毒，用无菌镊子夹取75%乙醇棉球或用无菌棉签蘸75%乙醇，螺旋式的由内向外消毒，涂擦直径大于5cm，消毒区不可用手触摸，接种疫苗时，不能用店碘伏消毒，局部用75%乙醇消毒时，待干后再接种，接种完不可用乙醇棉球压针眼；三、使用一次性注射器、输液器、输血器等一次性医疗卫生用品，由卫生院统一采购、供应，采购时要索取三证（生产许可证、卫生许可证、合格证），到货后要认真填写入库登记，并有出库、使用后销毁登记，使用前要认真检查包装是否完好，并在有效期内使用，使用后必须回收销毁，过期及破损的一次性卫生用品要定期报损销毁，严禁继续使用，严禁二次使用。四、认真进行安全注射的培训，督导、考核，每年对乡医培训考核一次，不合格的限期纠正，再次进行考核，对再次考核仍不合格及造成注射事故者，报请县卫生局按规定处罚，每季对一次性医疗卫生用品的购货使用、销毁情况进行一次检查，发现问题限期改正，问题严重的报请县卫生局按规定处罚。医务人员职业卫生防护制度1、严格执行消毒隔离制度和操作规程，减少各种危险行为。2、强化职业安全意识，建议医务人员接种乙肝疫苗。3、严格遵循标准预防的原则，熟练掌握和正确使用防护技术和用品。4、正确处理病人使用后的设备、污染物品以及医疗废物。5、医务人员应熟练掌握并采用正确的洗手方法，严格按照规程进行手的清洁和消毒。

6、当出现职业暴露伤害时，应遵循暴露后的处理原则，按规定进行报告、登记、评估、预防性治疗和定期随访。7、建立锐器损伤报告登记制度。医务人员发生锐器损伤后，除进行必要的处理和治疗外，要及时向科主任或护士长报告，科室于24小时内及时向医院感染管理科和医务科或护理部上报，进行调查、处理。

8、发生锐器伤后积极采取补救措施：

锐器伤后伤口紧急处理：

（1）捏住伤口近心端，以阻断静脉回流；

（2）立即用流动水冲洗，挤出伤口部位的污血，注意不要一挤一松，避免将污血倒吸入血循环；

（3）碘伏或酒精或碘酒消毒伤口；

其他处理：

病人HIV（+）

(1)发生艾滋病病毒职业暴露后尽早服用双汰芝，最好在4小时内实施，最迟不得超过24小时；即使超过24小时，也应当实施预防性用药；

(2)医务人员抽血检查Anti-HIV,并于暴露后4周、12周、6月定期追踪检查Anti-HIV。

病人HbsAg（+）

(1)医务人员HbsAg（+）或Anti-HBs（+）:不需要注射疫苗或HBIG；

(2)医务人员HbsAg（-）Anti-HBs（-）未注射疫苗:24小时内注射HBIG并一周后接受HBV疫苗注射；

(3)医务人员HbsAg（-）Anti-HBs（-）已完成疫苗注射未产生抗体:24小时内注射HBIG并补一剂疫苗；

(4)医务人员HbsAg（-）Anti-HBs（-）正接受疫苗注射未产生抗体:24小时内注射HBIG并继续完成疫苗注射；

(5)暴露后六个月、一年，追踪HbsAg、Anti-HBs。

病人Anti-HCV（+）

(1)医务人员Anti-HCV（+）:继续追踪肝功能；

(2)医务人员Anti-HCV（-）:注射干扰素3天，暴露后3个月、6个月、7个月、1年定期追踪肝功、Anti-HCV；

病人TP（+）:医务人员预防注射长效青霉素,暴露后三个月追踪TP。医务人员职业暴露预防控制制度医务人员预防的防护措施应当遵照标准预防原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，医务人员接触这些物质时，必须采取防护措施。

1、医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。2、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。

