临床密集型银质针疗法治疗慢性肌肉骨骼疼痛要点

临床密集型银质针疗法治疗慢性肌肉骨骼疼痛要点密集型银质针疗法是目前疼痛科临床工作中广泛使用的治疗方法，用于治疗软组织损害引起的慢性肌肉骨骼疼痛及其所致的内脏相关征象。但由于实施过程中存在适应证不严格、操作不规范等问题，导致临床疗效不佳和并发症时有发生。为了进一、步规范银质针疗法，本共识组织多位此领域的专家，从银质针的物理性质、治疗原理、适应证及禁忌证、常规诊疗程序、针刺部位方法、注意事项及不良反应等方面介绍此项技术,供指导临床应用。宣蛰人医师自上世纪60年代开始研究软组织疼痛性疾病，在二、十八年研究治疗颈肩腰腿痛的基础上，创建了软组织外科学理论，形成一、门新的临床分支学科。在其治疗体系中，压痛点密集型银质针针刺导热疗法（以下简称银质针疗法）以创伤小、操作简便、适应范围广、远期疗效卓越而被广泛临床应用。但由于当前遵循软组织外科学理论应用银质针疗法，尚缺乏共识性的操作方案和注意事项，造成实施过程中常出现不严谨、不规范，临床疗效不佳和并发症增多的现象。为此，我们组织国内部分专家，应用循证医学的方法，系统检索临床研究数据，评价证据的质量，讨论并制订肌肉骨骼疾病银质针疗法中国专家共识，为其在软组织疼痛领域应用提供临床指导意见。银质针的物理性质、特点和治疗原理物理性质银质针由约80％白银及掺杂少许铜、铬合金熔炼而成，针体粗约1.1mm，针端尖而不锐，银质针按长度分为Ⅰ号（24cm），Ⅱ号（21cm），Ⅲ号（18cm），和Ⅳ号（16cm），其中，针柄长度均为6cm，依人体的组织厚薄程度选择合适的型号。另有细银质针粗约0.6mm，用于颜面部等皮下组织较薄的区域。针具特点1.针体较粗不会因为肌肉的过度收缩而引起断针或滞针。普通不锈钢制成的毫针，因其直径细而质地硬，倘若向深层组织进针，一、旦由于强烈的肌肉收缩反应，可发生断针或滞针，造成意外。2.质地较软以白银为主体原料的银质针质地较柔软，此特点决定该针可以沿着骨膜的骨凹面弯曲推进而不折断，有利于较远距离的针刺，以扩大治疗面，全面准确地覆盖疼痛部位。3.导热作用强银质针针刺后需要加热，由于白银在常见金属中的导热系数最高，达429W·m1·K1，热传递速度快，针体快速将热量扩散入穿行的软组织，针尖温度并不很高，患者仅感觉局部温热，比较舒适。能传导到深层疼痛部位且扩散到周围病变软组织，依据针数的多少，密集程度形成深层的穿透肌肉组织直达骨膜的热效应，这是一、般物理疗法所不能比拟的。银质针疗法原理1.对病变软组织的松解作用软组织损害性疼痛，其临床表现之一、是病变局部可触及紧绷带及压痛点，针刺时肌电图可观察到运动单元活动电位，磁共振弹性成像（MRE）可发现紧张带的硬度较周围肌肉组织高约50％。银质针刺入人体后，配合各种行针法，则可对粘连组织起到一、定的钝性剥离和松解作用。针刺时通过小提插方法可以寻找到最强针感的病灶部位，同时针刺对部分神经末梢还具有毁损作用，可阻止感受器对疼痛信号的传导。2．消除无菌性炎症作用银质针本身具有优良的导热效能，研究显示，当针尾加热时，针尖温度可以达到40～42℃，体内的针身温度达55℃，这种热效应可以很好地消除软组织病灶部位的无菌性炎性病变，并改善局部血液循环和新陈代谢，促进病变软组织的修复和再生，同时可缓解肌肉痉挛。另外，银质针在体液作用下，溶出微量银离子，具有较强的杀菌消炎作用。3.神经调控作用伤害性信息经初级感觉神经元传递到脊髓背角，再进一、步加工整合上传到脊髓以上高级中枢最终形成痛觉感受。银质针部分针刺信号可以使脊髓背角内发生阶段性抑制，从而影响痛觉信号进一、步向上传递。还可以通过激活从大脑皮层到脊髓背角的下行抑制系统，对脊髓背角产生抑制性影响。在针刺过程中，针刺信号可以到达许多脑区，激发多种具有镇痛作用的中枢递质的释放。4.改善局部血液循环临床研究发现，经银质针治疗后即刻局部血流量明显增加达50%以上，最高达150%，治疗后1个月也较治疗前增加20%～40%。动物实验研究发现，银质针导热疗法可以有效促进肌肉损伤大鼠的局部血管的再生，这些研究都证实了银质针治疗能够改善局部血液循环。5.辅用艾灸的治疗作用若使用艾球在针的尾端燃烧加热，则会产生以下几种作用：(1)艾草燃烧后产生的艾热进入人体后，随气血循环，具有自动祛除湿气的作用；(2)艾灸还能调节神经内分泌免疫网络，改善疲劳和睡眠。研究证实，艾灸能纠正机体细胞免疫功能的异常，能够改善、稳定和协调免疫系统的作用。适应证由椎管外软组织损害所致的慢性肌骨痛症1.头面部痛；2.颈肩臂痛；3.胸背痛；4.腰臀腿痛；5.股骨头缺血性坏死；6.膝关节痛；7.跟痛症等。由软组织损害所致的内脏相关征象1.头晕、眩晕、耳鸣、视物模糊、咽喉不适；2.胸闷、气短、心悸；3.腹胀、腹痛；4.尿频、尿急、尿痛等泌尿功能紊乱；5.盆腔不适、痛经、月经紊乱等。禁忌证1.严重的心脑血管疾病、肾功能衰竭者。2.出血性疾病，如血友病，血小板减少性紫癜等。3.正在使用抗凝、抗血小板药物，或未达停药时间者。4.针刺局部皮肤有明显过敏或感染者。5.身体极度虚弱者。6.孕妇的腰腹部。7.智力障碍、理解困难和不合作者。常规诊疗程序一、诊断原则在排除有因可查的病变后，根据一、系列有规律性的软组织损害性压痛点检查，通过压痛点强刺激推拿的预示性诊断作用，确立原发与继发软组织损害部位，注重整体思路进行治疗。二、治疗步骤1.治疗前准备根据人体软组织薄厚和操作的部位，选择适合型号的银质针。2.治疗过程(1)体位取相应舒适且可充分暴露治疗部位的体位，原则上以仰卧、俯卧、侧卧为主，以利于操作，非特殊情况不建议取坐位实施操作。(2)针刺部位和针刺范围的选择根据患者症状、体征确定针刺部位与范围，在软组织疼痛特定部位选取阳性压痛点为针刺点，用标记笔将针刺点做好标记。一、般压痛点之间的针距为1.5～2.0cm。(3)局部麻醉、消毒所有针刺点用5%

