标本分析前质量控制二crp临床意义及应用

标本分析前质量控制二crp临床意义及应用第1页标本分析前质量控制

全文摘自丛玉隆教授<<标本分析前质量控制>>

第2页行业发展要求

从医学检验到检验医学转变，使检验科工作定位和观念发生了根本改变第3页医疗质量要求

循征检验医学兴起，要求试验室技术人员要愈加亲密结合临床第4页服务理念改变

医学模式转变使社会和病人对医疗服务需求发生新改变，也为检验工作定位和内容提出了新要求第5页质量主要之处质量是科室生命质量是学科建设根本质量是科室管理要素第6页分析前途序pre-examinationprocedures按照时间次序，从临床医生开出医嘱开始，到分析检验程序开启时终止步骤，包含检验申请、患者准备、原始样品采集、标本运输到试验室并在试验室内进行传输。——摘自ISO15189《医学试验室质量与能力专用要求》，3.10节第7页分析前质量控制临床检验科全方面质量管理系统用于临床诊疗与治疗分析测定参加临床诊疗、查房等医疗活动，帮助临床医生合理分析、正确使用检验结果分析中分析后

经过实践与文件复习进行方法学研究、临床意义探讨、经济学评定，不停开展循征医学工作探讨标本采集各步骤影响试验原因并制订对应制度与办法检验科与临床亲密信息交流临床医生选择最直接最有效,最合理,最经济项目用于患者,正确化验单书写临检科对临床医生选择项目时,提出自己提议对检验科工作人员不停进行专业知识继续教育,不停提升整体素质和学术水平

医护人员能正确进行标本采集与运输标本采集检验、监督标本是否符合要求标本运输病人准备建立检验汇报解释咨询及提议机构临床检验科第8页

经过实践与文件复习进行方法学研究、临床意义探讨、经济学评定，不停开展循征医学工作探讨标本采集各步骤影响试验原因并制订对应制度与办法检验科与临床亲密信息交流临床医生选择最直接最有效,最合理,最经济项目用于患者,正确化验单书写临检科对临床医生选择项目时,提出自己提议对检验科工作人员不停进行专业知识继续教育,不停提升整体素质和学术水平

医护人员能正确进行标本采集与运输标本采集检验、监督标本是否符合要求试验室管理层试验室设施与环境要求量值溯源和校准文件检测项目操作规程方法选择试剂判定及保留仪器校准及溯源室内质控工作与设备环境人员敬业精神及技术素质室间质控

技术管理层

处理投诉管理化文件及统计含有经常与临床信息交流文件及统计保留标本随时复查临床科室或病人投诉发出汇报用于临床诊疗与治疗结合临床资料分析试验结果分析后质量控制网络传送重复试验符合符合不符合不符合分析前质量控制分析中质量控制临床医师分析测定标本运输病人准备试验结果与以前试验统计垂直分析设备与校准物文件各级人员岗位职责权限及相互关系标本管理体系文件临床检验科检验科质量监督小组标本处理临床检验科全方面质量管理系统参加临床诊疗、查房等医疗活动，帮助临床医生合理分析、正确使用检验结果院长授权建立检验汇报解释咨询及提议机构内部审核管理评审保密制度连续改进文件控制编写质量手册并组织实施专员负责并有文件不符合项控制制订质量方针目标及服务范围负责检验汇报内容格式及确认标准授权每个人员资格及工作范围建立文件限定哪些人员从事检测样本以外并有潜在利益冲突工作并有些人能管理继续教育素质培养技术档案上岗考评五S管理有文件(办法)确保不正当压力影响对检验公证、老实性外部服务供给管理指定试验室责任人制订并定时评审参考值及危急值制订

检验项目试验周期计算机维护及使用权限制订试验结果不确定度标本合格及拒收标准与统计纠正办法与程序排除检验原因解释试验室汇报试验室咨询机构对汇报补救处理结果分析医生与病人投诉不符合汇报更改要求与权限团体精神参数内在联络分析科主任授权汇报审核人第9页、临床医生选择最直接最有效最合理,最经济项目用于患者,正确化验单书写分析后质量控制分析测定临床检验科临床检验科全方面质量管理系统参加临床诊疗、查房等医疗活动，帮助临床医生合理分析、正确使用检验结果院长授权处理投诉管理化文件及统计