3、医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。

4、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。

5、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐。6、加强预防和控制职业暴露知识的培训，医务人员正确掌握预防职业暴露和控制艾滋病病毒职业暴露的防护技术。医院感染暴发报告及处置管理制度1、出现医院感染暴发流行趋势时，临床科室经治医师立即报告科主任，同时报告医院感染管理科，确认后及时报告分管院长，并通报相关部门。2、经医院调查证实出现以下情况时，医院应于12小时内报告三都县医院感染质控中心、CDC和三都县卫生局。*5例以上医院感染暴发；*由于医院感染暴发直接导致患者死亡；*由于医院感染暴发导致三人以上人身损害后果。3、发生以下情形时应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求进行报告*10例以上的医院感染爆发事件；*发生特殊病原体或新发病原体的医院感染；*可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染。常用物品的消毒管理制度1、病人使用的氧气湿化瓶及管道、雾化呼吸机的管道一人一用一消毒,湿化液每日更换，使用后统一交到消毒供应中心集中消毒。2、无菌持物钳及容器干燥保存,每4小时更换1次。3、不能高压灭菌的物品、器械选用2%戊二醛浸泡30分钟消毒,浸泡10小时灭菌。容器、消毒液每两周更换1次，容器应高压灭菌。4、用过的医疗器械（特殊感染）以500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟,送消毒供应中心集中处理。5、病床湿式清洁,一床一套。床头桌一桌一抹布。用毕以500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟,冲洗晾干。6、拖把标记明确,分区分室使用，用后同上处理。7、紫外线灯管每周用75%酒精棉球擦拭1次，有记录。8、使用中的消毒剂定期更换,每月监测1次。9、盛装普通病人排泄物的容器用后清洗、盛装传染病人排泄物的容器用后用含氯消毒液消毒。10、凡接触病人血液、体液、废弃的标本，检验科一次性容器、锐利器具、手术切除的组织，全部按医疗废物处理规定执行。医院感染监测制度（一）医院感染病例监测医院必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。1、医院感染管理科必须每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报，向全院医务人员反馈，监测资料应妥善保存。特殊情况及时汇报和反馈。2、医院每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于年监测病人数的10％，漏报率应低于10％。3、对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。4、应定期对目标监测资料进行分析、反馈，对其效果进行评价及提出改进措施；年终应有总结报告；监测结束，应有终结报告。（二）消毒灭菌效果监测医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌合格率必须达到100％，不合格物品不得进入临床使用部门。1、使用中的消毒剂、灭菌剂；应进行生物和化学监测。生物监测：消毒剂每季度一次，其细菌含量必须≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。应同时对消毒、灭菌物品进行消毒、灭菌效果监测，消毒物品不得检出致病性微生物，灭菌物品不得检出任何微生物。2、压力蒸汽灭菌器：必须进行工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测应每锅进行，并详细记录。化学监测应每包进行，手术包尚需进行中心部位的化学监测。脉动压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B—D试验。生物监测应每周进行，新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合格后才能使用。3、紫外线消毒：应进行日常监测、紫外灯管照射强度监测和生物监测。日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名。对新的和使用中的紫外灯管应进行照射强度监测，新灯管的照射强度不得低于90μW/cm2，使用中灯管不得低于70μW/cm2照射强度监测应每半年一次。4、各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜等）及其他消毒物品：应每季度进行监测，不得检出致病微生物。5、各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、宫腔镜等）灭菌物品：必须每月进行监测不得检出任何微生物。6、进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品和接触皮肤、粘膜的医疗用品必须灭菌。

（三）环境卫生学监测环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。医院应每月对手术室进行环境卫生学监测，每季度对ICU、产房、新生儿室、及其他普通病房治疗室、换药室进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。

