(2024版)肥胖患者的长期体重管理及药物临床应用指南

(2024版)肥胖患者的长期体重管理及药物临床应用指南随着全球及我国肥胖患病率的持续上升，肥胖已成为严重威胁公众健康的慢性代谢性疾病。肥胖不仅会增加2型糖尿病、高血压、心血管疾病、非酒精性脂肪性肝病等多种慢性疾病的发病风险，还会显著降低患者的生活质量，增加社会医疗负担。为规范肥胖患者的长期体重管理，基于最新循证医学证据及临床实践经验，制定本指南，旨在为临床医护人员提供科学、实用的肥胖管理策略。1.肥胖的定义与诊断标准1.1肥胖的定义肥胖是指体内脂肪堆积过多和（或）分布异常，达到危害健康程度的一种慢性代谢性疾病。其发生与遗传、环境、行为等多种因素密切相关，是多因素共同作用的结果。1.2诊断标准（1）成人肥胖诊断标准：采用体重指数（BMI）结合腰围进行综合判断。BMI计算公式为体重（kg）除以身高（m）的平方。中国成人BMI≥28.0kg/m²诊断为肥胖，24.0kg/m²≤BMI<28.0kg/m²诊断为超重；腰围男性≥90cm、女性≥85cm诊断为中心性肥胖，提示腹部脂肪堆积过多。（2）儿童青少年肥胖诊断标准：采用年龄别BMI百分位法。对于2-18岁儿童青少年，年龄别BMI≥P95（同年龄同性别第95百分位）诊断为肥胖，P85≤年龄别BMI<P95诊断为超重。2.肥胖的全面评估2.1病史采集肥胖相关病史：包括肥胖起病时间、体重变化趋势、既往减重史及减重方法与效果。家族史：询问直系亲属肥胖、糖尿病、心血管疾病等慢性疾病的发病情况，评估遗传风险。生活方式：详细了解饮食习惯（如每日进食量、饮食结构、进餐频率、零食摄入情况）、运动习惯（如运动类型、强度、频率）、睡眠情况（如睡眠时间、睡眠质量）、吸烟饮酒史。疾病与用药史：询问是否存在高血压、糖尿病、血脂异常、脂肪肝、睡眠呼吸暂停综合征等慢性疾病；是否使用可能导致体重增加的药物，如糖皮质激素、抗抑郁药、抗癫痫药、胰岛素等。2.2身体测量基本测量：身高、体重、BMI、腰围、腰臀比，其中腰围测量取脐上1cm水平，呼气末进行测量。可选测量：体脂率、肌肉量、内脏脂肪面积等，可通过生物电阻抗分析、双能X线吸收法等方法评估，进一步了解身体成分分布。2.3实验室检查常规生化检查：空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白、血脂四项（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、肝功能、肾功能、血尿酸，评估代谢紊乱情况。内分泌检查：甲状腺功能、胰岛素、C肽、性激素（如睾酮、雌二醇），排查内分泌因素导致的肥胖。其他检查：根据患者情况可进行胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）计算、肝脏瞬时弹性成像评估脂肪肝程度等。2.4并发症评估心血管系统：测量血压，进行心电图、心脏超声等检查，评估是否存在高血压、冠心病、心力衰竭等。呼吸系统：询问睡眠呼吸暂停症状（如打鼾、白天嗜睡），必要时进行多导睡眠监测，排查阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。消化系统：进行腹部超声检查，评估非酒精性脂肪性肝病、胆囊疾病等。骨骼肌肉系统：评估是否存在骨关节炎、痛风等疾病，尤其是下肢关节。3.非药物体重管理（基础措施）3.1饮食干预能量限制：根据患者年龄、性别、体重、活动水平计算每日所需能量，在此基础上每日减少500-750kcal，使每周体重下降0.5-1kg。一般而言，成年男性每日能量摄入控制在1500-1800kcal，成年女性控制在1200-1500kcal，避免过度节食导致营养不良。饮食结构调整：增加优质蛋白（如鱼、禽、蛋、瘦肉、豆制品）、膳食纤维（如全谷物、蔬菜、水果）的摄入，优质蛋白占总能量的20-30%，膳食纤维每日摄入25-30g；减少精制糖（如碳酸饮料、甜点）、饱和脂肪（如动物脂肪、油炸食品）、反式脂肪的摄入，饱和脂肪占总能量的比例<10%。饮食模式选择：推荐采用地中海饮食、DASH饮食等健康饮食模式，地中海饮食强调多吃蔬菜、水果、全谷物、豆类、坚果，适量鱼类、橄榄油，少量红肉；DASH饮食注重高钾、高镁、高钙、低钠，有助于控制血压。进餐行为调整：规律进餐，每日三餐定时定量，避免暴饮暴食；细嚼慢咽，每口食物咀嚼20-30次；避免睡前2小时进食，减少在外就餐次数。