利丙双卡因乳膏（恩纳）涂覆后再覆盖透明薄膜达1h以上，擦净乳膏。针刺部位消毒、铺巾，继续以0.25%～0.50%利多卡因注射液在针刺点皮内和深部骨膜下麻醉，使银质针进针与加热时针点皮肤无痛感，以及适度降低针刺提插时的剧痛感。对于细银质针，因针体细，可酌情不予麻醉。(4)针刺选择经压力蒸汽灭菌且长度匹配的银质针分别刺入皮丘，对准深层病变区域方向做直刺或斜刺，经皮下肌肉或筋膜直达骨筋膜附着处（压痛点），引出较强烈的酸沉胀麻痛针感为止。通常软组织病变越重，其针感痛觉越强。(5)艾球加热法全部针刺完成后，在每两排针之间塞垫软布条，勿使皮肤外露，将直径约2cm的艾球轻巧地插在银质针针尾，将95%酒精滴入艾球至纸半湿，点燃艾球。(6)探头加热法目前临床常用银质针导热巡检仪加热，将导热探头套入针尾后进行加热，外加热方式需根据各枚针具的不同留针长度而调节加热的温度和加热时间，以免皮肤发生烫伤。一、般针具与皮肤接触点温度保持在42～45℃。(7)起针艾球燃尽或导热探头加热15～20min结束后自动关机，待针刺针冷却后逐一、起针，并按压以避免针刺病变组织内出血，形成血肿。在针眼处涂以0.3%～0.5%碘伏消毒。3d内不浸洗患部或不与水接触，以免针孔皮肤感染。3.术后注意事项针刺显著缓解或完全消除病变征象后，嘱患者多运动，如走路或慢跑2～4km/d，可增强体质，还可使残留的潜性压痛点被激发暴露，便于针刺补课。密集型银质针疗法在同一、部位治疗时间隔5～7d，在两个进针点之间取点。不同部位针刺，如身体条件允许，可连续进行针刺，一、日可以针刺2～3个部位。临床应用本共识写作过程中，系统检索了临床研究数据，按照循证医学的方法，总结了银质针治疗在肌骨疾病方面的适应证，检索的数据资源包括荷兰医学文摘（Embase）数据库、PubMed数据库、美国国立指南库（NGC）、Cochrane系统评价数据库及中国知网、维普、万方数据库，入选文献标准：(1)以软组织损害所致疼痛及其相关征象为研究对象的临床研究；(2)干预措施包括银质针治疗，并参考已逐渐被全球广泛接受的证据推荐分级评估、制定与评价（GRADE）系统。对检索入选文献研究证据进行分级，证据等级：(1)高级别——非常确信真实的效应值接近效应估计值；(2)中等级别——对效应估计值有中等程度的信心，真实值有可能接近估计值，但仍存在二、者大不相同的可能性；(3)低级别——对效应估计值的确信程度有限，真实值可能与估计值大不相同；(4)极低级别——对效应估计值几乎没有信心，真实值很可能与估计值大不相同。推荐级别：(1)推荐使用为明确显示干预措施利大于弊；(2)使用是合理的为干预利弊不确定，或无论质量高或低的证据，均显示利弊相当。本研究证据质量水平由专家组进行评定，主要影响因素包括随机对照、盲法、失访情况、样本量等，证据水平分为A、B、C、D四、级，分别对应证据质量的高、中、低、极低。见表1。一、、肌筋膜疼痛综合征证据等级：C

推荐等级：推荐使用1.定义及诊疗要点肌筋膜疼痛综合征是一、种较为常见的慢性疼痛性疾病，主要因肌肉、筋膜出现慢性无菌性炎症、粘连，粘连组织卡压、致痛物质刺激感觉神经末梢所致。其病变可位于机体的各个部位，但好发于颈、肩、腰背。2.操作方案按疼痛部位选择颈、肩、腰背等软组织损害部位进行银质针导热治疗，包括脊柱棘突旁、椎弓板、关节突关节等处的软组织附着点，需实施第二、疗程时，主要针对的是残余压痛处，在前两次进针点中间进针。二、、颈源性头痛证据等级：C

推荐等级：使用是合理的1.定义及诊疗要点颈源性头痛属于多发性头痛类型，指患者颈椎或者颈部软组织器质性或功能性损伤导致的慢性单侧头部疼痛为主的综合征，疼痛部位多见于头枕部及颈部、额部等，头痛严重可影响患者注意力以及记忆力。2.操作方案剃除枕部头发，俯卧位，患侧枕项部压痛点定位。(1)枕部项伸肌群在枕外隆突两侧上项线、下项线等处的附着处，单侧一、排3～5针；(2)颈椎旁项伸肌群在C2～T2棘突旁、椎弓板、关节突上的附着点。或肩胛提肌至肩胛骨内侧缘处布针。三、、肩关节周围炎证据等级：C

推荐等级：使用是合适的1.定义及诊疗要点以肩关节疼痛和活动受限为主要症状的常见病症，即为肩关节周围炎，又称冻结肩、五、十肩。为肩部疼痛，夜间为甚，肩关节活动功能受限而且日益加重，达到某种程度后逐渐缓解，直至最后完全复原为主要临床表现的肩关节囊及其周围韧带、肌腱和滑囊的慢性非特异性炎症。2.操作方案(1)肩后侧在肩胛冈背面三、肌（冈下肌、大圆肌、小圆肌）附着处，肩胛提肌止于肩胛内上角附着处，菱形肌止于肩胛骨脊柱缘附着处等压痛点；(2)肩外侧在肩峰下滑囊、肱二、头肌长短头肌腱于肱骨结节间沟及肩胛喙突附着处。在以上部位压痛区用记号笔标记，间距1～2cm。沿记号点直刺或斜刺布针，小幅度提插引出强烈酸胀感为宜。对于病程超过3年的肩周炎，银质针亦能取得良好疗效，由于此类患者，尚缺乏有效治疗手段，可提高推荐级别。四、、肱骨外上髁炎证据等级：C

推荐等级：使用是合理的1.定义及诊疗要点长期以来被认为是原发于肱骨外上髁处的软组织损伤性疾病，典型表现为前臂旋前时的肘关节外侧疼痛。在主诉痛点上进行治疗，效果多不理想，对这部分患者需考虑寻找原发部位，通常由斜角肌群、冈下肌劳损放射痛持久不愈，在外上髁肌附着处，引发无菌性炎症后引起疼痛。2.操作方案选取患侧肩胛骨背面冈下肌、小圆肌、大圆肌于冈下窝的附着处压痛点（区）、肱骨外上髁周围（包括肱骨外上髁、肱桡关节间隙、桡骨头环状关节面）软组织骨面压痛点。五、、非特异性腰背痛证据等级：B

推荐等级：推荐使用1.定义及诊疗要点是指病因不明的、除脊柱特异性疾病及神经根性疼痛以外原因所引起的肋缘以下、臀横纹以上及两侧腋中线之间区域内的疼痛与不适，单侧或双侧，伴或不伴有大腿牵涉痛（膝以上）。2.操作方案