医院感染病例报告制度1、住院病人发生医院感染，应由主管医生于24小时之内电话报告医院感染管理科。主管医生须即时网报。2、医院感染管理科收到后，到病区调查、核对、登记，并定期对医院感染病例进行统计、分析。3、凡发现在同一病区3例以上的相同细菌感染的病例，科室质控员应立即电话通知医院感染管理科，及时查找原因并采取控制措施，防止暴发流行发生，对不及时报告的个人与科室予以一定处罚。4、疑为医院感染病人应及时采集标本送检，在转科后已留标本报告阳性，并确诊为院内感染者，由转出科室补填登记卡并注明转出。5、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科于24小时内报告主管院长和医务科，并通报相关部门。6.医院感染管理科常规进行漏报调查，漏报与隐瞒不报，予以相应处罚。抗菌药物应用管理制度为防止因滥用抗菌药物引起的细菌耐药和医院感染的发生，做到合理使用抗菌药物，根据卫生部下发的对于《抗菌药物临床应用原则》结合我院实际状况制定以下管理制度。1、使用抗菌药物前要及时正确留取微生物培养标本，针对细菌培养和药敏结果选择合理抗菌药物。（1）病原菌未明病人的治疗：目前，临床上应用抗菌药物不少是根据病史,临床表现,及普及的辅助检查来作出诊断，然后凭经验用药。如何选择好抗菌药物至关重要。（2）病原菌确定后的治疗：对疑有感染的病人，在抗菌药物治疗之前，采集标本，作培养如涂片及药物敏感试验对指导抗菌药物的应用十分重要。2、严格掌握抗菌药物的预防用药，联合用药的指征，正确掌握围手术期及预防应用抗菌药物的适应症、计量和时间。3、严格执行抗菌药物的分级管理原则。4、应用抗菌药物时要留意：⑴病人的全身状况；⑵使用过的抗菌药物种类；⑶抗菌药物敏感试验结果；⑷盛行的耐药细菌状况，密切观察病人有无菌群失调，及时调整抗菌药物的应用；5、控制皮肤、黏膜、局部用药。6、已明确病毒感染者，治疗中应给以抗病毒药物，一般不使用抗感染药物。7、感染药物应用时应从低效开始，再到高效。8、提倡综合治疗，提高病人免疫力，不要单纯依靠抗感染药物。9、尽量降低病人抗感染药物费用的支出。抗菌药物分级管理制度一、医院实行抗菌药物分级管理制度抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级。1、非限制使用级抗菌药物。经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。2、限制使用级抗菌药物。与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。3、特殊使用级抗菌药物。具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；新上市不足5年的抗菌药物，疗效或安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。4、抗菌药物分级管理目录由抗菌药物管理小组制定和修订。二、各级药物选用原则预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首先选用非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可以选用限制使用级抗菌药物；严格控制特殊使用级抗菌药物使用，特殊使用抗菌药物按照我院特殊使用抗菌药物管理规定执行。三、医院定期对医师和药师进行抗菌药物相关知识的培训所有医师和药师无特殊情况必须参加医院组织的抗菌药物培训和考核。医师经考核合格后获得抗菌药物处方权，药师经考核合格后获得抗菌药物调剂资格。具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后可授予限制使用级抗菌药物处方权。具有高级专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后可授予特殊使用级抗菌药物处方权，但特殊使用抗菌药物必须按照我院规定执行，不可擅自开具特殊使用抗菌药物。四、特殊使用抗菌药物管理措施临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理小组指定人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。紧急情况下，医师可以越级使用特殊使用抗菌药物，处方量仅限于1天用量。如果需要继续使用，必须经过会诊同意后方可使用。多重耐药菌医院感染预防控制制度1、贯彻实施《医院感染管理办法》的各项规定，强化医院感染管理责任制。针对多重耐药菌医院感染监测、控制的各个环节，从医疗、护理、临床检验、感染控制等多学科的角度，采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的传播。2、建立和完善对多重耐药菌的监测。加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）等实施目标性监测，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者，加强微生物实验室对多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。3、加强医务人员的手卫生。医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，必须严格遵循手卫生规范。医务人员在直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。4、严格实施隔离措施。对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间。不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。医务人员实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应当使用手套，必要时使用隔离衣。