3.2运动干预有氧运动：每周进行≥150分钟中等强度有氧运动，如快走、慢跑、游泳、骑自行车等，每次运动时间≥30分钟，可分次进行；或每周进行≥75分钟高强度有氧运动，如跑步、跳绳、球类运动等。中等强度运动的判断标准为运动时心率达到最大心率的60-70%（最大心率=220-年龄），或运动时能说话但不能唱歌。抗阻运动：每周进行2-3次抗阻运动，如举重、俯卧撑、深蹲、弹力带训练等，每次训练针对主要肌肉群，每个动作进行2-3组，每组8-12次，有助于增加肌肉量，提高基础代谢率。日常活动增加：鼓励增加非运动活动产热（NEAT），如步行上下楼、站立办公、做家务等，减少久坐时间，每久坐1小时起身活动5-10分钟。3.3行为干预自我监测：指导患者记录饮食日记、运动日记、体重变化，可通过手机APP、纸质手册等方式进行，提高患者对自身行为的认知。刺激控制：减少触发不良饮食行为的环境因素，如家里不存放高热量零食，避免在电视前、电脑前进餐；设置运动提醒，养成规律运动的习惯。认知重构：帮助患者纠正错误的饮食信念（如“不吃主食会瘦”“运动后可以随便吃”），建立健康的体重管理认知，树立长期减重的目标。社会支持：鼓励患者寻求家人、朋友的支持，或加入减重互助小组，提高减重的依从性。3.4睡眠与心理干预睡眠管理：保证每日睡眠时间7-9小时，建立规律的睡眠时间，避免熬夜、睡前使用电子设备；对于存在睡眠呼吸暂停综合征的患者，需积极治疗原发病，改善睡眠质量。心理干预：对于伴有焦虑、抑郁等心理问题的肥胖患者，可进行心理疏导、认知行为治疗，必要时联合精神科药物治疗，改善心理状态，提高减重效果。4.药物体重管理4.1药物治疗的适应症与禁忌症（1）适应症：①BMI≥30kg/m²的单纯性肥胖患者；②BMI≥27kg/m²且伴有至少一种肥胖相关并发症（如2型糖尿病、高血压、血脂异常、非酒精性脂肪性肝病、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等）的超重或肥胖患者；③经过3-6个月非药物治疗后体重下降不足5%，或体重无法维持的患者。（2）禁忌症：①妊娠、哺乳期妇女；②存在严重肝肾功能不全者；③患有甲状腺髓样癌或家族史阳性者；④既往有胰腺炎病史者；⑤对药物成分过敏者。4.2常用体重管理药物4.2.1脂肪酶抑制剂：奥利司他作用机制：通过抑制胃肠道脂肪酶的活性，减少食物中脂肪的吸收，未被吸收的脂肪随粪便排出体外，从而减少能量摄入。适应症：BMI≥24kg/m²的超重或肥胖患者，尤其适用于高脂肪饮食习惯的患者，可与其他减重方法联合使用。用法用量：餐时或餐后1小时内口服120mg，每日3次；如果某一餐未进食或食物中不含脂肪，可省略一次服药。不良反应：主要为胃肠道不良反应，如油性斑点状粪便、胃肠排气增多、大便紧急感、脂肪泻等，多为轻度且一过性，随治疗时间延长逐渐减轻；长期使用可能导致脂溶性维生素（维生素A、D、E、K）缺乏，需定期监测并适当补充。注意事项：避免与环孢素、华法林、胺碘酮等药物同时使用，如需联合用药需间隔2小时以上；肝功能异常者慎用，用药期间定期监测肝功能。4.2.2GLP-1受体激动剂：利拉鲁肽、司美格鲁肽作用机制：通过激活胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体，抑制食欲中枢，减少进食量；延缓胃排空，增加饱腹感；同时具有改善胰岛素抵抗、降低血糖的作用。适应症：BMI≥30kg/m²的单纯性肥胖患者，或BMI≥27kg/m²伴肥胖相关并发症的患者；尤其适用于合并2型糖尿病的肥胖患者，可同时实现降糖与减重目标。用法用量：利拉鲁肽起始剂量0.6mg/d，皮下注射，每周递增0.6mg，最大剂量1.8mg/d；司美格鲁肽起始剂量0.25mg/周，皮下注射，4周后递增至0.5mg/周，再4周后可递增至1mg/周，部分患者可根据耐受情况递增至2.4mg/周。不良反应：主要为胃肠道不良反应，如恶心、呕吐、腹泻、食欲减退等，多在治疗初期出现，随治疗时间延长逐渐减轻；与胰岛素或磺脲类药物联用时可能增加低血糖风险，需注意监测血糖并调整降糖药物剂量；少数患者可能出现注射部位反应（如红肿、瘙痒）。注意事项：有甲状腺髓样癌（MTC）个人史或家族史者禁用；既往有胰腺炎病史者慎用；需冷藏保存（2-8℃），避免冷冻；注射部位可选择腹部、大腿或上臂，每次注射更换部位。4.2.3其他药物目前国内获批用于肥胖治疗的药物有限，部分药物可超适应症使用，但需严格评估获益与风险。例如，氟西汀等抗抑郁药可用于伴有抑郁情绪的肥胖患者，通过改善心理状态间接促进体重下降，但需注意其可能的不良反应；二甲双胍可用于合并胰岛素抵抗或2型糖尿病的肥胖患者，有助于改善代谢，但减重效果相对温和，一般不作为单纯肥胖的首选减重药物。