(1)腰骶脊柱段：腰部深层肌在T12～S4棘突旁、椎弓板、关节突关节的附着点；(2)腰骶后部：髂后上棘内上缘、髂嵴后1/3，定点两排，交错排列；(3)臀髋部和大腿根部：伴有高度敏感压痛点时。六、股骨头缺血性坏死证据等级：C

推荐等级：使用是合理的1.定义及诊疗要点非创伤性股骨头坏死主要是由于各种原因导致股骨头缺血，继而出现股骨头细胞不可逆坏死。银质针可松解炎症刺激下挛缩的肌肉软组织，降低髋关节内外压力差，减弱髋关节内高张高压状态，减轻局部软组织对神经末梢的卡压；消除髋关节滑膜水肿，改善滑膜代谢，防止关节积液进一、步产生。主要针对早中期股骨头缺血性坏死。2.操作方案

(1)髋前部：沿髂嵴前部、腹股沟韧带、内收肌群在大腿根部附着处布针。(2)髋外侧部：沿髂骨外侧包括整个股骨头及大转子区域，大腿外侧疼痛亦可沿髂胫束施针。(3)髋后部：沿髂后上棘内侧缘与髂嵴后1/3肌肉附着处、髂骨后部包括整个臀肌隆起，弧形布针5行，针距1～2cm，每次行8枚。七、膝骨性关节炎证据等级：C

推荐等级：推荐使用1.定义及诊疗要点一、般由膝关节退行性病变、外伤、过度劳累等因素引起，表现为膝关节疼痛、活动受限，对膝关节痛，需细分为膝内侧、外侧、前方或后方，结合压痛点检查，在腰骶臀、髋外侧及大腿根部甚至足踝部寻找原发部位。2.操作方案针对原发于腰臀部软组织损害的膝骨性关节炎，通常须选择髂嵴缘、腰臀部、大腿根部、脊柱旁等压痛敏感部位进行治疗。对膝关节周边软组织进行布针：髌下脂肪垫、股骨内外上髁、内外侧副韧带压痛点、胫骨干纵向压痛点、腘窝双侧布针，注意避开血管神经，针间距为1cm。八、跟痛症证据等级：C

推荐等级：使用是合理的1.定义及诊疗要点此是一、组足跟部慢性疼痛综合征，主要由于劳损和退变所致，发病因素有足底跖筋膜炎、跟骨脂肪垫病变、跟骨滑膜炎等，多数认为病因是跖筋膜炎，一、般表现为跟骨结节前缘内侧明显压痛。但临床亦有大量局部治疗效果不佳的病例，此类患者需要考虑髌下脂肪垫、内踝后下方及外踝后下方软组织损害向下传导引起的跟痛症。2.操作方案进行系统性的压痛点检查，通常选择大腿根部、髋臀部、髌下脂肪垫及内外踝进行针刺，后续选择足底局部针刺治疗。足底：治疗时嘱患者俯卧位，脚背固定于床沿，常规消毒疼痛标记部位，对准深层病变区域方向呈扇形作直刺或斜刺。九、腰椎术后疼痛综合征（FBSS）证据等级：C

推荐等级：使用是合理的1.定义及诊疗要点指的是腰椎疾病患者手术治疗后，依然存在腰部疼痛、甚至马尾神经粘连、二、便障碍等症状。查体时，由于有内固定物存在，可使腰脊柱活动度的检查受影响，腰部僵硬严重，对压痛点检查敏感性降低，每个治疗部位通常需要多次的针刺，诊疗过程艰难。2.操作方案(1)腰骶脊柱段：T12～S4棘突旁、关节突关节、横突软组织附着点；(2)腰骶后部：髂后上棘内上缘、骶髂关节内侧缘软组织附着点；(3)臀髋部：包括髂骨翼后侧的臀肌、梨状肌，髂骨翼外侧的阔肌膜张肌。为避开神经血管及内固定物，也可选择超声引导下针刺。十、椎体骨质疏松性压缩性骨折证据等级：C

推荐等级：使用是合理的1.定义及诊疗要点椎体骨质疏松性压缩性骨折（OVCF）是老年人的常见病之一、，疼痛的主要原因是由于骨吸收增加，在骨吸收过程中骨小梁破坏、消失和骨膜下皮质骨吸收都可以引起疼痛，另外，肌筋膜炎症、肌肉受力不平衡是OVCF疼痛的主要病因之一、。2、操作方案取俯卧位，病椎及上、下一、个节段椎体的两侧椎旁找到敏感压痛点为进针点，一、次行针约10～16针，急性期疼痛一、般治疗一、次即可。也有研究发现，在压缩性骨折恢复不佳，伴有后遗疼痛时，仍可行银质针治疗缓解疼痛。十一、、强直性脊柱炎（AS）证据等级：C

推荐等级：使用是合理的1.定义及诊疗要点AS是一、种病因未知的慢性自身免疫炎症性疾病，呈间歇性发作，伴有僵硬、疼痛感，以脊柱病变为主。AS常累及中轴骨骼和骶髂关节，并常发生附近肌腱韧带附着点和骨性强直。2.操作方案以骶髂关节、髋关节、腰骶椎脊柱段为主要针刺部位（骶髂关节区域、髋关节和腰骶椎脊柱段交替治疗）。一、般选取T12～S4棘突、椎弓板、关节突关节和横突，髂嵴后1/3和髂后上棘内缘软组织附着处为重点进行治疗。依据具体情况行胸脊柱段、颈脊柱段治疗。十二、、痛经证据等级：C

推荐等级：使用是合理的1.定义及诊疗要点指行经前、后或月经期出现下腹部疼痛、坠胀，伴有腰酸或其他不适。原发性痛经指生殖器官无器质性病变的痛经，占痛经90%以上，病因未明。软组织外科学认为，大腿根部软组织潜性损害（平时无症状，但局部可检得高度敏感压痛），受月经来临前内分泌改变的影响而诱发，出现向下腹、腰骶等处的传导痛，可能是原发性痛经原因之一、。2.操作方案

(1)大腿根部：耻骨上支耻骨结节耻骨下支软组织附着处，坐骨支坐骨结节的股内收肌群附着处，闭孔外肌附着处与耻骨联合上缘的腹直肌和棱锥肌附着处。(2)腰骶臀部：通常位于骶髂关节、尾骨旁、股骨大转子。一、般于月经前5～7d治疗，也有研究在月经来潮第一、天进行治疗。十三、、带状疱疹后神经痛（PHN）证据等级：C

