一例急性白血病患者的病例分享

一例急性白血病患者病例分享第1页苏某某男，23岁于年3月25日入院主诉皮肤瘀斑2周余主诉第2页简明病史患者自述于2周前无显著诱因出现面部、颈前部皮肤瘀点、瘀斑，偶然刷牙时出现少许牙龈出血，无鼻衄，无解血尿及黑便，无发烧、无四肢关节痛，外院查血象：WBC30.5×109/LHB70g/LPLT64×109/L，BM：急性淋巴细胞白血病骨髓象，原、幼淋98.8%。为深入诊治到我院，门诊拟“急性淋巴细胞白血病”收入院。发病以来，体重显著减轻约4kg。既往体健，否定肝炎及结核病史。第3页T37℃,P80次/分，R19次/分，BP130/80mmHg神清，贫血貌，全身可见散在瘀点、瘀斑双侧耳前、耳后、颌下、颏下、颈部、锁骨上窝、腋窝、腹股沟均扪及肿大淋巴结，如绿豆至蚕豆大小不等，质中，无压痛，活动度可胸骨压痛，两肺呼吸音清，未闻及啰音，心脏查体无异常肝右肋下3cm可触及，脾肋下未触及双下肢无水肿体格检验第4页入院诊疗急性白血病（分型待定）第5页入院后检验血象：

WBC25.36×109/LRBC2.22×1012/LHB68g/LPLT59.6×109/L骨髓细胞学：

骨髓增生极度活跃，

原幼淋占92%，细胞大小不等，以大细胞为主，提醒：ALL-L2免疫学分型：cCD79a,CD19,CD20均为阳性Bcr/abl融合基因：

阴性肝肾功效：

正常肺CT：前上纵隔见一软组织密度影，约9.6cmX5.0cmX7.5cm，周围软组织受压向后移位入院检验第6页治疗情况诊疗：急性淋巴细胞白血病-L2（Bcr/abl阴性）诱导化疗方案：VDCP化疗时间：年3月27日加强护肝、护胃、水化等对症支持治疗第7页抗感染治疗经过年3月27日年4月6日VDCP方案诱导查血常规：WBC0.08*10~9/L，Hb41.50g/l，PLT12.10*10~9/L，N0.02*10~9/L

发烧，T最高达39.6℃，乏力，查体：T39.6℃，R24次/分，P110次/分，BP82/42mmHg，神志含糊，贫血貌，散在瘀点、瘀斑第8页泰能（1.0g

q6h）稳可信（1.0q12h)科赛斯(50mgQd)第9页4月11日

血培养：大肠埃希菌第10页第11页第12页第13页病例体会恶性血液病患者因为肿瘤负荷大，化疗后骨髓抑制，中性粒细胞缺乏，本身抵抗力低下轻易合并严重感染，表现为病情进展快，而且轻易出现败血症，危及患者生命对治疗后出现骨髓抑制，合并发烧患者，应尽早行相关病原学检验，取得对应培养及药敏结果对治疗含有主要价值，应尽可能取得病原学结果来指导治疗第14页β-内酰胺酶可使β-内酰胺类药品酰胺键断裂而失去抗菌活性，β-内酰胺酶产生是G-菌对β-内酰胺类药品耐药主要原因广谱β-内酰胺酶(ESBL)属于A组β-内酰胺酶，患者感染产ESBL菌株病死率、治疗成功率住院时间延长6-10天治疗费用增加2-3倍PitoutJDD.Drugs;70(3):313-333第15页产ESBL肠杆菌感染？碳青霉烯类头孢菌素类β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂氨基糖苷类氟喹诺酮类磷霉素替加环素等可选药品首选药品哪类药品可作为产ESBL肠杆菌感染患者起始经验性治疗首选治疗ESBL肠杆菌感染抗生素选择第16页碳青霉烯类是产ESBL肠杆菌感染首选治疗药品产ESBL肠杆菌感染抗菌药品选择感染类型感染起源首选药品可选药品菌血症、肺炎、腹腔感染、复杂尿路感染小区取得性感染厄他培南阿米卡星菌血症、肺炎、腹腔感染、复杂尿路感染院内感染亚胺培南或美罗培南阿米卡星非复杂性尿路感染小区取得性感染磷霉素呋喃妥因、阿莫西林/克拉维酸非复杂性尿路感染院内感染磷霉素呋喃妥因、阿莫西林/克拉维酸PitoutJDD.Drugs;70(3):313-333第17页Q1碳青霉烯类药品为何能成为产ESBL肠杆菌感染患者起始经验性治疗首选？

碳青霉烯类治疗产ESBL肠杆菌感染临床有效率达80-100%采取碳青霉烯类治疗，产ESBL肠杆菌感染患者14天病死率下降83%第18页Q2其它抗菌药品为何不能成为产ESBL肠杆菌感染患者起始经验性治疗首选？采取四代头孢菌素治疗，近1/3产ESBL肠杆菌感染患者治疗失败产ESBL肠杆菌对β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂中介或耐药率高产ESBL肠杆菌对氟喹诺酮类耐药率高氨基糖苷类治疗产ESBL肠杆菌感染患者临床有效率<50%替加环素治疗产ESBL肠杆菌感染临床数据有限第19页产ESBL肠杆菌对β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂中介或耐药率高抗菌药品中介或耐药率(%)接种物效应哌拉西林/他唑巴坦0-53存在阿莫西林/克拉维酸37->80存在接种物效应即在高接种菌量时药品对细菌MIC值比标准接种菌量时显著升高现象产ESBL肠杆菌对β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂中介或耐药率高即使产ESBL肠杆菌对β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制敏感，因为存在接种物效应，其临床疗效也可能不佳即使部分小样本研究显示，β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制能用于产ESBL肠杆菌感染治疗，但研究者认为其临床疗效还待大型研究深入证实PitoutJDD.Drugs;70(3):313-333第20页病例小结产ESBL肠杆菌感染危害产ESBL肠杆菌感染降低治疗成功率，延长患