完成对多重耐药菌感染患者或者定植患者的诊疗护理操作后，必须及时脱去手套和隔离衣。5、切实遵守无菌技术操作规程。医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。6、加强医院环境卫生管理。加强诊疗环境的卫生管理，对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。多重耐药菌感染防治措施培训制度为加强我院多重耐药菌感染控制工作，使全院医护人员都掌握多重耐药菌的相关知识，提高多重耐药菌的诊断、监测、预防和控制的技术水平，强化医护人员对多重耐药菌的感控意识，及时了解多重耐药菌防控相关国内外新观点、新方法，制定全院在职医护人员预防多重耐药菌感染控制知识培训制度如下：1.感染管理专职人员接受多重耐药菌控制相关法律、法规、指南、标准的培训；掌握多重耐药菌的流行病学、感染危险因素、耐药机制；诊断、治疗、预防与控制的方法，接受多重耐药菌新进展、耐药新机制、相关的消毒、隔离方法、防控措施的培训；了解本院多重耐药菌的流行趋势、危险因素等相关知识，为指导我院的多重耐药菌的感染控制工作作好充分准备。培训方式：参加各级卫生行政部门组织的相关培训班及学术活动，学习各种专业文献。2.微生物工作人员掌握多重耐药菌最新的检测技术、正确判定方法及实验室感染控制知识，学习多重耐药菌流行病学、感染危险因素，接受预防与控制医院内多重耐药菌的制度与措施的培训，掌握职业卫生防护与职业暴露处置相关知识。培训方式：参加继续教育项目、讲课、座谈、网络教育等，培训时间每年不少于4学时。3.医护人员要学习多重耐药菌流行病学、感染危险因素、耐药机制方面的知识；掌握多重耐药菌的诊断、治疗、预防和控制措施；加强合理使用抗菌药物、消毒隔离、手卫生、个人防护、医疗废物等相关知识的培训。培训方式：参加继续教育项目、新上岗人员岗前培训、兼职监控员、座谈、观看宣传教育片、网上学习、专家共识、面对面指导、科内学习等，每年不少于4学时。4.工勤人员不断强化多重耐药菌感染病人所处环境的消毒、清洁流程、医疗废物处置、手卫生知识、个人防护的相关知识的培训。培训方式：讲课、座谈、观看宣传教育片，现场面对面等，每年不少于2次，新上岗人员由保洁公司主管负责培训。一次性医疗用品管理制度1、医院所用的一次性无菌医疗用品必须由药械科统一集中采购，使用科室不得购入。2、对采购的用品经有省级药监管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和《医疗器械经营企业许可证》。进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药监管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。3、每次购置，采购部门必须进行质量验收，合格方可进入。4、保管部门专人负责建立登记项目齐全。5、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm，距房顶≥50cm，不得将包装破损、失效、霉变产品发放至使用科室。6、科室使用前应检查小包装有无破损，失效产品有无不洁净等。7、使用时若发生热原反应，感染或其它异常状况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告管理科药剂科等部门。8、医院发现不合格产品或质量可疑产品时应立即停止使用，并及时报告当地药品监管部门不得自行作退、换、焚处理。9、一次性使用无菌医疗用品用后，按本院规定进行无害化处理，禁止重复使用。10、医院院感科履行对一次性使用无菌医疗用品，管理和回收处理的监管检查工作。医疗废物管理制度根据医疗废物处理条例及相关法规，拟订本制度。1、医疗废物是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。2、医疗机构的法定代表人（主要负责人）为防止医疗废物导致传染病的传播和环境污染事故的发生的第一责任人，每年对本机构的医疗废物管理人员，进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训。3、在本机构内确定一名医疗废物管理工作的负责人，负责检查、督促、落实本单位医疗废物的管理工作。4、及时分类收集医疗废物，严格按照医疗废物处理程序处理，并做好各项登记。5、不转让、不买卖、不丢弃、不在非贮存地点倾倒（堆放）医疗废物，不将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。不流失、不泄露、不扩散、不露天存放医疗废物，暂时贮存医疗废物的时间不超过2天。6、对不按规定要求处理医疗废物时，按《医疗废弃物处理条例》规定追究相关人员的责任。医疗废物分类收集制度根据医疗废物的类别，将感染性废物和损伤性废物分别用有警示标识的黄色包装物或容器物盛装封闭，病理性废物必须防腐处理后用黄色包装物盛装封闭。②感染性废物、损伤性废物、病理性废物、药物性废物及化学性废物不得混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。③在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷。④医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险性废物，必须首先在微生物实验室进行压力蒸汽灭菌或化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理。⑤隔离的传染病人或疑似传染病人产尘的医疗废物必须使用双层包装物，并及时封闭。其产生的具有传染性的排泄物，根据消毒要求进行严格消毒后才能排入污水处理系统。⑥放入包装物或容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。⑦盛装医疗废物达到包装物或容器的3/4时，必须进行紧实严密的封口。