推荐等级：使用是合理的1.定义及诊疗要点急性带状疱疹皮疹愈合后，疼痛持续一、个月以上定义为PHN。唐强等认为，银质针治疗PHN布针位于棘突旁开竖脊肌附近，此处有丰富的脊神经后支并临近交感神经干，针刺该部位可以减弱有髓传入神经损伤和脊髓背角Ⅱ层的出芽，控制疼痛超敏现象。徐凤和等采用细银质针疗法联合神经阻滞治疗PHN，疗效优于单纯神经阻滞治疗，认为PHN的发生不仅与带状疱疹病毒造成的神经损伤有关，还可能与局部血液循环不佳、营养障碍、瘢痕形成有关，采用银质针治疗，通过针刺效应与温热效应相结合，可解除局部瘢痕痉挛，改善局部血液循环，促进致痛物质消除。2.操作方案根据患者疼痛皮损区或色素沉着区域确定病变神经分布节段。在病变节段棘突旁，及旁开约2～3cm处进针，脊柱段穿刺过程中注意进针的深度与角度，以免损伤脊髓或胸膜，疗程上每4日或1周一、次，需治疗约2～3次。十四、、非脊髓型颈椎病证据等级：C

推荐等级：推荐使用1.定义及诊疗要点是脊髓型颈椎病以外的各类颈椎病的统称。其中可用于银质针治疗的，在软组织外科学中统称为椎管外软组织损害性头颈背肩臂痛，可通过颈脊柱“六种活动功能”检查与椎管内损害鉴别。2.操作方案选择枕部、颈项部、肩胛骨背面三、个部位进行治疗。在患者C2～T2棘突-椎板-关节突关节的项肌群附着处，距棘突旁0.5～1.0cm处以行距为2cm交替双排进针。肩胛骨内上角肌附着处、冈上窝、肩胛骨内侧缘、菱形肌起止处，该处布针8～12针，深度1.5～2.5cm，切勿刺入肺尖及胸腔。十五、、腰椎间盘突出症证据等级：A

推荐等级：推荐使用1.定义及诊疗要点由于各种原因所致的腰椎间盘退变、纤维环破裂、髓核突出后胶原纤维蛋白压迫刺激窦椎神经、神经根以及马尾神经引起的一、系列临床疼痛症候群。根据2017年发表的《腰椎间盘突出症的康复治疗中国专家共识》，只有10%～20%的腰椎间盘突出症可能导致严重的神经功能缺损，需要手术干预，这表明大多数腰椎间盘突出症引起的腰痛患者可以通过保守的方式获得症状缓解。经腰脊柱三、个试验，明确为腰椎管外软组织损害者，方可进行密集型银质针疗法。2.操作方案通常选择腰骶后部、腰骶脊柱段、臀旁侧、大腿根部、臀后侧进行一、系列有规律的压痛点针刺治疗。腰骶后部起自腰三、角区外段髂嵴、髂后上棘内上缘、骶髂关节内侧缘止于S4水平的皮肤区域，符合骶棘肌下端附着处的深浅层压痛点（区），布针两排，每排10余针。在腰脊柱棘突旁椎板处或者沿骶骨背面棘突旁1.0～2.0cm直线布针两排，针距为1.0～1.5cm，每排为6～8枚，垂直或斜向内侧进针。在臀肌髂骨翼的附着点处刺入三、排银质针，每排进针5～6枚。臀旁侧及大腿根部分别需侧卧位和仰卧位。可每日或隔日针刺一、个部位。十六、纤维肌痛症证据等级：C推荐等级：使用是合理的1.定义及诊疗要点病因未明的，临床表现以全身多处肌肉骨骼系统疼痛，可伴有明显的疲劳感、严重失眠、发僵、抑郁焦虑、胃肠功能紊乱等症状的综合征。此类患者通常自身免疫力较差，恢复慢，由于治疗针刺数多，部位广泛，疗程长，可先少针、多次、缓和治疗开始，逐步增加针刺强度。2.操作方案先治疗症状较重的部位。具体治疗时大致划分8个部位，其中颈肩背部包括：(1)上颈段（枕骨上、下项线至C4）；(2)下颈段（C4～T1）；(3)胸段（T2～T12）；(4)双肩胛背面。腰臀腿部包括：(5)上腰段（T12～L3）；(6)下腰段（L3～S4）；(7)双髋臀部；(8)双膝部，直至针刺完所有需要治疗的部位。文献报道随访半年，治愈率及未复发率均超过58%。根据经验，对于踝部存在高度敏感压痛点的患者，需一、并松解。由于纤维肌痛症目前缺乏有效的治疗手段，且严重影响患者生活质量，对于各种保守治疗效果不佳的患者，可适当提高推荐等级。十七、阴部神经痛证据等级：D推荐等级：使用是合理的1.定义及诊疗要点发生于会阴部周围的一、组非器质性病变的疼痛症候群，目前病因不明，且治疗困难。软组织损害因素是阴部神经卡压的重要原因之一、。银质针针刺治疗可在侧重阴部神经走行的路径进行治疗。2.操作方案寻找并标记会阴部周围压痛点，通常位于大腿根部（耻骨联合上缘、耻骨上下支、耻骨弓下缘、坐骨结节内外侧缘）、腰骶后部、骶骨背面、坐骨棘等。患者取仰卧位，以耻骨支、腹股沟、大腿根部内侧压痛点为进针点。十八、腰源性腹痛证据等级：D推荐等级：使用是合理的1.定义及诊疗要点由于腰部软组织损伤引起的腹部疼痛临床少见，容易忽视，从而造成误诊。腰源性腹痛是指由于腰部软组织损伤引起的急、慢性腹痛，在诊断上要明确一、般先有腰痛，后有腹痛，多有急慢性腰部扭伤或损伤史，在腰椎棘突旁及横突处存在高度敏感性压痛点或结节，还需要同急腹症、肾结石、阑尾炎、痛经、盆腔炎、肿瘤等相鉴别。2.操作方案在腰椎两旁触及高度敏感压痛点，做好标记，一、般每次针刺取20个点左右。银质针针刺部位与方法和注意事项（局部布针数仅供参考，可根据压痛点分布，有所增减）一、躯干下部的银质针布针方法1.腰骶后部（髂后上棘内上缘与骶髂关节内侧缘）腰骶后部起自腰三、角区外段髂嵴髂后上棘内上缘骶髂关节内侧缘止于S4水平的区域。此部位常规两排布针，下排为先扪及髂后上棘定为第一、点，然后分别沿髂嵴外唇向外侧和向内侧骶髂关节下端直至S4外缘标记定点，两点间距为2cm，上排为向上距离下排3cm的另一、排进针点群，上排的每点定在下排的两个邻近进针点的中央上方。两排共20针左右，见图1。图1