含有经常与临床信息交流文件及统计保留标本随时复查临床科室或病人投诉发出汇报用于临床诊疗与治疗结合临床资料分析试验结果网络传送重复试验不符合符合不符合临床医师试验结果与以前试验统计垂直分析检验科质量监督小组排除检验原因解释试验室汇报试验室咨询机构对汇报补救处理结果分析医生与病人投诉汇报更改要求与权限参数内在联络分析科主任授权汇报审核人不符合符合分析前分析中第10页生物学原因影响及其控制

生物属性年纪人种性别妊娠第11页生物学原因影响及其控制以上这些生物学影响原因是不可防止，医生在评价病人结果时，一定要结合年纪、人种、性别等生物学特征。对于妊娠期病人一定要考虑其孕周。第12页生物学影响原因及其控制起居习惯饮食：标准餐后，甘油三脂增加50%，胆红素、糖增加15%，丙氨酸转移酶增加10%，总蛋白、白蛋白增加5%运动：猛烈运动后，K+、Na+、Ca+2尿酸、尿素等指标增加WBC可高达1.5×109/L以上，MPC也有显著增加第13页采血时间要求

为了防止对试验结果误差，将防止猛烈活动，禁食12h后采血作为标准。第14页昼夜生理改变分析物峰值时间谷值时间范围(日均值%)

钾14-1623-15-10

钠4-612-1660-80

铁14-182-450-70磷酸盐2-48-1230-40血红蛋白6-1822-248-15TSH20-27-135-15T48-1223-310-20生长素21-231-21300-400泌乳素5-710-1280-100醛固酮2-412-1460-80可地松5-821-3180-200第15页生物学影响原因及其控制刺激物和成瘾性药品对一些血浆检验指标影响刺激物或药品影响

咖啡因升高：血糖、脂肪酸血管担心素、儿茶酚氨

烟草成份升高：一氧化碳结合血红蛋白,硫氰酸盐,脂肪酸、肾上腺素、甘油、醛固酮、肾上腺皮质激素

酒精升高：乳酸,尿酸,乙酸,醛固酮,肾上腺素,去甲肾上腺素

降低:血糖、低密度脂蛋白-胆固醇

吗啡升高:淀粉酶,脂肪酶,AST,ALT,胆红素,碱性磷酸酶,胃泌素、TSH、催乳素降低：胰岛素,去甲肾上腺素,神经担心素,胰多肽第16页生物属性原因质量控制刺激物和成瘾药品影响控制.医生应嘱咐病人采血前切勿品茗或咖啡，勿吸烟喝酒.尽可能了解病人对刺激物（烟、酒、茶或咖啡）和成瘾性药品接触史，供评价检验结果时参考。第17页生物属性原因质量控制采血原因影响及其控制生物周期影响线性时间影响——年纪周期性影响：季节循环、月经周期、昼夜节律第18页药品监测时标本采集标准1、要了解药品长久效应：在药品标定采血（通常在药品5个半衰期左右）

2、要了解药品峰值效应：应在药品分布期结束以后监测，通常在药品输液结束1-2h后采血（除地高辛和毛地黄毒苷要6-8h后）第19页

采血原因质量控制

采血尽可能在早晨7-9时进行采血前病人禁食12h（受饮食影响项目）采血尽可能安排在其它检验和治疗前进行药品监测时要依据药品浓度峰值期和标定时采血化验单注明采血时间

第20页采血原因影响与控制

采血姿势和止血带影响卧位、坐位、立位不一样姿势采集之标本，检验结果不一样，正常人立位血浆总量比卧位降低12%左右，引发Hb、WBC、RBC、HCT、脂类、蛋白等值改变。止血时间过长会引发凝血系统改变，重复攥拳会使血钾升高。第21页采血原因影响与控制

采血姿势和止血带原因质量控制尽可能统一采血姿势尽可能使用止血带在1min内采血，勿让患者重复攥拳运动当需要重复使用止血带时，应使用另一手臂。第22页溶血标本项目红细胞/血浆溶血标本/正常标本