⑧必须使用有警示标识的包装物或容器。如果其外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒或增加一层包装。⑨禁止在非收集、非暂时储存地点倾倒、堆放医疗废物，禁止将医疗废物混入其它废物或生活垃圾。⑩使用后的一次性输液器、输血器(袋)、注射器应将针头剪掉，针头按损伤性废物收集，一次性输液器、输血器(袋)、注射器按感染性废物收集。医疗废物集中处置制度①感染性医疗废物、损伤性医疗废物、病理性医疗废物等需要焚烧的医疗废物必须交迎园医院由市废物处理部门集中处置。②废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及相关的废物管理，必须依照有关法律、行政法规和国家有关规定标准执行。⑧化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂应交嘉定区环保局指定的废物处理有限公司集中处置。④过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品如细胞毒药物，必须由科主任批准，交嘉定区废物处理有限公司集中处置。⑤放射性废物必须按有关规定专人负责处理并有记录。⑥隔离的传染病人或疑似传染病人产生的传染性的呕吐物、分泌物等排泄物，必须按照有关规定严格消毒后方可排入污水处理系统。⑦禁止任何科室及其个人转让、买卖医疗废物、违者扣5000元的超劳补贴。因科室管理不当造成医疗废物流失扣2000元的超劳补贴。医疗废物暂存处管理制度为贯彻落实《传染病防治法》、《固体废物污染环境防治法》、医疗废物管理条例》，特制定管理制度如下：一、医疗废物暂时贮存处应设有明显的医疗废物警示标识和“禁止吸烟、饮食”的警示标识。二、要有严格的封闭措施，设专人管理，防止非工作人员接触医疗废物。三、认真执行各项安全措施，做到防鼠、防蚊蝇、防止渗漏和雨水冲刷。四、禁止将医疗废物混入其他废物和生活垃圾，禁止转让和买卖医疗废物。五、医疗废物分类管理、感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废、物化学性废物不能混合收集。六、专职人员必须按制定时间、路线，并使用专用密闭运输工具，收集、运送医疗废物。七、从各医疗废物产生点收集回的医疗废物要分类放置于符合《医疗废物专用包装、容器标准和警示标识的规定》的包装物或容器内。八、认真执行登记制度，收集医疗废物及时登记，登记内容包括：医疗废物的来源种类、重量或数量、交接时间、最终去向以及经办人签名等项目，并保存登记资料至少三年。九、收集的医疗废物不能外流、泄漏、扩散，只能交给指定的医疗废物集中处置单位，进行焚烧处理。十、将医疗废物交医疗废物集中处置单位处置时，依照危险废物转移联单制度填写和保存转移联单。十一、每次收集完毕，在暂存点及时对运送工具进行清洁和消毒，先用1000—2000mg∕L含氯消毒液刷洗，再用清水冲洗干净。十二、当医疗废物转交出去后，及时对贮存点、设施进行消毒和清洁处理，先用高压水冲洗，再用1000—2000mg∕L含氯消毒液喷洒或擦拭。十三、专职人员在收集或运送医疗废物时，要穿防护服、戴口罩、帽子、一次性手套、穿胶鞋。接触医疗废物后，脱去手套要按照六步洗手法认真的洗净双手。十四、在工作中要防止被锐器刺伤，一旦发生刺伤要及时向医院感染管理科报告，并采取应急处理措施。十五、一旦发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，即刻向医院感染管理科报告。十六、因管理失误，发生医疗废物丢失、泄漏、扩散，要承担相应责任，并根据情况给予罚款处理。十七、医疗垃圾、生活垃圾、日产日清，分别运送。医疗垃圾暂时贮存不能超过48小时。医疗废物事故报告制度①一旦发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，其工作人员特别是负责医疗废物收集、运送、暂时贮存的工作人员有责任和义务立即向感染管理科报告，感染管理科在48小时内向区卫生局、环保局、医院应急事故小组报告。调查处理结束后，必须将调查处理结果向市卫生局、环保局、医院应急事故小组书面报告，报告内容包括：(1)事故发生的时间、地点、原因及其简要经过；(2)泄露、散落医疗废物的类别和数量、受污染的原因及医疗废物产生的科室：(3)医疗废物流失、泄漏、扩散已造成的危害和潜在影响；(4)已采取的应急处理措施和处理结果。②发生医疗废物导致传染病传播或者有证据证明传染病传播的事故有可能发生时，应当按照《传染病防治法》及有关规定报告，并采取相应措施。⑧当发生因医疗废物管理不当导致人员伤亡或健康损害，需要对致病人员提供医疗救护和现场救援的重大事故时应当在2小时内向区政府、卫生局报告，并采取相应紧急处理措施。④工作人员在工作中被医疗废物污染或损伤时，在采取紧急处理措施的同时立即向感染管理科报告。医疗废物交接制度①医疗废物运送人员应当对收集的医疗废物进行登记，登记的内容应当包括医疗废物的来源、种类、重量或数量、交接时间、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料保存三年以上。②医疗废物运送人员在接收医疗废物时，应外观检查医疗废物的包装与标识，并盛装于周转箱内或桶内，不得打开包装袋取出医疗废物。对包装破损、包装外表污染时应当重新包装。对拒不按规定对医疗废物进行包装的，运送人员应当立即向感染管理人员报告。③实行危险废物转移登记本，嘉定区卫生局指定的迎园医院的医疗废物管理人员和我院医疗废物管理人员交接时共同填写，保存时间为五年。④建立填报医疗废物产生的年报表，并于每年一月份向环保局报送上一年度产生的医疗废物年报表。医疗废物突发事故应急处理制度①在收集转运医疗废物当中发生医疗废物泄漏、溢出、散落时，转运人员立即向医院急救事故小组报告，必要时和区应急联动中心联系，以取得他们的支持。感染管理人员要第一时间赶到现场。②确定流失、泄漏、扩散的医疗废物的类别、数量、发生时间、影响范围及程度。