髂后上棘内上缘与骶髂关节内侧缘布针全貌图定点可能发生的错误如下：(1)定点偏下外（以髂嵴外唇为参照），下排偏下外时松解的是臀肌筋膜。上排偏下外时，对髂后上棘内上缘、骶髂关节内侧缘附着处的背阔肌、骶棘肌、髂肌、胸腰筋膜、腹肌部分针刺不彻底，刺入骶髂关节内侧面的深度不足，遗留残余痛；(2)髂后上棘针刺范围不够，髂后上棘是一、个凸圆扁形的立体结构，针对髂后上棘有时单纯两排针的松解不够，可在传统定点的基础上再于下排外下加2～3针进行向内上方针刺提插而避免遗漏压痛点。(3)定点偏上内（以髂后上棘为参照），有可能髂后上棘、髂嵴缘的外缘浅筋膜松解的范围不够，遗留一、些残余痛；(4)骶骨背面外缘的下排定点偏内，没有对骶骨背面外缘进行针刺，会留下一、些残余痛；(5)髂嵴中前部定点偏少，部分腰方肌和腹肌针刺不彻底，遗漏压痛点导致部分肋弓痛、腰腿痛患者疗效不佳；(6)骶尾部不布针，有一、部分背痛、下肢痛的患者效果不好，可能与骶角包括尾骨尖部分未行针刺有关。2.大腿根部大腿根部内收肌群主要包括耻骨肌、长收肌、短收肌、股薄肌、大收肌于大腿根部附着处。对此处银质针治疗，常规定五、针，第一、针以耻骨结节为靶点，第二、针定在第一、针外侧耻骨上支前方平行线上，针距6cm左右，股动脉上外侧，第三、针定点为以第一、针、第二、针连线为底边，方向向下的等边三、角形顶点，第四、针定点为等边三、角形中心，但针刺向内上方触及耻骨结节下方骨面后沿耻骨下支直至坐骨支的骨膜下刺，第五、针是用来探测臀小肌有无病变，见图2。图2

大腿根部常规方式布针全貌图注：图内数字表示针点位置，①为直刺耻骨结节的皮肤进针点，②为距①点旁开约6cm股动脉上方斜刺向耻骨上支的皮肤进针点，③为与前两点构成近似等边三、角形，刺向耻骨下支内下方附着处的皮肤进针点，④为等边三、角形中点，刺向耻骨下支外侧骨面的皮肤进针点，⑤为自髂前上棘直刺髂翼外下端臀小肌附着处的皮肤进针点。耻骨上支的针刺要在皮下前行到股静脉的内侧骨面后，方可沿耻骨上支骨面针刺提插，要注意避免损伤股动脉、股静脉、股神经，以及一、些变异分支血管、闭孔动脉、精索等，加热时不要烫伤，拔针后要压迫避免形成血肿。但很多内收肌病理变化严重的病例，行上述五、针提插治疗，松解力度不足。特别是屈髋、屈膝、分腿加压试验阳性，大腿与床边呈45°角及以上时，表明内收肌挛缩严重，针刺的力度必然增大。此时需要加密针刺，见图3。图3

大腿根部加密布针全貌图第一、针也是以耻骨结节为靶点，扪清耻骨下支、坐骨支、坐骨结节外侧面这些骨性标记后，稍密定点布针，沿耻骨下支向下间距1.5～2.0cm定一、点，约20针。在耻骨结节下外方，也就是闭孔的内上方，为耻骨上、下支交界处，此处骨膜面相对较宽，可以稍加2～3针。对内收肌挛缩的患者，增加针刺数量，才能减少治疗次数，达到“以针代刀”的疗效。如果并发泌尿系统功能紊乱、生殖器官疼痛，要增加耻骨联合上缘、耻骨弓上缘的定点针刺，见图4。图4

耻骨联合上缘布针全貌图耻骨联合上缘针刺贯通腹直肌、锥状肌即可，不可过深。治疗前要排空膀胱，避免损伤盆腔脏器。3.髋外侧髋外侧又称为臀旁侧，为阔筋膜张肌、臀中肌、臀小肌附着处。患者需要侧卧位下治疗，为了髋部肌群有效放松，患者侧卧位固定和舒适，可以使用三、个枕头，患者怀抱一、个枕头作为支撑依靠、两大腿间夹一、个枕头有利于患肢外展放松，患侧踝关节垫一、个枕头作为小腿部支撑。否则操作过程中，患者容易前后摆动，时间过长，不易耐受坚持。在侧卧位下，操作者扪及股骨大转子（第一、点），再往上到髂嵴最高点（第二、点），第三、点是在髂前上棘，第四、点大约是在臀后部坐骨大切迹前方。这四、个点定好以后，从股骨大转子上方开始直至髂嵴最高点之间布6～7排，每排间隔2cm多，一、排一、排的往上定点，注意不要疏漏。臀肌粗隆的定点（第五、点），常规方法是定一、针，但对于一、些下肢痛的患者，为了效果更好，达到臀肌粗隆彻底的针刺松解，可以增加3～4针，见图5。图5

髋外侧布针全貌图，图内数字为布针点注：图内数字为布针区域，①为下界（股骨大转子），②为上界（髂嵴最高点），③为前界（髂前上棘），④为后界（坐骨大切迹前缘），⑤为臀肌粗隆。注意在髂骨最高点针刺时，为了避免刺入腹腔，可以先触及髂骨上缘骨面向上松解，然后再回针向下。股骨大转子上方髋臼上缘是臀小肌附着处，是引起小腿外侧痛、下肢后侧痛非常重要的部位，通常挛缩严重，须彻底针刺。坐骨棘是骶棘韧带附着的位置，会阴神经由此绕向前方，此处无菌性炎症刺激会阴神经可导致会阴痛、肛门痛，针刺勿疏漏。坐骨大切迹外侧也是臀小肌髋后内侧、臀髋交界处附着处，坐骨神经由梨状肌下孔出骨盆后途经此处，针刺后使坐骨神经居于宽松的环境，从而避免炎性物质的刺激。在髂前上棘针刺时，触及髂前上棘后要对其前侧面阔筋膜张肌进行针刺，然后再回针。最后在髂前上棘后外侧面进行骨膜下针刺。髋外侧骨膜面附着的臀小肌、阔筋膜张肌需要进行彻底地骨膜下针刺松解，疗效才能够稳定。4.臀后内侧臀后内侧主要为臀大肌在骶骨外缘和髂骨后缘的附着处。臀大肌是大腿后侧、外侧坐骨神经痛或腰腿痛重要的针刺部位，臀大肌主要附着在髂后上棘外侧面到骶骨外面并向下连接髂胫束或附着在臀肌粗隆，是四、边形比较宽大的肌肉，对于下肢后伸发挥着比较重要的作用。臀大肌在髂骨面髂后上棘处沿着髂骨面向后每隔2cm进行布针，直到骶骨的外缘骶角处为1排，3cm下方再定1排，共2排，每排10～15针，见图6。图6

臀后内侧布针全貌图针刺臀后侧的髂骨、髂后上棘的上外缘进行小幅度提插后，再转向外侧面进行沿髂骨面的骨膜下刺，如果没有把臀大肌进行充分的骨膜下刺，压痛点遗漏，针刺疗效欠佳。有一、部分病例，如果伴有肛门痛、会阴痛，在髂骨的后缘、骶骨的背面和外侧面，针刺一、定要彻底，可以偏向骶骨前侧方向针刺。加热时，臀大肌比较深厚，注意观察不要烫伤，术后针刺部位加压按压，避免深层血肿。5.臀后侧和坐骨大切迹臀后侧位于髂嵴后缘与坐骨大切迹之间，是臀中肌髂翼外面附着处。自髂嵴后缘下0.5cm开始作横行的3～4排进针点，每排6针左右，自髂翼外面向下至坐骨大切迹方向的骨膜下针刺。梨状肌由坐骨大切迹下方出骨盆，在距离髂嵴缘最高点10cm左右向下深压可以摸到坐骨大切迹的下缘，然后在这个位置标记三、点，银质针朝向坐骨大切迹上缘进针，触及骨面后小幅提插至大切迹上缘，缓慢进针，滑入大切迹中内缘，有落空感停止，避免过深伤及坐骨神经。见图7。图7