Cl0.501.05Na0.110.81K22.71.91P0.78-2.64Ca0.100.96ALT6.72.2AST40.03.59LDH180.08.04CK014.08Cr1.631.94UA0.550.5GLU0.820.91BUN0.821.14第23页第24页英国童谣失了一颗铁钉丢了一只马蹄丢了一只马蹄折了一匹战马折了一匹战马损了一位将军损了一位将军输了一场战争输了一场战争亡了一个帝国——标本分析前每一个细节质量控制都非常主要！

第25页CRP临床意义及应用第26页什么是CRP？CRP(C-Reactiveprotein)于1930年首次发觉，是一个能与肺炎球菌C多糖体反应形成复合物急性时相反应蛋白多由白细胞介素-6（IL-6）等炎性分子刺激肝脏细胞合成第27页正常健康人CRP值非常低，90%正常人CRP＜1.0mg/L在炎症或急性组织损伤后，CRP合成则在4～6小时内快速增加，36～50小时达高峰，峰值可为正常值100～1000倍，经主动合理治疗后，3～7天快速降至正常CRP水平改变特点第28页CRP不受性别、年纪、贫血、高球蛋白血症、妊娠等原因影响，因而它优于其它急性期反应物质

第29页hsCRP（超敏CRP）

以往CRP检测基于免疫透射比浊和免疫散射比浊方法，检测能力在3～5mg/L以上，因缺乏较高灵敏性已不足以预测心血管事件危险

多年相继采取免疫增强比浊法等技术大大提升了分析灵敏度（检测低限为0.005~0.10mg/L），这些方法所进行测定CRP称为超敏C反应蛋白（high-sensitivityC-reactiveprotein，hsCRP）第30页CRP与hsCRP相同点：CRP和hsCRP在化学本质上无区分，是同一个物质，只是检测方法下限不一样。不一样点：CRP主要用于细菌感染、各种炎症过程、组织坏死与组织损伤(如外科手术后)及其恢复期筛检、监测、病情评定与疗效判断。hsCRP主要用于诊疗和预测心血管事件发生、发展。第31页CRP临床意义1.判别细菌或病毒感染一个首选指标

在判别细菌或病毒感染方面，CRP比白细胞计数及分类计数更准确，尤其是儿童和老年人，免疫系统反应顺应性下降，可能有感染发生但临床上并无发烧、白细胞升高等情况，此时检测CRP有利于检出细菌感染

病毒感染时CRP不增高，以此判别感染性质，指导临床治疗，降低无须要抗生素治疗，有效预防抗生素滥用第32页提议：血常规+CRP第33页CRP临床意义2.监控病情改变及术后感染

有研究表明，术后6小时左右，CRP开始升高，如无并发症应在术后三天下降直至正常，如术后出现感染，则CRP长时间不下降；术前CRP升高者，术后感染率也远高于术前CRP不高者

对于烧伤病人，可检测CRP以警示是否发生败血症，方便及时应对治疗第34页术后恢复当手术后伴有细菌感染，高值CRP会连续存在。连续定量地检测CRP比只在某一个时间点测定更有意义。期望值：术后2～3天：250～350mg/l术后5～7天：<30mg/l提议：血常规+CRP---手术科室推广应用第35页动态监视病程第36页白血病病人并发感染

急性白血病病人在对输血或细胞毒治疗反应过程中，CRP值不超出100mg/l，连续CRP测定对监测隐蔽性细菌感染和了解抗生素疗效是一项很有用筛选试验。肿瘤病人类似。分界值：

感染：>100mg/l第37页CRP临床意义3.用于抗生素疗效观察对疑有败血症新生儿，在24～48小时内作CRP动态监测，可作为是否停顿抗生素治疗可靠依据，而血培养时间则需更长，培养结果出来之前无法排除败血症对细菌感染作抗生素治疗时，动态检测CRP是必要，它比临床体征更早作出并发症警报和治疗效果判定，在粒细胞缺乏症或机体免疫状态抑制时更有临床意义第38页CRP临床意义4.用于器官移植器官移植后，CRP是一个很有用监测指标。在器官移植后前3d，CRP升高，然后开始下降，如CRP浓度不降，可怀疑存在早期排异反应。推荐移植术前测量每个患者CRP基础浓度，作为移植后确定排异反应参考提议：CRP—器官移植推广应用第39页5.肺炎与支气管炎