③感染管理人员尽快组织有关人员对发生医疗废物泄漏扩散的现场进行处理。④对被医疗废物污染的区域进行处理时，要尽量减少对病人、医务人员及现场其他人员和环境的影响⑤转运人员对泄漏、溢出、散落的医疗废物迅速进行收集、清理和消毒处理。对于液体溢出物采用木屑等吸附材料吸收处理。并对受污染的区域、物品进行无害化处理，必要时封锁污染区，以防扩大污染。⑥清理人员在进行清理时必须穿防护服、戴手套和口罩、穿靴子等防护用品，清理工作结束后，用具和防护用品均须进行消毒处理。⑦如果在操作中清理人员的身体(皮肤)不慎受到伤害，应及时采取处理措施，更换防护用品，受污染皮肤部位用0.25％过氧乙酸擦拭3分钟后洗澡，必要时接受医护技术的救治。⑧清洁人员必须对污染的现场地面用0.1—0.2％的含氯消毒液进行喷洒、擦地消毒和清洁处理，消毒工作从污染最轻区域向污染最严重区域进行，对可能被污染的所有使用过的工具也应当进行消毒。⑨感染管理科必须向院应急事故小组，卫生局、环保局报告事故发生情况，事故处理完毕后，要写出书面报告交给院应急事故小组、卫生局、环保局。报告的内容包括：(1)事故发生的时间、地点、原因及其简要经过，(2)泄露散落医疗废物的类别和数量、受污染的原因及医疗废物产生科室，(3)医疗废物泄露、散露已造成的危害和潜在影响，(4)已采取的应急处理措施和处理结果。⑩工作人员在工作中万一被医疗废物污染或刺伤时，立即向感染管理科报告，根据不同的处理方法进行相应的处理措施，必要时接受医护技术救治，进行体格检查，防治传染疾病。医疗废物卫生安全防护制度①认真执行国家法律、法规、规章制度和有关规范性文件的规定，熟悉本机构制定的医疗废物管理的规章制度，工作流程、各项工作要求及安全防护知识。②严格按照医疗废物分类收集、运送、暂时贮存的正确方法和操作程序执行。收集、运送暂时贮存医疗废物的人员要有严格的防护措施，要穿工作服、戴手套、工作帽、口罩、③防止医疗废物直接接触身体。每次运送或贮存结束后立即进行手清洗和消毒。④要掌握在医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及处置过程中预防被医疗废物刺伤、擦伤等伤害的措施及发生后的处理措施。⑤医疗废物暂时贮存处禁止吸烟及饮食，防止非工作人员接触医疗废物。⑥每日对运送车辆及设施进行清洗消毒，对暂时贮存处进行清洁和消毒处理。⑦在收集、运送、暂时贮存医疗废物过程中，要防止医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故情况的发生。要掌握发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故情况时的紧急处理措施。⑧定期对从事医疗废物分类收集、运送、暂时贮存和处置等工作的人员和管理人员配备必要的防护用品，定期进行健康检查，必要时对有关人员进行免疫接种，防止其受到健康损害。⑨感染管理科经常对卫生安全防护制度的执行情况进行监督检查、指导等工作。医疗废物相关消毒制度①严格执行医院消毒隔离制度。②暂时储存室及区域每周用0.1-0.2％的含氯消毒剂对墙壁、地面或物体表面喷洒或拖地消毒，每周一次。⑧防护用品在每天工作结束后要用0.25％的含氯消毒剂浸泡消毒。④医疗废物转移出去后对其区域及用品用0.1％的含氯消毒剂进行擦拭拖地消毒。⑤医疗废物转运推车及容器每日用0.1％的含氯消毒剂喷洒擦洗消毒。⑥对医疗废物包装物表面被污染时要立即采用0.2％的含氯消毒剂喷洒消毒⑦每次收集或转运医疗废物后立即进行手清洗和消毒，并洗澡。手消毒用0.5％碘伏消毒液或75％的酒精擦拭1—3分钟。⑧医疗废物中病原体的培养基和菌种、毒种保存液等高危险废物在交医疗废物集中处置前必须就地进行压力蒸汽灭菌或用0.2％的含氯消毒剂浸泡30分钟。⑨对传染病人或疑似传染病人的排泄物用0.2％的含氯消毒剂或漂白粉消毒，静置一小时后排人污水处理系统。⑩一旦发生医疗废物溢出、散落时，立即进行收集、消毒处理。医疗废物暂时储存制度①我院建立的暂时储存室在1楼后东边的一小平房。②袋装的医疗废物必须装入暂时储存室内的集装箱内，不得露天存放。③医疗废物暂时储存时间不得超过2天。④储存室要有严密的封闭措施，有工人专人管理，不准非工作人员接触医疗废物。⑤有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂的安全措施。⑥室内集装箱必须防渗漏和防雨水冲刷。⑦集装箱避免阳光直射。⑧室外设有明显的医疗废物警示标识和室内禁止吸烟饮食的警示标识。⑨病理性废物暂时储存时，要由病理科进行防腐处理。⑩室内要每日进行清洁和消毒，可用0．2％过氧乙酸或含氯消毒剂喷雾、擦拭。医疗废物转运制度①医院安排总务科专人及时收集本单位产生的医疗废物，并按照类别分别置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或密闭的容器内。②转运人员收集医疗废物时要与废物产生地点负责人进行废物交接登记并签名，登记的内容有：医疗废物产生地点、日期、废物类别及需要说明的事项。登记材料存档三年。③转运人员从医疗废物产生地点将分类包装的医疗废物按照规定的时间和路线运送至内部指定的暂时储存地点。④转运人员在运送医疗废物前，应当检查包装物或容器的标识，标签及封口是否符合要求。不得将不符合要求的医疗废物运送至暂时储存地点。⑤转运人员在运送医疗废物时，必须防止造成医疗废物盛装容器破损或医疗废物的流失，泄漏和扩散，并防止医疗废物直接接触身体，一律实施袋装封闭运送。⑥本单位内部一般采取每天运送，运送时避免穿越医疗区、人员活动区、食品加工区等。⑦内部运送路线：XXXXXXXXXX→XXXXXXXXXX→医疗废物暂时储存点XXXXXXXXXX→XXXXXXXXXX→XXXXXXXXXX→医疗废物暂时储存点XXXXXXXXXX→XXXXXXXXXX→XXXXXXXXXX→医疗废物暂时储存点运送时间：XX:XX～XX:XX⑧医疗废物转交出后，应当对暂时储存地点、容器及时进行清洁和消毒处理。⑨每天运送工作结束后，及时对运送工具进行清洁消毒。医院污水处理、消毒感染管理制度1、严格执行有关规定。