臀后侧和坐骨大切迹布针全貌图原则上这三、针针刺时不进行深层麻醉，避免损伤坐骨神经。是否再补几针加密可以根据针刺过程中是否触及软组织挛缩决定，针刺结束以后要注意观察加压止血，避免损伤臀上动脉形成血肿。此部位的治疗禁忌选择硬膜外阻滞镇痛或者坐骨神经阻滞镇痛，目前已有在深麻醉下伤及坐骨神经并出现神经病理性疼痛的病例报道。6.腰骶段腰骶段为T12～S4区域的骶棘肌、多裂肌、胸腰筋膜等软组织附着处。腰椎棘突、骶中棘两侧距离后正中线0.5cm定点一、排，距离第一、排2.5～3.0cm为关节突关节，此处定点第二、排，每排10针左右，见图8。图8

腰骶段布针全貌图横突是否布针，既往认为横突多为继发性损害，可以不治疗。目前认为，可以增加横突针刺治疗，主要目的有：(1)如治疗原发部位以后继发疼痛没有缓解，有可能横突附着处存在肌挛缩，此时需要在横突处进行针刺；(2)如果患者存在继发性腰大肌损害，可以在横突的外缘定点布针，针刺触及横突尖后，顺着横突尖的下方，在横突前缘向内侧刺入，可以对腰大肌进行针刺松解，但务必缓慢进针，注意安全。由于腰大肌损害多为继发性损害，所以常规不治疗，但可以根据自己对解剖的熟练程度选择，加快症状缓解。针刺腰骶段时，很多初学者因错误垂直进针而未针刺到棘突的侧面。棘突侧面为骶棘肌附着处，此处未治疗，患者的前屈疼痛和功能障碍无有效改善。第一、排应该针刺棘突的侧面，从棘突的侧面再往下到达椎板骨面，对椎板上面的深肌群提插治疗；存在腰骶后伸疼痛时，仅仅对椎板针刺是不全面的，还要继续沿椎板向外到达关节突关节内侧面，再往深处到达椎板深面的黄韧带后缘，对这部分进行针刺。对椎板针刺须彻底，否则会留下很多残余痛。第二、排针刺关节突关节，银质针斜刺40°角进针触及椎板后向外滑动，高起的部位就是关节突关节，上关节突与横突交界处是多裂肌、回旋肌附着处，需进行提插；不能疏漏了两个关节突关节囊之间的部位提插，沿着横突往外提插，可对横突尖进行松解，然后再退针，回到多裂肌、回旋肌附着处进行提插。腰骶段针刺需要注意，腰椎越往下椎体越大，所以两排之间距可以逐渐适度增加。下段腰椎，越往下方，椎间隙越宽，L4～5和L5～S1椎间隙宽大。若没顺着棘突进针，过深扎透棘间肌、黄韧带、硬膜后，可能针刺入蛛网膜下腔，脑脊液外漏，导致低颅压性头痛。骶中棘的针刺是第一、排沿骶中棘的侧面提插到骶中棘的根部后，向外刺到骶后孔部位，不能过深到骶前孔。骶裂孔附近退化没有重要神经，尾骨痛一、般是臀大肌向中央传导，可以根据实际情况，常规针刺后，效果不明显时再针刺尾骨、骶尾韧带。在骶骨背面进行第二、排针刺时也要注意，第一、次从髂后上棘内上缘、骶髂关节内侧缘针刺对骶髂关节的髂骨面进行针刺，但是骶骨面的治疗是不彻底的，所以腰骶段第二、排针刺到骶骨背面以后，一、定向外提插到与髂骨交界深部的骶骨面，对这部分进行彻底针刺，否则疗效不佳或者残余痛。7.膝关节膝关节是人体结构最复杂的关节，除了具备关节面、关节腔和关节囊等基本结构以外，还有较为复杂的利于关节活动和稳定关节的辅助结构，如半月板、髌韧带、十字韧带和侧副韧带等。膝关节部位的疼痛治疗范围主要包括髌下脂肪垫、股骨内上髁和股骨外上髁。其中，髌下脂肪垫损害是导致膝关节痛、腘窝痛、大腿前侧痛及上下楼梯痛的重要原因。(1)髌下脂肪垫髌下脂肪垫位于髌尖粗面前下三、分之一、。左手拇食指按压髌骨上缘并下推，髌骨下缘翘起暴露髌尖，在髌骨下缘定一、排针距为1.5～2.0cm进针点群，一、般15针左右，见图9。图9

髌下脂肪垫布针针刺全貌图由于髌下脂肪垫治疗时疼痛明显，一、般需要注射麻醉药镇痛，否则，因为疼痛导致患者对抗，髌骨上移而针刺不到位。银质针一、定要触及髌骨下缘，沿着髌骨下缘骨面向头端刺入，如针体空晃而不固定，表明治疗不到位。银质针治疗是根据手术松解原理进行针刺，当治疗完毕，把针从髌骨下拔出时应费力，提示针刺到位。按照膝局部压痛点进行定点，若在髌下脂肪垫髌尖附着处有压痛，针刺定位要偏上一、点，在髌尖处稍微垂直一、点进针，有利于消除髌尖压痛，否则易遗留残余痛。针刺深度要足够，如深度太浅，没有把髌下脂肪垫从髌骨下针刺到位，会遗留残余痛，且治疗后反应时间延长。加热时要防止烫伤，常规布一、排针，但也有的患者因压痛范围广，需要两排，应根据实际压痛点的检查进行调整。银质针导热结束，拔针后，膝关节可以稍微屈曲，压迫止血，患者针刺后膝关节有2～3d的酸胀反应或者活动不利，属于正常现象。(2)股骨内上髁银质针斜刺股骨内上髁小幅度提插并行骨膜下刺，须固定在骨膜上。一、般20针左右。针刺完毕进行加热，拔针后的压迫时间足够，防止血肿。在针刺中要注意：①临近髌骨内侧垂直进针可浅刺到内上髁骨面，而在髌骨内侧上后方的布针点，银质针刺入后需要倾斜缓慢进针而触及股骨内上髁，尽可能避免损伤膝降动脉，切勿垂直针刺进入腘窝而损伤腘窝动脉、坐骨神经等。②如果在治疗髌下脂肪垫时，建议将其与股骨内上髁分开治疗。如果在同侧、同时加热治疗，由于针刺比较多而密集，容易烫伤，术后也可因膝关节酸胀反应重而影响步行，甚至加重患者对银质针治疗的恐惧感。对附着于股骨内上髁的大收肌，针刺彻底后，膝前下方的痛、膝内关节的痛可缓解。见图10。图10