4.3药物治疗的启动与终止（1）启动：在启动药物治疗前，需与患者充分沟通药物治疗的获益、风险、费用等信息，取得患者知情同意；严格评估患者的适应症与禁忌症،排除用药禁忌。（2）终止：治疗3个月后，若患者体重下降不足5%，提示药物治疗效果不佳，应考虑停药并调整减重方案；若出现严重不良反应（如严重胃肠道反应、肝功能异常、胰腺炎等），或患者无法耐受药物不良反应，应立即停药；若患者体重达到目标并维持稳定6个月以上，可尝试逐渐减少药物剂量直至停药，停药后需坚持非药物治疗，避免体重反弹。4.4联合治疗（1）非药物治疗与药物治疗联合：是肥胖管理的首选方案，非药物治疗为基础，药物治疗作为辅助手段，可显著提高减重效果，改善代谢指标。（2）不同机制药物联合：对于单一药物治疗效果不佳的患者，可考虑联合使用不同作用机制的减重药物，如奥利司他联合GLP-1受体激动剂，通过减少脂肪吸收与抑制食欲双重机制增强减重效果，但需密切监测不良反应，确保用药安全。5.特殊人群的体重管理5.1儿童青少年肥胖（1）管理目标：以促进生长发育、改善代谢指标、培养健康生活方式为主要目标，避免过度减重影响生长发育，一般目标为体重维持或适度减重（3-6个月体重下降5-10%），使BMI逐渐降至同年龄同性别P85以下。（2）管理措施：优先采用家庭参与的非药物治疗，包括饮食干预（保证营养均衡，限制高糖、高脂肪食物摄入，增加蔬菜、水果、全谷物摄入）、运动干预（每日进行60分钟以上的中高强度运动，包括有氧运动与抗阻运动）、行为矫正（纠正不良饮食与运动习惯）；药物治疗需严格限制，仅用于12岁以上严重肥胖（BMI≥30kg/m²）且伴有严重并发症的患者，可考虑使用奥利司他，需在专科医生指导下进行。5.2老年人肥胖（1）管理特点：老年人肌肉量减少、基础代谢率降低，且常合并多种慢性疾病，减重过程中易发生营养不良、跌倒等不良事件，因此减重目标应适度，以维持体重或轻度减重（5-10%）为宜，重点在于改善代谢指标与生活质量。（2）管理措施：饮食干预需保证优质蛋白（每日1.0-1.2g/kg体重）、维生素、矿物质的摄入，避免过度节食；运动干预以低强度有氧运动（如散步、太极拳）与抗阻运动（如坐位抬腿、握力训练）为主，每周3-5次，每次20-30分钟，避免剧烈运动导致跌倒；药物治疗需谨慎，充分评估获益与风险，优先选择安全性高、不良反应少的药物，避免使用影响认知、血压、血糖的药物。5.3妊娠期与哺乳期肥胖（1）妊娠期：孕前肥胖患者需在孕前进行减重，通过非药物治疗将BMI控制在正常范围后再计划妊娠；孕期需遵循孕期体重增长指南，根据孕前BMI确定孕期体重增长范围，孕前肥胖患者孕期体重增长控制在5-9kg；孕期不推荐使用任何减重药物，以免影响胎儿生长发育。（2）哺乳期：哺乳期需保证充足的营养摄入以满足乳汁分泌需求，可通过适度运动（如产后瑜伽、散步）、合理饮食（增加优质蛋白、蔬菜摄入，限制高糖高脂肪食物）逐步恢复体重，避免使用减重药物，防止药物通过乳汁影响婴儿健康。5.4伴有并发症的肥胖患者（1）合并2型糖尿病患者：优先选择兼具降糖与减重作用的药物，如GLP-1受体激动剂、SGLT2抑制剂，在控制血糖的同时实现减重目标；避免使用可能导致体重增加的降糖药物，如胰岛素、磺脲类药物。（2）合并高血压患者：选择不影响体重或有助于体重控制的降压药物，如ACEI、ARB、钙通道阻滞剂；避免使用β受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂，此类药物可能导致体重增加或水钠潴留。（3）合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者：减重是基础治疗，通过饮食、运动、药物等方式减轻体重，可显著改善呼吸暂停症状；对于中重度患者，需联合无创正压通气治疗，提高生活质量。6.随访监测与方案调整6.1随访频率（1）初始干预阶段（前3个月）：每月随访1次，重点评估体重变化、饮食运动依从性、药物不良反应，及时调整干预方案。（2）体重维持阶段（3个月后）：每3个月随访1次，监测体重、代谢指标、并发症情况，巩固减重效果，预防体重反弹。6.2监测指标体重相关指标：体重、BMI、腰围、体脂率（可选），每次随访均需测量。代谢指标：空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白、血脂四项、肝功能、肾功能，每3-6个月检测1次。并发症相关指标：血