2、保持污水排放系统顺利通畅，定期对医院排放系统进行维修。

3、工作人员做好自身防护，采集污水时戴手套，操作后洗手。4、在传染病流行期间，应增加污水处理消毒剂的投放量，保证污水处理的余氯含量>6.5mg/L。

5、保持室内空气流量，环境清洁。6、医院污水必须经过沉淀、过滤去除水中的悬浮物，再进行有效含氯消毒处理。7、经化粪池、格栅井、沉淀池、消毒池等进行二级处理。8、处理后的污水必须符合规定排放标准，才能排放。9、保持污水处理站及周围环境的清洁卫生与绿化。10、设备及设施出现故障时应采取应急措施，对消毒池投放有效含氯消毒剂。

11、污水处理原料妥善保管，合理配比。传染病疫情报告制度1、传染病分类：根据《中华人民共和国传染病防治法》的规定,传染病分为甲、乙、丙三类。甲类传染病是指：鼠疫、霍乱。乙类传染病是指：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟。丙类传染病是指：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。2、认真学习《中华人民共和国传染病防治法》,执行传染病管理条例,做到及时诊断治疗和严格隔离,减少传播,并认真进行登记,填写传染病报告卡,填卡的要求是:全:填卡项目要全,字迹清晰,报告人要签名。快:确诊病例24小时内上报预防保健科进行网络直报，不得延误。准:填写、投递准确。 加强传染病的登记和报告工作,凡有接触传染病的科室及病房,均要建立传染病登记簿并有专人负责,收集上报公共卫生科。3、公共卫生科设专人对医院传染病进行总登记并上报区防疫站。每月与科室核对1次,要求核对符合率达100%。医院标准预防制度认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，必须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触不完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。其基本特点为：1、既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播。2、强调双向防护，即防止疾病从病人传至医务人员，，又防止疾病从医务人员传至病人。3、根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。一级预防：适用于发热门（急）诊的医务人员。1、严格遵守标准预防的原则，遵守消毒、隔离的各项规章制度。2、工作时应穿工作服、隔离衣、戴工作帽和防护口罩，必要时戴乳胶手套。严格执行洗手与手消毒制度。3、下班时进行个人卫生处置，并注意呼吸道与粘膜的防护。二级预防：适用于呼吸道传染性疾病的留观室、隔离区的医务人员。1、严格遵守标准预防的原则，根据传染性疾病的传播途径，采取相应的隔离措施，并严格遵守消毒、隔离的各项规章制度。2、进入隔离区和专门病区的医护人员必须戴防护口罩，穿工作服、防护服或隔离衣、鞋套、戴手套、工作帽。严格按照清洁区、半污染区和污染区的划分，正确穿戴和脱摘防护用品，并注意呼吸道、口腔、鼻腔粘膜和眼睛的卫生与保护。三级防护：适用于为病人实施吸痰、气管插管和气管切开的医护人员。除二级放护外，还应当加戴面罩或全面型呼吸防护器。第二章重点部门、科室医院感染控制制度普通病房医院感染管理制度1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。2、在院感科的指导下配合做好各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的问题及时分析原因，采取有效措施。