股骨内上髁布针全貌图(3)股骨外上髁股骨外上髁的布针也是依据压痛点，一、般15针左右即可，见图11。在股骨外上髁压痛点进行针刺，注意不要向腘窝后方针刺，避免误伤血管与神经，拔针后注意压迫止血。图11

股骨外上髁布针全貌图8.髂胫束髂胫束是包绕大腿的深筋膜阔筋膜的外侧增厚部分。起自髂嵴前份的外侧缘，其上分为两层,包裹阔筋膜张肌，并与之紧密结合不宜分离。下部的纵行纤维明显增厚呈扁带状，后缘与臀大肌肌腱相延续。髂胫束下端附着于胫骨外侧髁、腓骨头和膝关节囊。常规定点两排，见图12。图12

髂胫束布针全貌图可适当增加针数，不要僵化。患者侧卧，患侧朝上，如定点三、排，银质针垂直刺到股骨，前侧一、排针刺后可以固定在大腿前侧；中间一、排垂直进针，若固定不牢，可以稍向内滑动后再向外针刺，把髂胫束剥离开而固定在股骨外前侧，后侧一、排可以向内针刺到髂胫束在股骨附着处，提插后固定在大腿后侧，这样针刺治疗会更彻底。9.踝关节踝关节由胫骨、腓骨下端的关节面与距骨滑车构成，属滑车关节，踝关节区域的疼痛治疗通常包括跗骨窦、内踝、外踝、踝前关节囊和胫腓间肌的针刺治疗。(1)跗骨窦跗骨窦位于跟距后关节与前、中关节之间，由后向前外行走，上宽下窄，略呈锥形的潜在窦腔。其内侧为漏斗形的跗骨窦管，跗骨窦管的后方紧接在距骨。主要结构包括脂肪垫、小血管、关节囊、神经末梢、滑囊、跟距骨间韧带、以及伸肌下支持带的内侧、中间和外侧。注意事项：跗骨窦的针刺要顺着跗骨窦的边缘进针，两针间隔1.5～2.0cm，一、般10针以内，见图13。图13

跗骨窦及外踝布针全貌图为了将其中的脂肪组织从窦壁骨膜上松解，消灭脂肪组织无菌性炎症，需清楚地触及跗骨窦边缘，在靠近跗骨窦边缘的内侧进针。中间这一、针要注意，因有些患者的窦底直接与足底相连，窦腔很深，勿穿透至足底。可以将中间这一、针稍倾斜触及窦壁，在窦壁的骨膜下固定。②跗骨窦的治疗不能反复提插，否则易导致肿胀，一、般每针直接进针触及窦壁，顺着跗骨窦壁，将窦内脂肪组织尽可能针刺彻底。治疗过程中一、定要注意避免烫伤，烫伤后皮肤易出现愈合不良。(2)外踝围绕外踝腓骨肌总腱鞘和腓骨肌上下支持带进行针刺，在常规两排10～15针针刺的同时，在邻近跟骨这一、侧，再加3～5针，把跟腱前脂肪垫一、并治疗，见图13。(3)内踝触摸胫骨远端结节，围绕此结节定点两排，两排之间隔约2cm，共10～12针，见图14，进行胫骨后肌腱、趾长屈肌腱鞘和屈肌支持带的针刺松解。图14

内踝针刺布针全貌图由于胫神经自此处进入足底，故内踝治疗不应深部麻醉，避免误伤胫神经。其次，要缓慢进针，患者如有麻、刺、放电样感觉，需停止针刺判断是否伤及胫神经，必要时调整方向继续针刺。刺及胫骨后滑过骨膜可固定银质针。在胫骨远端与跟骨之间，在跟腱之间有跟腱前脂肪垫，此处可予3～5针治疗。(4)踝前关节囊和胫腓间隙位于胫骨前面和远端，定一、排，约4～5针，对踝前关节囊和胫骨前肌腱腱鞘进行针刺，感到酸胀再停针。注意部分患者关节间隙狭窄需要认真的探寻，不容易刺入。胫腓间隙位于胫骨与腓骨之间，只要沿踝前关节囊向上刺入胫骨和腓骨的深面，5针即可，见图15。图15

踝前关节囊和胫腓间隙布针全貌图踝关节的整体治疗需注意勿反复提插，否则治疗完后易出现肿胀，需要尽快进行冰敷。疼痛剧烈的患者，可以服用非甾体类抗炎镇痛药，大部分患者过了两三、日以后，反应症状会缓解。二、、躯干上部的银质针布针方法1.胸脊柱段胸脊柱段的治疗区域范围为T2～T12之间的软组织损害区域。胸脊柱段定点常规两排，第一、排在棘突旁，第二、排横向距第一、排2.5～3.0cm左右，为关节突关节区域，横突不需要布针，见图16。图16

胸脊柱段布针全貌图第一、排针刺时，刺到棘突的侧面直至棘突根部，然后往头尾端提插进行骨膜下松解。因为胸椎是叠瓦状，叠瓦之间，胸椎两个椎板、关节突关节连接处一、定要认真提插。如果此处遗漏，有些胸前痛缓解不理想。胸椎关节突关节叠瓦状排列，一、般向内斜刺45°角触及椎板后向外提插移针至有落空感时就是关节突关节外缘，如果没有落空，那可能就是触及胸椎横突或者肋骨，可以针刺松解完以后再回针向前针刺。如果有前胸痛的患者，触及关节突关节外缘再往前上针刺，有可能触及胸神经或椎间孔后壁，胸前痛通过治疗关节突关节区，可有效缓解胸前痛。注意事项外排定点不能太偏外，偏外靠近胸膜，存在穿透胸膜，导致气胸的潜在风险。治疗期间注意，患者俯卧位时，压迫前胸会感到呼吸不畅、胸闷，针刺时传导疼痛至前胸，患者胸闷的感觉会加重。针刺左侧胸壁时，常规进行心电监测。胸椎棘突呈叠瓦罗列，理论上银质针不可能针刺到蛛网膜下腔。由于颈膨大，T1、T2的关节突关节、横突、椎板等非常宽大，第二、排布针要稍微靠外一、点。T3、T4以下关节突关节、横突、椎板等稍微窄一、些，所以布针不是那么均匀、等距离的，距离稍微近一、点。2.颈脊柱段颈椎脊柱段的治疗范围为一、般从C2～T2之间的软组织损害区域。颈椎定点，第一、排在棘突旁0.5cm，第二、排距离第一、排2～3cm。下颈椎和上胸椎因为颈膨大稍微宽一、点，在第二、排，C7定点比C5、C6靠外，见图17。图17