判别肺炎和支气管炎：急性支气管炎多源于病毒感染，极少造成CRP浓度显著升高，降低对非细菌性急性支气管炎作抗生素治疗第40页上呼吸道感染时CRP改变正常人普通感冒急性中耳炎，血培养阳性急性中耳炎，血培养阴性非细菌性鼻窦炎急性细菌性鼻窦炎扁桃体炎咽炎第41页下呼吸道感染时CRP改变

病毒性支气管炎细菌性支气管炎病毒性肺炎细菌性肺炎支原体肺炎粟粒性结核肺结核细菌性胸膜炎第42页个别病毒感染时CRP改变

流感病毒A或

B无并发症流感病毒A或

B并发细菌感染巨细胞病毒感染单核细胞增多症单核细胞增多症并发细菌感染第43页CRP在呼吸道感染中改变例外:普通:

下呼吸道感染时

CRP水平较上呼吸道感染高细菌性呼吸道感染CRP较病毒性呼吸道感染高

CRP水平取决于感染连续时间一些病毒感染时CRP可较高

EB病毒

腺病毒

细小病毒第44页CRP在临床疾病诊疗中应用5.阑尾炎临床上对急性阑尾炎误诊率通常偏高，约15%～25%。阑尾穿孔患者CRP常超出100mg/L，未穿孔者CRP轻度增高，在20mg/L以上。如白细胞计数和CRP浓度均正常，则急性阑尾炎可能性不大检测CRP作为急性阑尾炎辅助诊疗指标，有利于降低无须要手术第45页CRP临床应用脑膜炎脑脊液中CRP量要远远低于血清。细菌性脑膜炎经主动治疗后，CRP在几天内快速下降，CRP对治疗反应要优于其它辅助检验CRP——神经内科应用第46页CRP临床应用

尿路感染

CRP浓度大于100～140mg/L提醒存在细菌性肾盂肾炎无症状膀胱炎有症状膀胱炎无症状肾盂肾炎有症状肾盂肾炎第47页CRP浓度解释在儿科感染疾病时

1.<10mg/L(应用于感染疾病时分界值)：如不是新生儿（新生儿感染分界值为2mg/L），病程大于6-12小时，可基础排除细菌感染或细菌已被去除2.>25mg/L：细菌感染3.浓度下降：治疗有效，病情好转第48页hsCRP临床应用

hsCRP可用于监测他汀类药品疗效最为理想他汀类药品治疗效果被认为是同时将LDL-C和hsCRP分别降至700mg/L和2mg/L以下，因而这种“双重目标”治疗概念已经被引入心血管疾病临床实践中第49页hsCRP临床应用

对健康人群首发心血管事件预测

把hsCRP纳入常规胆固醇筛查:1、提升对心血管风险预测水平，而不再单独依赖于LDL-C预测2、hsCRP浓度升高能够筛选出胆固醇水平正常，但未来心血管病事件高风险无症状者第50页超敏C反应蛋白对心血管疾病危险性评定也极具提醒作用。超敏CRP＜1.0mg/L，心血管危险性评定为低危险性；

当超敏CRP在1.0-3.0mg/L时，心血管危险性评定为中度危险性，提议给予抗炎治疗；

而当超敏CRP＞3.0mg/L时，心血管疾病危险性评定为高危险性，提议给予抗炎与抗栓同时治疗第51页当冠心病患者血清中hsCRP浓度每增加一个标准差时，发生非致命性心肌梗死相对危险增加45%hsCRP可作为冠心病患者病情恶化及发生心梗危险独立预报因子，提醒可利用hsCRP来区分高危险和低危险患者2.冠心病患者再发心血管事件预测hsCRP临床应用第52页123401234抚慰剂hs