3、患者安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。

4、病室内应定时通风换气，地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒，每月大扫除一次。

5、病人床单、被套、枕套每周更换1～2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。被血液，体液污染时，及时更换，禁止在病房、走廊清点更换下来物品。

6、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，转科或死亡后，床单位须进行终末消毒处理。

7、体温计等用后立即消毒处理。

8、加强各类监护仪器设备，卫生材料等清洁与消毒管理。

10、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。

11、治疗室、病室、厕所等应分别设置专用拖把，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。12、垃圾置塑料袋内，送定点站处理。门急诊医院感染控制制度一、门诊医院感染控制制度1、门诊的布局要合理，减少交叉感染的机会。2、建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病者，应到指定诊室诊治，并及时消毒。3、传染科门诊、肝炎门诊、肠道门诊等应做到诊室、人员、时间、器械固定。肠道门诊必须设立专用厕所。4、工作人员衣帽整洁，接触病人前后洗手。5、建立健全日常清洁、消毒制度。卫生湿式打扫。诊室每日用紫外线照射消毒1次，每次30～60分钟；物体表面每天擦拭1～2次。6、各诊室要有流动水洗手设备，或备有手消毒设施。7、门诊治疗室、换药室、手术室按规范要求搞好控感管理。8、开展医院感染管理知识宣教工作。治疗室、注射室感染管理制度1、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品与非无菌物品分开存放，物品定位放置。灭菌物品包外标识清楚、准确，按灭菌日期依次放入专柜，过期重新清洗、灭菌。

2、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。

3、一次性使用无菌物品存放时应去除中包装，分类码放在防尘良好的柜内，使用前应检查小包装有无破损、失效，产品有无不洁净等，使用后按规定分类处置，不得重复使用。

4、使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测；定期对消毒灭菌效果进行监测。5、安尔碘每周更换一次；酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）应注明开启时间，一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装；使用无菌干燥持物钳及容器应每4小时更换。

6、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体超过2小时后不得使用，启封抽吸的瓶装各种溶媒超过24小时不得使用。提倡使用小包装。

7、凡侵入性诊疗用物必须一人一用一灭菌；与病人皮肤粘膜直接接触物品必须一人一用一消毒，干燥保存。

8、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病室的治疗车应配有速干手消毒剂。

9、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，操作前操作者必须洗手、戴口罩、帽子。10、配备流动水洗手设施和速干手消毒剂。医务人员每治疗、处置一个病人，接触污染物品后，应及时洗手或手消毒。11、严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类、收集、转运、交接、登记等工作。12、坚持每日清洁、消毒制度（含空气、地面、物体表面等），污染时及时消毒。感染性疾病病房医院感染管理制度1、布局合理、分三区：清洁区：包括更衣室、库房等；半污染区：治疗室、办公室等；污染区：病室、处置室、病人厕所；缓冲间：是设在清洁区与半污染区，半污染区与污染区之间的两侧均有门的通道。各区之间有实际屏障，标志清晰。每间1～2张病床，床间距≥1.1m。（1）隔离病区：设在走廊的一端，与工作区隔开，病人有单独出入口，工作人员从工作区入口进入。（2）各区内安装非手触式开关的洗手池。（3）工作人员通过：清洁区-缓冲间-半污染区-缓冲间-污染区。2、同种疾病病人可以同住一室，疑似病人单独安置。教育病人食品、物品不混用，不串病房。3、工作人员进入隔离病室