颈脊柱段布针全貌图颈椎的棘突偏小，椎板也相对较窄，叠瓦比较平，前屈可以暴露出椎间隙，有刺透黄韧带而进入脊髓的可能性。颈椎局部麻醉中，注射针勿过深，刺到椎动脉会出现惊厥，抽搐，呼吸抑制。第一、排银质针沿棘突侧面至椎板，第二、排银质针向内斜刺至棘突根部或椎板后向外提插至有落空感时，表明到达关节突关节。斜角肌附着在颈椎横突的后结节上，银质针针刺关节突关节后再向前外触及后结节，进行提插松解后再回针，固定在关节突关节上。针刺关节突关节向前至椎间孔外缘可刺激颈神经引起传导痛，针刺颈椎至关节突关节有落空感即可，太向内前针刺会触及椎动脉。要注意，颈椎过于后伸时，椎板、关节突关节区域暴露不完整，针刺不全面，会留下残余痛。因此，针刺颈椎时，患者的头需要适度前屈，不能过度后伸。针刺颈椎，额头需垫头垫，体位舒适，面部口鼻呼吸要畅通、吸氧，要主动多次询问患者的反应，因颈前有迷走神经、颈前动脉窦，过度前屈时颈动脉窦受到压迫，易引起心率减慢，故一、定要注意患者的意识应答。3.项平面项平面为枕骨上项线与下项线之间的骨面，其上有枕肌、斜方肌、胸锁乳突肌、头夹肌、头半棘肌、项韧带、枕下肌群等肌肉附着，项平面的治疗在头痛中发挥重要作用。第一、排布针在上项线，第二、排布针在下项线，每排10针左右，间隔3cm，见图18。图18

项平面布针全貌图如果患者胸锁乳突肌附着处有严重损害，还要在乳突下缘布针，在乳突处布针少，会留下残余痛。针刺深度要足够，如果太浅，颅底深层肌针刺不彻底。第一、排偏下，上项线没有针刺完全，导致斜方肌、头夹肌浅层松解不彻底。下排一、般过下项线2cm即可，切忌不可过深，靠近枕外隆突如果进针太深有入枕骨大孔可能，此处有延髓、脑干重要生命中枢，非常危险。注意头皮血运循环比较丰富，很容易出血，拔针后需要认真压迫止血。4.冈下窝区冈下窝区是冈下三、肌包括冈下肌、大圆肌、小圆肌的附着处。治疗冈下三、肌对于缓解上肢痛、颈背痛发挥着很重要的作用。遵照《宣蛰人软组织外科学》一、书中的定点，整个冈下窝区需30针以上，见图19。图19

冈下窝区布针全貌图侧卧位治疗，前胸腹部没有压迫，患者比较舒适，针刺腋缘时，骨性结构感清楚，但是侧卧位针刺时，肩胛骨易移动，治疗前的标记与操作实际界限有偏差。俯卧位治疗，肩胛骨比较固定，但是前胸受压致患者呼吸不畅、胸闷不适，特别是老年患者要注意。冈下三、肌的定点一、定要把肩胛骨的边缘标记出来，避免气胸，然后2cm间隔一、针。注射针至骨面时可给予麻醉药阻滞镇痛。有患者先天性肩胛骨区小的骨性缺如，所以要循骨面缓慢针刺提插，避免气胸。在肩胛下角大圆肌附着处治疗，一、定要针刺到位，不能担心太靠下致气胸而遗漏压痛点。肩胛冈自外向内呈下坡样斜坡，针刺不能遗漏冈下窝上部的斜坡区。易遗漏针刺的是腋缘上端的盂下结节，即肱三、头肌的附着点，此处如有无菌性炎症也会引起上肢内侧疼痛。如果患者肩关节挛缩，上肢疼痛伴功能严重受限，腋缘一、定要治疗到位，松解务必彻底。做冈下窝治疗时，银质针尽可能与肩胛骨呈30～40°角骨膜下斜刺。针刺后，患者上肢抬举困难，2～3d可恢复，不是神经损伤。5.冈上窝区冈上窝区主要是斜方肌、冈上肌和肩胛提肌的附着处，一、些上臂的疼痛、上肩背、下颈部疼痛、颈椎上部耳旁的疼痛，需要针刺治疗此区。治疗前要在斜方肌附着于肩胛骨外缘的肩峰端做标记，然后标记肩胛骨内上角，沿肩胛冈向内侧划线标记至肩胛骨脊柱缘，向外侧划线至肩峰，间隔1.5～2.0cm一、针，15～20针，见图20。图20

冈上窝区布针全貌图先从肩胛冈外缘肩峰端进行斜方肌附着处针刺，然后沿肩胛冈向内进行包括冈上肌在内的针刺治疗，最后针刺至肩胛内上角。可以令助手向头端推动病人肩胛骨，肩胛骨内上角向上凸起，骨性标志明显后再实施针刺。银质针触及肩胛骨以后，再循骨面向内缓慢滑动提插，进行内上角处内缘彻底松解，避免深刺而致气胸。要注意肩胛切迹，位于肩胛冈中外1/3处，将肩胛冈分为两部分。此处有肩胛上神经、动脉等，针刺后要观察有无血肿。此处针刺，需要与前胸壁成角45°角斜刺，触及肩胛冈后再往头端提插至肩胛骨切迹边缘，一、旦有落空感，立即停止，避免损伤肺尖致气胸。6.肱骨内上髁/外上髁前臂屈肌总腱起附于肱骨内上髁，前臂伸腕肌群的起点部为肱骨外上髁。肱骨内/外上髁炎常需治疗这两个部位。肱骨内上髁/外上髁主要依据压痛点进行布针，此部位不宜深部麻醉，以免损伤神经，肱骨内上髁一、般6～8针即可，见图21；图21

肱骨内上髁布针全貌图肱骨外上髁区15针左右，见图22；图22

肱骨外上髁布针全貌图在高度敏感压痛点针刺即可，需要重复治疗3次以上，非单次治疗即可痊愈。7.锁骨上窝锁骨上窝位于锁骨上方，由肩胛舌骨肌下腹、胸锁乳突肌后缘和锁骨中1/3上缘围成，该三、角的结构由浅入深分别为皮肤、浅筋膜、颈筋膜浅层、椎前筋膜及其覆盖的前、中、后斜角肌。锁骨上窝内有颈动脉、颈静脉、膈神经、锁骨下动脉等大血管和肺尖，尽量采用强刺激推拿或冲击波、超声波等治疗方法，避免银质针。必须针刺时，要触摸明确锁骨、第一、肋骨面，沿着锁骨上方两排布针，最多10针。要熟悉相关解剖，针刺要慢、不能深，要注意避免损伤肺尖、大血管，见图23。图23

锁骨上窝布针全貌图8.下颌部下颌骨分为体部及升支部，下颌升支部上方有两个骨性突起，后方者称为髁突，前方者称为冠突，两者之间的凹缘称为下颌切迹。升支部后缘与下颌骨下缘相交处称为下颌角。治疗一、般选择下颌角和髁突之间的区域。由于腮腺位于耳前下颌支外面，此处不宜作为常规银质针针刺治疗部位。但是近年来笔者曾使用细银质